{"id":10051,"date":"2022-04-18T09:57:49","date_gmt":"2022-04-18T07:57:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.fipwarriors.eu\/?p=10051"},"modified":"2023-03-29T09:49:15","modified_gmt":"2023-03-29T07:49:15","slug":"historia-macacej-infekcnej-peritonitidy-1963-2022-od-prvej-zmienky-po-uspesnu-liecbu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fipwarriors.eu\/en\/historia-macacej-infekcnej-peritonitidy-1963-2022-od-prvej-zmienky-po-uspesnu-liecbu\/","title":{"rendered":"History of Feline infectious Peritonitis 1963-2022 \u2013 First description to Successful Treatment"},"content":{"rendered":"

Niels C. Pedersen
Center for Companion Animal Health, School of Veterinary Medicine, University of California, 944 Garrod Drive, Davis, CA, 95616, USA<\/em>
Pôvodný článok: History of Feline infectious Peritonitis 1963-2022 – First description to Successful Treatment<\/a>
17.4.2022<\/p>\n\n\n\n

Abstrakt<\/h2>\n\n\n\n

Tento článok pojednáva o vývoji poznatkov o mačacej infekčnej peritonitíde (FIP<\/a>) od jej rozpoznania v roku 1963 až po súčasnosť a bol pripravený s cieľom informovať veterinárnych lekárov, záchrancov a opatrovateľov mačiek, zamestnancov útulkov a milovníkov mačiek. Stručne sa spomína pôvodca mačacieho koronavírusu a jeho vzťah k všadeprítomnému a minimálne patogénnemu črevnému koronavírusu mačkovitých šeliem, epizootológia, patogenéza, patológia, klinické príznaky a diagnostika. Hlavný dôraz sa kladie na rizikové faktory ovplyvňujúce výskyt FIP a úlohu moderných antivirotík pri úspešnej liečbe.<\/p>\n\n\n\n

Úvod<\/h2>\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 1.<\/strong> Fotografia autora a Dr. Jean Holzworthovej (1915-2007) z roku 1991. Dr. Holzworthová bola najlepším mačacím veterinárnym lekárom, akého autor poznal, a bola zodpovedná za prvú správu o FIP ako špecifickom ochorení. Celú svoju kariéru strávila v Angell Memorial Animal Hospital v Bostone.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Mačacia infekčná peritonitída (FIP) bola opísaná ako špecifické ochorenie v roku 1963 veterinármi v Angell Memorial Animal Hospital v Bostone (Holzworth 1963) (obr. 1). Patologické záznamy z tejto inštitúcie a Štátnej univerzity v Ohiu nedokázali identifikovať skoršie prípady (Wolfe a Griesemer 1966), hoci čoskoro boli identické prípady rozpoznané na celom svete. Prvotné patologické opisy sa týkali difúzneho zápalu tkanív vystielajúcich brušnú dutinu a brušné orgány s rozsiahlym výtokom zápalovej tekutiny, podľa ktorého bolo ochorenie nakoniec pomenované (Wolfe a Griesemer 1966, 1971) (obr. 2,3). Druhá a menej častá klinická forma FIP, ktorá sa prejavuje menej difúznymi a viac rozšírenými granulomatóznymi léziami, ktoré zahŕňajú orgánový parenchým, bola prvýkrát opísaná v roku 1972 (Montali a Strandberg 1972) (obr. 3,4). Prítomnosť zápalových výpotkov v telesnej dutine pri bežnej forme a absencia výpotkov pri menej bežnej forme viedla k pomenovaniu vlhká (výpotková, neparenchymatózna) a suchá (nevýpotková, parenchymatózna<\/a>) FIP.<\/p>\n\n\n\n

Zdá sa, že prevalencia<\/a> FIP sa zvýšila počas panzootického ochorenia spôsobeného vírusom mačacej leukémie (FeLV<\/a>) v 60. – 80. rokoch 20. storočia, keď sa zistilo, že mnohé prípady FIP boli spojené s FeLV (Cotter et al., 1973; Pedersen 1976a). Následné zvládnutie infekcie FeLV u domácich mačiek pomocou rýchleho testovania a vakcinácie prinieslo nárast počtu prípadov FIP. Nedávny záujem o chov\/ záchranu spolu s účinnou liečbou však viedol k zvýšenému povedomiu o ochorení a jeho diagnostike.<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 2. <\/strong>Hrubý nekroptický vzhľad brušnej dutiny mačky s akútnym nástupom vlhkej FIP. Brucho je vyplnené niekoľkými stovkami ml žltej viskóznej tekutiny, omentum je začervenané, edematózne a stiahnuté a na povrchu sleziny a okrajoch pečene sú viditeľné fibrínové nánosy (šípky). Na slezine je vidieť vlákno fibrínu<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 3. <\/strong>Vzhľad otvoreného brucha pri pitve mačky, ktorá uhynula na chronickú formu efuzívnej FIP. Brucho je vyplnené viskóznym, žlto sfarbeným exsudátom a omentum je zhrubnuté a stiahnuté. Hlavné lézie sú v pečeni s početnými štruktúrami podobnými plakom (pyogranulómy) na obale. Viac ohraničené lézie (granulómy), tiež orientované na serózny povrch, vyzerajú mäsitejšie a sú vyvýšené nad povrch. Tieto lézie zasahujú aj do spodného pečeňového parenchýmu a sú typickejšie pre suché FIP. Toto je príklad prípadu FIP, ktorý prechádza medzi vlhkou a suchou formou (šípka).<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 4A<\/strong> – Hrubý prierez obličkami dvoch mačiek so suchou formou FIP. Lézie sú povrchovo orientované a zasahujú do základného parenchýmu.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 4B<\/strong> – lézie suchej formy FIP v orgánoch, ako sú obličky, slepé črevo, hrubé črevo a črevné lymfatické uzliny<\/a> (obr. 5), boli hrubo zamenené s lymfómom obličiek.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 5. <\/strong>Hrubé zväčšenie ileo-cekálno-kolických lymfatických uzlín u mačky so suchou FIP.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Etiologický faktor<\/h2>\n\n\n\n

Prvé pokusy neumožnili identifikovať pôvodcu FIP, ale potvrdili jej infekčnú povahu (Wolfe a Griesemer 1966). Vírusová etiológia<\/a> bola stanovená v roku 1968 pomocou ultrafiltrátov infekčného materiálu (Zook a kol., 1968). Príčinný vírus bol následne identifikovaný ako koronavírus (Ward 1970), ktorý je úzko príbuzný s črevnými koronavírusmi psov a ošípaných (Pedersen et al., 1978).<\/p>\n\n\n\n

Zmätok nastal, keď bol z výkalov zdravých mačiek izolovaný mačací enterický koronavírus (FECV), ktorý sa ukázal ako nerozoznateľný od vírusu mačacej infekčnej peritonitídy (FIPV) (Pedersen a kol., 1981). Na rozdiel od vírusu FIPV, ktorý ľahko vyvolal FIP u laboratórnych mačiek, experimentálne infekcie vírusom FECV boli zväčša asymptomatické. Vzťah týchto dvoch vírusov sa objasnil, keď sa zistilo, že FIPV sú mutantmi FECV, ktoré vznikajú v tele každej mačky s FIP (Vennema et al., 1995; Poland et al., 1996).<\/p>\n\n\n\n

FECV je všadeprítomný v populáciách mačiek na celom svete a prvýkrát sa vylučuje vo výkaloch približne od 9. – 10. týždňa života, čo sa zhoduje so stratou materskej imunity<\/a> (Pedersen a kol., 2008;). Infekcia prebieha fekálno-orálnou cestou a je zameraná na črevný epitel a primárne príznaky enteritídy sú mierne alebo nevýrazné (Pedersen et al., 2008; Vogel et al., 2010). K následnému vylučovaniu do stolice dochádza z hrubého čreva a zvyčajne prestane po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch (Herrewegh et al.,1997; Pedersen et al., 2008; Vogel et al., 2010). Imunita je krátkodobá a opakované infekcie sú bežné (Pedersen et al., 2008; Pearson et al., 2016). Časom sa nakoniec vyvinie silnejšia imunita a u mačiek starších ako 3 roky je menej pravdepodobné, že budú vylučovať infekciu výkalmi (Addie et al., 2003). FECV neustále podlieha genetickému driftu do lokálne a regionálne identifikovateľných kladov<\/a> (Herrewegh et al.,1997; Pedersen et al., 2009).<\/p>\n\n\n\n

FECV a FIPV sú klasifikované ako biotypy poddruhu koronavírusu mačiek (FCoV). Genómy biotypov FECV a FIPV sú na > 98 % príbuzné, avšak s jedinečným tropizmom hostiteľských buniek a patogenitou (Chang et al., 2012; Pedersen et al., 2009). FECV infikujú zrelý črevný epitel, zatiaľ čo FIPV strácajú črevný tropizmus<\/a> a získavajú schopnosť replikovať sa v monocytoch\/makrofágoch. Publikované názvy FECV alebo FIPV sa tu budú používať, keď sa bude hovoriť o aspektoch ochorenia špecifických pre každý biotyp, zatiaľ čo termín FCoV sa bude používať, keď sa bude hovoriť o znakoch spoločných pre oba biotypy.<\/p>\n\n\n\n

Na zmene biotypu FECV na FIPV sa podieľajú tri typy mutácií. Prvý typ, ktorý je jedinečný pre každú mačku s FIP (Poland et al., 1996), pozostáva z nahromadenia missense a nonsense mutácií v c-konci pomocného 3c génu, ktoré často vedú k skráteným produktom 3c génu (Pedersen et al., 2012; Vennema et al., 1995). Druhý typ mutácií pozostáva z dvoch špecifických jednonukleotidových polymorfizmov vo fúznom peptide génu S, pričom jedna alebo druhá forma je spoločná pre > 95 % FIPV a chýba u FECV (Chang et al., 2012). Tretí typ mutácií, ktorý je jedinečný pre každý izolát FIPV a nenachádza sa u FECV, sa vyskytuje v motíve štiepenia furínu medzi doménou viažucou receptor (S1) a fúznou doménou (S2) hrotového génu (S) a v jeho okolí (Licitra et al., 2013). Tieto mutácie majú rôzny vplyv na štiepnu aktivitu furínu. Spoločne a zatiaľ neurčeným spôsobom sú zodpovedné za posun tropizmu hostiteľskej bunky z enterocytu na makrofág a za hlbokú zmenu formy ochorenia.<\/p>\n\n\n\n

FCoV, a teda aj FECV a FIPV, existujú v dvoch sérotypoch identifikovaných podľa protilátok proti vírusovému neutralizačnému epitopu na géne S (Herrewegh et al., 1998; Terada et al., 2014). FCoV sérotypu I sú identifikované v sérach mačiek a prevládajú vo väčšine krajín. FCoV sérotypu II sú výsledkom rekombinácie s časťou S génu koronavírusu psov (Herrewegh a kol., 1998; Terada a kol., 2014) a identifikujú sa pomocou protilátok proti koronavírusu psov. FIPV sérotypu II sa ľahko kultivujú v tkanivových kultúrach, zatiaľ čo FIPV sérotypu I sa ťažko prispôsobujú rastu in vitro<\/a>. FECV sérotypu I a II neboli pestované v bežných bunkových kultúrach (Tekes et al., 2020).<\/p>\n\n\n\n

FIPV sa nachádzajú výlučne v aktivovaných monocytoch a makrofágoch v postihnutých tkanivách a výpotkoch a nevylučujú sa do vonkajšieho prostredia. Preto prenos FIPV z mačky na mačku (horizontálny) nie je hlavným spôsobom šírenia. FIP sa skôr riadi vzorom základnej enzootickej infekcie FECV, so sporadickými prípadmi a príležitostnými malými výskytmi ochorenia (Foley et al., 1997). Tieto zhluky prípadov sa môžu mylne považovať za epizootie. Jediná správa o epizootickom výskyte FIP bola spojená s jediným vírusom sérotypu II, ktorý sa zrejme vyvinul v útulku, v ktorom boli umiestnené psy aj mačky (Wang a kol., 2013). Horizontálny prenos sa v tomto prípade riadil skôr epizootickým ako enzootickým modelom ochorenia, pričom infekcia sa rýchlo rozšírila na mačky všetkých vekových kategórií a v úzkom kontakte s indexovým prípadom (Wang et al., 2013).<\/p>\n\n\n\n

Nízky výskyt prípadov FIP v populácii naznačuje, že mutácie FIPV vznikajú zriedkavo. Štúdie zahŕňajúce infekciu FECV u imunokompromitovaných mačiek infikovaných FIV<\/a> a FeLV však naznačujú, že mutanty FIP môžu byť bežné, ale spôsobujú ochorenie len za určitých okolností. Devätnásť mačiek infikovaných vírusom imunitnej nedostatočnosti mačiek (FIV) počas 6 rokov a kontrolná skupina 20 súrodencov, ktorí neboli infikovaní vírusom FIV, boli orálne infikované vírusom FECV (Poland et al., 1996). Mačky v oboch skupinách zostali asymptomatické počas dvoch mesiacov, keď sa u dvoch mačiek v skupine infikovanej FIV vyvinula FIP. V druhej štúdii bolo 26 mladých mačiek s enzootickou infekciou FECV a z chovateľskej kolónie bez anamnézy FIP kontaktne vystavených nosičom FeLV (Pedersen a kol., 1977). U dvoch mačiatok v skupine sa následne vyvinula FIP 2 – 10 týždňov po tom, ako sa stali viremickými FeLV. Zostáva otázka, ako dlho môžu vírusy FIPV prežívať v tele, kým sa vylúčia? Podľa jednej z teórií pretrvávajú v tele určitý čas a patologickými sa stanú len vtedy, ak je voči nim narušená imunita (Healey a kol., 2022). Túto teóriu podporuje spôsob, akým sa vyvíja imunita voči FeLV. Väčšina mačiek po dosiahnutí veku mačiatka odolá vírusu FeLV a vyvinie si pevnú a trvalú imunitu, k čomu však dochádza v priebehu niekoľkých týždňov, počas ktorých vírus pretrváva v subklinickom alebo latentnom stave (Pedersen a kol., 1982; Rojko a kol., 1982). Metylprednizolón podávaný počas tohto obdobia, ale nie po ňom, zruší vyvíjajúcu sa imunitu a vedie k stavu pretrvávajúcej virémie.<\/p>\n\n\n\n

Epizootológia<\/h2>\n\n\n\n

Epizootiológia je štúdium výskytu, rozšírenia a možnej kontroly chorôb zvierat a vplyvu faktorov prostredia, hostiteľa a pôvodcu. FIP je označovaná za jednu z najdôležitejších infekčných príčin úmrtí mačiek, hoci neexistujú presné údaje o prevalencii. Odhaduje sa, že 0,3 – 1,4 % úmrtí mačiek prezentovaných veterinárnym inštitúciám súvisí s FIP (Rohrbach et al., 2001; Pesteanu-Somogyi et al., 2006; Riemer et al., 2016) a v niektorých útulkoch a chovných staniciach až 3,6 – 7,8 % (Cave et al., 2002). FIP sa opisuje aj ako ochorenie prostredia s hustejším výskytom viacerých mačiek. Tri štvrtiny prípadov FIP v aktuálne prebiehajúcej liečebnej štúdii pochádzali z terénu prostredníctvom dočasných opatrovateľov\/záchranných organizácií a útulkov pre mačky, 14 % z chovných staníc a len 11 % z domácností.1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Štúdie založené na prípadoch pozorovaných v akademických inštitúciách preukázali vplyv veku a pohlavia na výskyt FIP (Rohrbach et al., 2001; Pesteanu-Somogyi et al., 2006; Pedersen 1976a; Worthing et al., 2012; Riemer et al., 2016). Tri štvrtiny prípadov v týchto kohortách<\/a> sa vyskytli u mačiek mladších ako 3 roky a len málo prípadov po 7. roku života. Potvrdila to aj aktuálna a prebiehajúca terénna štúdia z Českej republiky a Slovenska, v ktorej sa zistilo, že viac ako 80 % prípadov FIP sa vyskytlo u mačiek vo veku do 3 rokov a len 5 % u mačiek starších ako 7 rokov (obr. 6).1 Skoršie inštitucionálne štúdie sa líšili, pokiaľ ide o vplyv pohlavia, ale náznaky naznačovali, že kocúri sú o niečo náchylnejší na FIP ako mačky. Potvrdili to aj súčasné údaje z terénu, ktoré ukazujú pomer samcov a samíc 1,3:1,1. Nie je jasné, či kastrácia ovplyvňuje výskyt FIP, pričom niektoré správy naznačujú, že môže zvyšovať náchylnosť (Riemer a kol., 2016), zatiaľ čo iné neuvádzajú taký jasný vplyv.1<\/sup><\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Obrázok 6.<\/strong> Vek viac ako 607 mačiek z Českej republiky a Slovenska v čase diagnostikovania a liečby FIP.1<\/sup> Tridsať percent infekcií bolo zaznamenaných u mačiek vo veku šesť mesiacov alebo mladších, 50 % vo veku jedného roka a 85 % vo veku troch rokov alebo mladších.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Na zvýšenom výskyte FIP sa podieľajú ďalšie environmentálne a vírusové rizikové faktory, ale ich význam si vyžaduje znalosť výskytu ochorenia v prípade ich absencie. Možnú východiskovú úroveň mohla poskytnúť štúdia enzootickej infekcie FECV, ktorá bola nepoznane prítomná mnoho rokov v dobre spravovanej špecifickej chovateľskej kolónii bez patogénov (Hickman a kol., 1995). Táto kolónia bola udržiavaná v prísnej karanténe bez iných infekcií a úroveň výživy a chovu bola vysoká. Táto kolónia vyprodukovala stovky mačiatok každý rok, kým bol diagnostikovaný prvý prípad FIP. Takéto pozorovania naznačujú, že FIP môže byť zriedkavým javom pri absencii rizikových faktorov.<\/p>\n\n\n\n

Význam premiestnenia do nového domova ako rizikového faktora FIP sa doceňuje až v súčasnosti. Chovatelia plemenných mačiek, z ktorých mnohí nezaznamenali žiadne prípady FIP vo svojich chovoch, majú najväčšie obavy z oznámenia, že u jedného z ich mačiatok sa krátko po odchode do nového domova vyskytla FIP. Nedávna štúdia zistila, že viac ako polovica mačiek s FIP zažila v priebehu týždňov pred ochorením zmenu prostredia, pobyt v útulku alebo odchyt .1 <\/sup>Mačky sú známe tým, že skrývajú vonkajšie príznaky stresu, aj keď trpia vážnymi vnútornými chorobnými následkami. Aj také jednoduché postupy ako zmena klietky potlačia imunitu a reaktivujú latentné vylučovanie herpes vírusu a príznaky ochorenia u mačiek (Gaskell a Povey, 1977). Stresové situácie, dokonca aj tie, ktoré sa zdajú byť menej závažné, môžu spôsobiť zníženie hladiny lymfocytov<\/a> a „chorobné správanie“ (Stella a kol., 2013).<\/p>\n\n\n\n

Na prevalencii FIP v populácii sa môžu podieľať aj rozdiely v genetickej výbave enzootických kmeňov FCoV. Predpokladá sa, že FIPV sérotypu II sú virulentnejšie ako sérotyp I a je pravdepodobnejšie, že sa prenášajú z mačky na mačku (Lin et al., 2009; Wang et al., 2013). Je tiež možné, že určité klady FECV sú náchylnejšie na mutáciu na FIPV, čo by sa malo preštudovať. Autor tiež pozoroval neprimerane vysoký podiel mačiek s neurologickou FIP v niektorých regiónoch, čo naznačuje, že genetické determinanty v určitých kmeňoch FCoV môžu byť neurotropnejšie.<\/p>\n\n\n\n

S náchylnosťou na FIP sa spájajú imunodeficiencie spojené s retrovírusmi. Až polovica prípadov FIP počas vrcholu panzootického ochorenia FeLV bola perzistentne infikovaná FeLV (Cotter et al., 1973; Pedersen 1976a; Hardy 1981). FeLV infekcia spôsobuje potlačenie T-bunkovej imunity, čo môže inhibovať ochrannú imunitnú odpoveď na FIP. Význam infekcie FeLV pre výskyt FIP sa výrazne znížil od 80. rokov 20. storočia, keď odstránenie nosičov a vakcinácia vytlačili FeLV späť do prírody, kde sú expozície menej závažné a imunita je obvyklým výsledkom. Chronická infekcia vírusom mačacej imunodeficiencie (FIV) sa tiež ukázala ako rizikový faktor pre FIP u mačiek infikovaných FECV v experimentálnych podmienkach (Poland et al., 1996). V jednej nedávnej terénnej štúdii bola infekcia FeLV rozpoznaná u 2 % a FIV u 1 % mačiek liečených na FIP.1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Výskyt FIP u čistokrvných mačiek je údajne vyšší ako u mačiek z náhodných chovov, pričom niektoré plemená sa zdajú byť náchylnejšie ako iné (Pesteanu-Somogyi et al., 2006; Worthing et al., Genetická predispozícia na FIP sa skúmala v niekoľkých chovoch perzských mačiek a odhaduje sa, že predstavuje polovicu rizika ochorenia (Foley et al., 1997). niektoré plemená, ako napríklad birman, sú náchylnejšie na vznik suchej ako mokrej FIP (Golovko et al., 2013). Pokusy o identifikáciu špecifických génov spojených s náchylnosťou na FIP u birmských mačiek zahŕňali niekoľko génov súvisiacich s imunitou, ale žiadny z nich nedosiahol požadovanú významnosť (Golovko a kol., 2013). Najväčšia štúdia genetickej náchylnosti na FIP ukázala, že je extrémne polymorfná a ako hlavný rizikový faktor sa v nej uvádza príbuzenská plemenitba (Pedersen et al., 2016). Špecifické polymorfizmy v niekoľkých génoch boli tiež spojené s vysokou úrovňou vylučovania FECV medzi niekoľkými plemennými plemenami mačiek (Bubenikova et al., 2020).<\/p>\n\n\n\n

U samíc sa môže FIP, zvyčajne vlhká forma, vyvinúť počas gravidity alebo v perinatálnom období. Tento jav pripomína potlačenie imunity u gravidných žien a predispozíciu na určité infekcie (Mor a Cardenas 2010). Nie je jasné, či sa subklinická FIP aktivuje v dôsledku gravidity alebo zvýšenou vnímavosťou na novú infekciu. Infekcia matky na začiatku gravidity vedie k úmrtiu plodu a resorpcii, zatiaľ čo neskoršie infekcie často vedú k potratu (obr. 7). Mačiatka sa môžu narodiť aj zdravé, ale v perinatálnom období sa u nich vyvinie choroba a uhynú. Niektoré mláďatá sa rodia nenakazené vďaka účinnosti placentárnej bariéry medzi matkou a plodom alebo vďaka pomoci antivírusovej liečby (obr. 8).<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 7.<\/strong> Potratené mačiatka od matky, u ktorej sa v neskoršom štádiu gravidity vyvinula vlhká FIP. Potrat bol prvým príznakom FIP, po ktorom rýchlo nasledovali klasické príznaky abdominálnej mokrej FIP. Matka bola úspešne vyliečená z FIP pomocou antivirotika GS-441524.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 8.<\/strong> U tejto matky sa 3 týždne po začiatku gravidity objavili príznaky vlhkej brušnej FIP a bola úspešne vyliečená pomocou GS-441524. Následne priviedla na svet vrh štyroch mačiatok cisárskym rezom, z ktorých jedno uhynulo a tri prežili a vyrastali zdravé. Liečba sa podávala počas zvyšných 6 týždňov gravidity a pokračovala 6 týždňov, počas ktorých boli mačiatka úspešne dojčené. GS-441524 nemal žiadne zjavné vedľajšie účinky na matku alebo mačiatka.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Možný nárast počtu prípadov FIP bol pozorovaný u mačiek starších ako 10 rokov v štúdiách, ktoré sa uskutočnili pred 50 rokmi (Pedersen 1976a). O niečo viac ako 3 % prípadov FIP v nedávnej štúdii sa vyskytlo u mačiek vo veku 10 rokov a viac a 1,5 % u mačiek vo veku 12 rokov a viac (obr. 6).1<\/sup> Výskyt FIP u starších jedincov často zahŕňa dva rôzne scenáre. Prvý scenár zahŕňa aj vystavenie sa vylučovaniu výkalov FECV, ale jedinečným spôsobom. Je bežné, že staré mačky sa párujú ešte ako mačiatka a žijú spolu v relatívnej izolácii nevystavené FECV po mnoho rokov. Jedna mačka z páru uhynie, zostane sama a do domácnosti sa privedie oveľa mladšia spoločníčka získaná zo záchrannej organizácie, útulku alebo chovateľskej stanice, u ktorej je vysoká pravdepodobnosť, že vylučuje FECV. Staršie mačky sú tiež náchylné na tie isté rizikové faktory FIP ako mladšie mačky, ale aj na ďalšie faktory spojené so starnutím. Prvým z nich je vplyv starnutia na imunitný systém, pričom najdôslednejším je zhoršenie bunkovej imunitnej funkcie (Day 2010). Medzi ďalšie rizikové faktory spojené so starými mačkami patria oslabujúce a potenciálne imunosupresívne účinky ochorení, ako je rakovina, a chronické ochorenia obličiek, pečene, ústnej dutiny a čriev. Niektoré ochorenia starých mačiek môžu byť zamenené za FIP alebo komplikovať liečbu FIP, ak sú prítomné súčasne.<\/p>\n\n\n\n

Medzi ďalšie rizikové faktory, ktoré je potrebné ďalej skúmať, patrí strata materskej systémovej imunity oddelením pri narodení, skoré odstavenie a strata laktogénnej imunity, podvýživa, bežné infekčné ochorenia mačiatka, skorá kastrácia, očkovanie, vrodené srdcové chyby a dokonca aj požiar v útulku (Drechsler a kol.), 2011; Healey et al., 2022; Pedersen 2009, Pedersen et al. 2019).1 Najdôležitejším pozitívnym rizikovým faktorom však zostáva prítomnosť FECV v populácii (Addie et al., 1995). Prevalencia FIP v niekoľkých chovoch perzských mačiek súvisela v jednej štúdii aj s podielom mačiek, ktoré v danom čase vylučujú FECV, a s podielom týchto mačiek, ktoré sú chronickými vylučovateľmi (Foley a kol., 1997). Význam vystavenia FECV podporuje potrebu nájsť spôsoby, ako buď zabrániť infekcii, alebo znížiť jej závažnosť. Jedným z prvých krokov je lepšie pochopenie imunity FECV (Pearson et al., 2019).<\/p>\n\n\n\n

Patogenéza<\/h2>\n\n\n\n

Prvým rozhraním medzi FECV a imunitným systémom sú lymfatické tkanivá čreva (Malbon et al., 2019, 2020). Hoci následné udalosti vedúce k FIP nie sú úplne objasnené, je možné špekulovať na základe toho, čo je už známe o infekciách FECV a FIPV, iných makrofágovo-tropických infekciách a vírusovej imunite vo všeobecnosti. Častice a proteíny FECV sa počas črevnej infekcie dostanú do miestnych lymfatických tkanív a spracujú sa fagocytujúcimi bunkami najprv na peptidy<\/a> a nakoniec na aminokyseliny. Niektoré z týchto peptidov budú po usporiadaní na povrchu buniek rozpoznané ako cudzie, čo vyvolá vrodenú (prirodzenú alebo nešpecifickú) a adaptívnu (získanú alebo špecifickú) imunitnú odpoveď (Pearson et al., 2016). FECV tiež prechádzajú mutáciou na FIPV v rovnakom čase a u rovnakého typu buniek. Niektoré z týchto mutácií umožnia vírusu replikovať sa v týchto alebo blízko príbuzných bunkách špecifickej monocytovej\/makrofágovej línie.<\/p>\n\n\n\n

Zdá sa, že hostiteľskou bunkou pre FIPV je špecifická trieda aktivovaných monocytov, ktoré sa nachádzajú okolo venúl<\/a> na povrchu črevných a hrudných orgánov, mezentéria, omenta, uveálneho traktu, mening, cievovky a ependymu mozgu a miechy a voľne vo výpotkoch. Tieto bunky patria do triedy aktivovaných (M1) (Watanabe a kol., 2018) a podobajú sa subpopulácii malých peritoneálnych makrofágov<\/a> opísanej u myší (Cassado a kol., 2015). Tento typ buniek vzniká z cirkulujúcich monocytov pochádzajúcich z kostnej drene, ktoré sa rýchlo mobilizujú z krvi v reakcii na infekčné alebo zápalové podnety. V okolí krvných ciev v sietnici postihnutej FIP bola opísaná rovnako vyzerajúca populácia aktivovaných monocytov (Ziolkowska et al., 2017). Tieto bunky sa farbili na kalprotektín, čo poukazuje na ich krvný pôvod. Hoci infekcia FIPV prebieha spočiatku v menších aktivovaných monocytoch, replikácia vírusu je najintenzívnejšia vo veľkých, vakuolizovaných, terminálne diferencovaných makrofágoch (Watanabe a kol., 2018). Vírus uvoľnený z týchto buniek rýchlo infikuje aktivované monocyty<\/a> produkované v kostnej dreni a stiahnuté do daného miesta z krvného obehu.<\/p>\n\n\n\n

Bunkový receptor, ktorý FECV využívajú na infikovanie črevných epitelových buniek, ešte nebol určený. Bunkový receptor, ktorý FIPV používajú na infikovanie aktivovaných monocytov, tiež nie je známy. RNA<\/a> pre konvenčné receptory koronavírusov, ako je aminopeptidáza N (APN), angiotenzín konvertujúci enzým 2 (ACE2) a CD209L (L-SIGN), neboli v infikovaných peritoneálnych bunkách mačiek s experimentálnou FIP upregulované a CD209 (DC-SIGN) bol výrazne nedostatočne exprimovaný (Watanabe et al., 2018). Alternatívna cesta infekcie aktivovaných monocytov môže zahŕňať imunitnú komplexáciu vírusu a vstup do buniek fagocytózou<\/a> (Dewerchin et al., 2008, 2014; Van Hamme et al., 2008). Aktivované monocyty v léziách sa silne pozitívne farbia na antigén<\/a> FIPV, IgG a komplement (Pedersen, 2009) a mRNA pre FcγRIIIA (receptor CD16A\/ADCC) je v infikovaných bunkách výrazne zvýšená (Watanabe et al., 2018), čo podporuje infekciu prostredníctvom imunitného komplexovania a alternatívnych receptorov súvisiacich s fagocytózou.<\/p>\n\n\n\n

Makrofágové patogény sú intracelulárne a eliminácia infikovaných buniek prebieha prostredníctvom usmrcovania sprostredkovaného lymfocytmi. Prvou obrannou líniou sú nešpecifické lymfocyty, a ak zlyhajú, nasleduje adaptívna imunitná odpoveď na FIPV prostredníctvom špecifických T-lymfocytov. Ak sa nepodarí zadržať a eliminovať infikované aktivované monocyty a makrofágy, môžu sa lokálne šíriť v brušnej dutine, pravdepodobne z lymfatických uzlín v oblasti dolného čreva a miesta replikácie FECV. Šírenie lokálne a do vzdialených miest prostredníctvom krvného obehu sa uskutočňuje infikovanými monocytovými bunkami (Kipar a kol., 2005).<\/p>\n\n\n\n

FIP sa vyskytuje v dvoch základných formách, vlhkej (efuzívna, neparenchymatózna) (obrázky 2 a 3 )alebo suchej (neefuzívna, parenchymatózna) (obrázky 4 a 5), pričom vlhká FIP predstavuje 80 % prípadov.1<\/sup> Termín „vlhká“ sa vzťahuje na charakteristický výpotok tekutiny v bruchu alebo hrudníku (Wolfe a Griesemer 1966, 1971). V léziách vlhkej FIP dominuje zápal pripomínajúci hypersenzitivitu okamžitého alebo Arthusovho<\/a> typu (Pedersen a Boyle, 1980), zatiaľ čo lézie suchej FIP pripomínajú hypersenzitívne reakcie oneskoreného typu (Montali a Strandberg 1972; Pedersen 2009). Vlhké a suché formy FIP preto odrážajú konkurenčné vplyvy protilátkami a bunkami sprostredkovanej imunity a súvisiacich cytokínových dráh (Malbon a kol., 2020, Pedersen 2009). Predpokladá sa, že imunita voči bunkám infikovaným FIPV, ktorá je normou, zahŕňa silné reakcie sprostredkované bunkami (Kamal et al. 2019). Predpokladá sa, že k suchej FIP dochádza vtedy, keď je bunkami sprostredkovaná imunita čiastočne účinná pri potláčaní infekcie, a k vlhkej FIP vtedy, keď je bunková imunita neúčinná a prevládajú humorálne imunitné reakcie.<\/p>\n\n\n\n

FIP sa považuje za jedinečnú medzi makrofágnymi infekciami, pretože je vírusová, ale suchá forma má mnoho spoločných klinických a patogénnych znakov s ochoreniami mačiek spôsobenými systémovými mykobakteriálnymi (Gunn-Moore et al., 2012) a plesňovými infekciami (Lloret et al., 2013). Podobnosti v patogenéze existujú aj medzi vlhkou FIP a vírusovými infekciami zosilnenými protilátkami, ako sú horúčka Dengue a syndróm hemoragického šoku Dengue (Pedersen a Boyle 1980; Rothman a kol., 1999, Weiss a Scott 1981).<\/p>\n\n\n\n

Predpokladá sa, že reakcie hostiteľa výlučne určujú výsledok infekcie FIPV a výsledné formy ochorenia. Avšak makrofágovo-tropné patogény si vyvinuli vlastné jedinečné obranné mechanizmy proti hostiteľovi (Leseigneur et al., 2020). Jedným z mechanizmov je oddialenie programovanej bunkovej smrti (apoptózy). Oneskorená apoptóza umožňuje trvalú mikrobiálnu replikáciu a prípadné uvoľnenie väčšieho množstva infekčných agensov, ako bolo opísané aj v prípade makrofágov infikovaných FIPV (Watanabe et al., 2018). FIPV môže tiež kontrolovať rozpoznávanie a ničenie infikovaných aktivovaných monocytov špecifickými alebo nešpecifickými T-bunkami. Cieľom bunkového povrchu pre T-bunky, ktoré zabíjajú infikované bunky, sú pravdepodobne proteíny (antigény) FIPV exprimované na hlavných histokompatibilných receptoroch I. triedy (MHC-I). Na FIPV-pozitívnych bunkách odobratých z tkanív FIP alebo výpotkov sa však nezistila povrchová expresia vírusových antigénov receptormi MHC-I (Cornelissen a kol., 2007). DC-Sign bol navrhnutý ako receptor pre FIPV (Regan a Whitaker, 2008), ale RNA pre DC-Sign je výrazne nedostatočne exprimovaná infikovanými peritoneálnymi bunkami, zatiaľ čo RNA pre Fc (MHC-II) receptory je výrazne nadmerne exprimovaná a RNA pre MHC-I je znížená (Watanabe a kol., 2018). To naznačuje, že normálny spôsob infekcie hostiteľských buniek môže byť zmenený FIPV tak, aby uprednostňoval infekciu fagocytózou namiesto väzby na špecifické vírusové receptory na povrchu buniek, fúzie s bunkovou membránou a internalizácie.<\/p>\n\n\n\n

Patológia<\/h2>\n\n\n\n

Podrobné opisy hrubých a mikroskopických lézií pri vlhkej forme FIP po prvýkrát popísali Wolfe a Griesemer (1966, 1971). Ochorenie je charakterizované vaskulitídou<\/a>, ktorá zahŕňa venuly v tkanivách vystielajúcich brušnú alebo hrudnú dutinu, povrch orgánov a podporných tkanív, ako sú mezentérium, omentum a mediastinum. Zápalový proces vedie k výpotkom v brušnej alebo hrudnej dutine až do objemu jedného litra alebo viac (obr. 2, 3). Základnou léziou je pyogranulóm, ktorý pozostáva z fokálneho nahromadenia aktivovaných monocytárnych buniek v rôznych štádiách diferenciácie, popretkávaných nedegenerovanými neutrofilmi a riedkym množstvom lymfocytov. Pyogranulómy sú povrchovo orientované a hrubo a mikroskopicky sa javia ako jednotlivé a koalescenčné plaky (obr. 2).<\/p>\n\n\n\n

Antigén FIPV sa imunohistochemicky (IHC) pozoruje len v aktivovaných monocytoch v léziách a vo výpotkoch (Litster et al., 2013). Veľké vakuolizované terminálne diferencované makrofágy sú obzvlášť bohaté na vírus (Watanabe et al., 2018), čo pripomína lepromatóznu formu malomocenstva (deSousa et al., 2017). Lymfatické uzliny lokalizované v blízkosti miest zápalu sú hyperplastické a zväčšené.<\/p>\n\n\n\n

Vzťah suchej a vlhkej FIP bol prvýkrát opísaný v roku 1972 v správe o prípadoch neznámej etiológie s podobnou patológiou (Montali a Strandberg 1972). Ako uvádzajú autori, „tento patologický syndróm bol charakterizovaný granulomatóznym zápalom v rôznych orgánoch, ale hlavne postihoval obličky, viscerálne lymfatické uzliny, pľúca, pečeň, oči a leptomeningy“. Tkanivové extrakty týchto lézií vyvolali vlhkú FIP u laboratórnych mačiek, čím sa potvrdilo, že vlhkú a suchú FIP spôsobuje ten istý pôvodca.<\/p>\n\n\n\n

Hrubá a mikroskopická patológia suchej FIP sa podobá patológii iných makrofágovo-tropických infekcií, ako je systémová blastomykóza mačiek, histoplazmóza, kokcidioidomykóza (Lloret et al., 2013), tuberkulóza a lepra (Gunn-Moore et al., 2012). Lézie suchej FIP zahŕňajú najmä brušné orgány (obr. 5, 6) a v hrudnej dutine sú zriedkavé (Montali a Strandberg 1972; Pedersen 2009). Lézie sú menej rozšírené a fokálne ako pri vlhkej FIP, s tendenciou rozširovať sa zo seróznych povrchov do parenchýmu základných orgánov (obr. 5, 6). Cieľom imunitnej odpovede hostiteľa sú malé agregáty infikovaných monocytárnych buniek spojené s venulami, podobne ako pyogranulómy pri vlhkej FIP, ale obklopené hustými akumuláciami lymfocytov a plazmatických buniek a variabilnou fibrózou. Floridná hyperémia, edém a mikrohemorágia spojené s vlhkou FIP väčšinou chýbajú, preto chýbajú významné výpotky v telesných dutinách. Reakcia hostiteľa na ložiská infekcie dáva léziám hrubý vzhľad podobný nádoru (obr. 5, 6). Infikované aktivované monocyty v centrálnom ohnisku infekcie sú menej husté a obsahujú nižšie hladiny vírusu ako pri vlhkej forme (Pedersen 2009;), čo je vlastnosť tuberkuloidnej formy lepry (de Sousa et al., 2017). Lézie na niektorých miestach, napríklad na stene hrubého čreva, môžu vyvolávať hustú okolitú zónu fibrózy, ktorá pripomína klasické granulómy tuberkulózy. Prechodné formy existujú aj medzi vlhkými a suchými formami v malej časti prípadov a väčšinou sú rozpoznateľné pri pitve (obr. 3).<\/p>\n\n\n\n

Okulárna a neurologická FIP sa klasifikujú ako formy suchej FIP (Montali a Strandberg 1972). Avšak patológia v uveálnom trakte a sietnici oka a v ependýme a meningách mozgu a miechy predstavuje medzistupeň medzi vlhkou a suchou FIP (Fankhauser a Fatzer 1977; Peiffer a Wilcock 1991). Možno to vysvetliť účinkom hematookulárnej a hematoencefalickej bariéry<\/a> pri ochrane týchto oblastí pred systémovými imunitnými reakciami.<\/p>\n\n\n\n

Klinické charakteristiky FIP<\/h2>\n\n\n\n

Päť najčastejších príznakov u mačiek s FIP, bez ohľadu na klinickú formu a frekvenciu výskytu, sú letargia, nechutenstvo, zväčšené brušné lymfatické uzliny, úbytok hmotnosti, horúčka a zhoršujúca sa srsť.1<\/sup> Tieto príznaky sa môžu objaviť rýchlo, v priebehu týždňa, alebo môžu existovať mnoho týždňov a dokonca mesiacov pred stanovením diagnózy. Priebeh ochorenia býva rýchlejší u mačiek s vlhkou FIP ako so suchou FIP a spomalenie rastu je bežné u mladých mačiek, najmä u tých s chronickejším ochorením. U 20 % mačiek s horúčkou ako hlavným príznakom sa nakoniec diagnostikuje FIP (Spencer et al., 2017).<\/p>\n\n\n\n

Vlhká forma FIP sa vyskytuje približne v 80 % prípadov, častejšie u mladších mačiek a býva závažnejšia a rýchlejšie progredujúca ako suchá forma. Abdominálny výpotok (ascites) je štyrikrát častejší ako pleurálny výpotok, pričom častými príznakmi sú abdominálna distenzia (obr. 9) a dyspnoe. Pyrexia a žltačka sú častejšími príznakmi u mačiek s vlhkou ako so suchou formou FIP (Tasker, 2018).<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 9. <\/strong> Dospelá dlhosrstá mačka s chronickou brušnou vlhkou FIP. Mačka bola v prijateľnom zdravotnom stave okrem mierneho úbytku hmotnosti, letargie, zhoršenia kvality srsti a občasnej nízkej horúčky. Abdominálna distenzia nebola po určitú dobu zaznamenaná a brušná tekutina obsahovala relatívne nízky počet bielkovín a bielych krviniek.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 9. <\/strong>Mladá mačka, ktorá sa prezentovala rýchlym nástupom vysokej horúčky, nechutenstvom, distenziou brucha a brušnou tekutinou s vysokým obsahom bielkovín a bielych krviniek.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Väčšina mačiek so suchou FIP má pri prezentácii príznaky ochorenia obmedzené na brucho a\/alebo hrudník. Najčastejšími klinickými príznakmi suchej FIP sú hmatné alebo ultrazvukom identifikovateľné masy v obličkách (obr. 4), slepom čreve, hrubom čreve, pečeni a pridružených lymfatických uzlinách (obr. 5). Lézie suchej FIP zvyčajne šetria hrudnú dutinu a zriedkavo sa vyskytujú v koži, nosových priechodoch, osrdcovníku a semenníkoch ako súčasť širšieho systémového ochorenia.<\/p>\n\n\n\n

Neurologické a očné ochorenia sú jedinými alebo sekundárnymi znakmi 10 % všetkých prípadov FIP a 10-krát častejšie sa spájajú so suchou ako s vlhkou FIP (Pedersen 2009). Neurologické a očné formy FIP boli klasifikované ako formy suchej FIP, ale možno by bolo vhodnejšie klasifikovať ich ako odlišné formy FIP vyplývajúce z modifikujúcich účinkov hematookulárnej a hematoencefalickej bariéry, za ktorou sa vyskytujú. Tieto bariéry majú silný vplyv na povahu ochorenia očí a centrálneho nervového systému (CNS<\/a>) a na odpoveď na antivírusovú liečbu.<\/p>\n\n\n\n

Klinické príznaky neurologickej FIP sa týkajú mozgu aj miechy a zahŕňajú zadnú slabosť a ataxiu, generalizovanú nekoordinovanosť, záchvaty, mentálnu otupenosť, anizokóriu a rôzne stupne fekálnej a\/alebo močovej inkontinencie (Foley et al., 1998; Dickinson et al., 2020) (obr. 10). Extrémny intrakraniálny tlak môže viesť k náhlej herniácii mozočku a mozgového kmeňa do miechového kanála a syndrómu spinálneho šoku. Medzi prodromálne príznaky patrí nutkavé olizovanie stien alebo podlahy, konzumácia steliva, mimovoľné svalové zášklby a neochota alebo neschopnosť vyskočiť na vysoké miesta. Postihnutie očí môže predchádzať alebo sprevádzať neurologické ochorenie. Neurologická FIP je častým javom pri liečbe antivirotikami, buď sa objavuje počas liečby non-CNS foriem FIP, alebo ako prejav relapsu ochorenia po ukončení liečby (Pedersen et al., 2018, 2019; Dickinson et al., 2020).<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 10.<\/strong> Mladá mačka so suchou FIP a neurologickým postihnutím. Mačka je letargická, vychudnutá a s biednou srsťou. Srsť v perineálnej oblasti je mokrá a zafarbená od močovej inkontinencie.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 11.<\/strong> Zafarbenie dúhovky pravého oka tejto mačky bolo prvým príznakom uveitídy spojenej s FIP. V prednej komore je mierne zahmlenie a na vnútornej strane rohovky sú usadeniny fibrínu bohaté na červené krvinky<\/a>. Zreničky sú tiež nerovnaké (anizokória).<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 12.<\/strong> Mladá mačka s okulárnou FIP, ktorá sa na pravom oku prejavila ako predná uveitída<\/a> so sekundárnym glaukómom spôsobujúcim zväčšenie gule. Dúhovka zmenila farbu v dôsledku zápalu, cievy na báze dúhovky sú prekrvené a na zadnej strane rohovky je zákal vodného moku a zápalové produkty. Vnútroočný tlak je zvyčajne nízky pri nekomplikovanej uveitíde, ale zvýšený u mačiek s glaukómom.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 13.<\/strong> Táto mladá mačka mala prednú uveitídu, ale jej terapia FIP pomocou GS-441524 bola oneskorená, čo umožnilo vznik glaukómu na oboch očiach. Liečba odstránila základnú uveitídu a výrazne zlepšila vonkajší zdravotný stav, ale sekundárny glaukóm a slepota pretrvali.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Postihnutie očí je zvyčajne zjavné a potvrdí sa pri oftalmoskopickom vyšetrení prednej a zadnej komory. Okulárna FIP v rôznej miere postihuje dúhovku, ciliárne telieska, sietnicu a disk zrakového nervu (Peiffer a Wilcock, 1991; Ziółkowska a kol., 2017; Andrew, 2000). Najčasnejším príznakom je často jednostranná zmena farby dúhovky (obr. 11). Predná komora sa môže javiť zakalená a môže vykazovať vysoké hladiny bielkovín a vodný zákal pri lome svetla. Do prednej komory sa vyplavujú zápalové produkty vo forme aktivovaných makrofágov, červených krviniek, fibrínových značiek a malých krvných zrazenín. Tento materiál často priľne na zadnú stranu rohovky ako keratické precipitáty (obr. 12). Ochorenie môže zasiahnuť aj sietnicu v tapetálnych a netapetálnych oblastiach a viesť k odlúpeniu sietnice. Vnútroočný tlak je zvyčajne nízky, okrem prípadov komplikovaných postihnutím ciliárneho telesa a glaukómom (obr. 12, 13).<\/p>\n\n\n\n

Diagnostika FIP<\/h2>\n\n\n\n

Signalizácia, environmentálna anamnéza, klinické príznaky a nálezy pri fyzikálnom vyšetrení často poukazujú na FIP (Tasker, 2018). Dôkladné fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať telesnú hmotnosť a teplotu, stav srsti a tela, manuálnu palpáciu brucha a brušných orgánov, hrubé zhodnotenie srdcovej a pľúcnej funkcie a zbežné vyšetrenie očí a neurologického systému. Silné podozrenie na výpotok v brušnej alebo hrudnej dutine môže byť dôvodom na konfirmačnú aspiráciu a dokonca aj na in-house analýzu kvapaliny ako súčasti úvodnéeho vyšetrenia.<\/p>\n\n\n\n

Abnormality v kompletnom krvnom obraze (CBC) a základnom biochemickom paneli séra<\/a> sú dôležitými faktormi pri diagnostike FIP (Tasker, 2018; Felten a Hartmann, 2019) a monitorovaní liečby antivirotikami (Pedersen a kol., 2018, 2019; Jones a kol., 2021; Krentz a kol., 2021) (obr. 14). Celkový počet leukocytov<\/a> je u mačiek s vlhkou FIP s najväčšou pravdepodobnosťou vysoký, ale pri ťažkom zápale sa môže vyskytnúť i nízky počet. Vysoký počet leukocytov sa často spája s neutrofíliou, lymfopéniou a eozinopéniou. Mierna až stredne ťažká neregeneratívna anémia<\/a> sa tiež často pozoruje pri vlhkej aj suchej FIP. Celkové bielkoviny sú zvyčajne zvýšené v dôsledku zvýšených hladín globulínu, zatiaľ čo hodnoty albumínu bývajú nízke (obr. 14). Výsledkom je pomer A:G, ktorý je často nižší ako 0,5 – 0,6 a považuje sa za jeden z najkonzistentnejších ukazovateľov FIP. Nízky pomer A:G sa však môže vyskytnúť v situáciách, keď sú albumín<\/a> aj globulín<\/a> v referenčnom intervale alebo pri iných ochoreniach. Preto by pomer A:G nemal byť jediným ukazovateľom FIP a mal by sa vždy hodnotiť v kontexte s inými ukazovateľmi FIP (Tasker, 2018; Felten a Hartmann, 2019). Hodnoty sérových bielkovín získané z väčšiny sérových chemických panelov sú zvyčajne dostatočné. Elektroforéza<\/a> sérových bielkovín môže poskytnúť ďalšie informácie, najmä ak sú hodnoty bielkovín z chemického vyšetrenia séra sporné (Stranieri a kol., 2017).<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 14. <\/strong>Kompletný krvný obraz (CBC) (a) mladej mačky s akútnou vlhkou abdominálnou FIP. Hoci počet leukocytov nebol zvýšený, bola zistená relatívna, ale nie absolútna neutrofília<\/a>, relatívna a absolútna lymfopénia, relatívna a absolútna eozinopénia a neresponzívna anémia, na ktorú poukazujú nízke červené krvinky, hematokrit<\/a> a hemoglobín<\/a> s normálnym počtom retikulocytov. <\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 14. <\/strong> Biochemické vyšetrenie séra (b) mladej mačky s akútnou vlhkou abdominálnou FIP. Relevantné hodnoty v chemickom paneli séra boli zvýšený celkový proteín, nízky albumín, vysoký globulín, nízky pomer albumín\/globulín (A:G) a zvýšený celkový a priamy bilirubín<\/a>. Pečeňové enzýmy boli normálne s výnimkou mierne zvýšenej hodnoty AST<\/a> a BUN<\/a> a kreatinín<\/a> sú normálne, čo poukazuje na neprítomnosť významného ochorenia pečene alebo obličiek. Hodnoty globulínu nie sú vždy uvedené, ale primeraný odhad sa dá vypočítať odpočítaním hladiny albumínu od celkovej bielkoviny.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Prílišné spoliehanie sa na abnormality v CBC a sérovej biochémii môže viesť k diagnostickej neistote, ak chýbajú, a to aj napriek tomu, že žiadna hodnota testu nie je konzistentne abnormálna vo všetkých prípadoch FIP (Tasker, 2018)1<\/sup>. Najväčšie rozdiely sú medzi klinickou formou ochorenia, pričom leukocytóza<\/a> a lymfopénia sú častejšie u mačiek s vlhkou ako so suchou FIP (Riemer et al., 2016). Hyperbilirubinémia je častá u mačiek s FIP, ale hlavne u mačiek s vlhkou FIP (Tasker, 2018). Autor tiež zistil, že mnohé mačky s primárnou neurologickou FIP vykazujú menšie alebo žiadne krvné abnormality. Hodnoty krvných testov pri FIP sa tiež v jednotlivých štúdiách líšia (Tasker, 2018).<\/p>\n\n\n\n

Kompletná analýza výpotku je dôležitá na diagnostikovanie vlhkej FIP a na vylúčenie iných potenciálnych príčin hromadenia tekutiny (Dempsey a Ewing, 2011). Zahŕňa farbu (číra alebo žltá), viskozitu (riedka alebo viskózna), prítomnosť precipitátov, schopnosť vytvoriť čiastočnú zrazeninu pri odstátí, obsah bielkovín, počet leukocytov a diferenciál. Charakter tekutiny sa môže líšiť v závislosti od trvania ochorenia a jeho závažnosti. Výpotky u mačiek so závažnejšími príznakmi ochorenia mávajú zvyčajne hodnoty bielkovín blízke sérovým hodnotám, sú viskóznejšie, obsahujú väčší počet leukocytov, sú viac žlto sfarbené a majú väčšiu schopnosť vytvárať čiastočné zrazeniny pri odstátí. Chronické výpotky majú tendenciu byť menej zápalového charakteru, s nižšími hodnotami bielkovín a leukocytov, menej viskózne a čírejšie. Tieto hodnoty sa dajú na väčšine kliník stanoviť priamo na mieste. Faktor zrážanlivosti sa určuje porovnaním tekutiny odobratej v sére a v antikoagulačných skúmavkách po státí. Farbu a viskozitu možno odhadnúť približne a hladinu bielkovín odhadnúť pomocou ručného refraktometra na stanovenie celkového obsahu pevných látok. Bunky sa z tekutiny peletujú a analyzujú na preparáte s rýchle farbeným sklíčkom pomocou svetelnej mikroskopie a odhaduje sa počet a diferenciál leukocytov. Bunky zahŕňajú neseptické neutrofily<\/a>, malé a stredne veľké mononukleárne bunky a veľké vakuolizované makrofágy (obr. 15).  Je dôležité poznamenať, že výpotky sa môžu vyskytnúť pri rôznych ochoreniach, ako je srdcové zlyhanie, rakovina, hypoproteinémia a bakteriálne infekcie. Výpotky pri týchto iných ochoreniach majú zvyčajne odlišné identifikačné znaky.<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 15. <\/strong>Farbený náter peritoneálnych buniek centrifugovaných z brušnej tekutiny mačky s vlhkou FIP a vyšetrených na rýchlo zafarbenom sklíčku svetelnou mikroskopiou. Prevládajúce bunky sú veľké silne vakuolizované makrofágy, menšie diferencujúce sa aktivované monocyty a neutrofily. Najväčšia koncentrácia vírusových častíc je v intracytoplazmatických vakuolách makrofágov (šípky).<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 16. <\/strong>Pozitívny výsledok Rivaltovej skúšky. Malá vzorka brušnej alebo hrudnej tekutiny sa opatrne nakvapká do malého pohára naplneného zriedenou kyselinou octovou (8 ml destilovanej vody a 1 kvapka koncentrovanej kyseliny octovej). Zápalové bielkoviny sa takmer okamžite zrazia a klesnú na dno (pozitívne). Menej zápalové tekutiny vytvoria difúzne zrazeniny (otázne) alebo voľne difundujú v roztoku (negatívne).<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Na diagnostikovanie FIP ako príčiny výpotku sa často používa pozitívna Rivaltova skúška<\/a> na brušnej alebo hrudnej tekutine a negatívna skúška ju skôr vylučuje (Fischer et al., 2010) ( obr. 16). Test však môže byť pozitívny pri zápalových výpotkoch inej príčiny a negatívny u niektorých mačiek s FIP. Preto je Rivaltova skúška najviac nápomocná v kombinácii s inými klinickými nálezmi FIP a nemala by nahrádzať dôkladnú analýzu tekutiny (Felten a Hartmann, 2019).<\/p>\n\n\n\n

Hladiny celkového a priameho bilirubínu v sére sú často zvýšené, najmä u mačiek s vlhkou FIP (obr. 14), a môžu byť spojené so žltačkou a bilirubinúriou. Hyperbilirubinémia pri FIP nie je spôsobená ochorením pečene (Tasker, 2018), ale skôr vaskulitídou, mikrohemorágiou, hemolýzou a deštrukciou poškodených červených krviniek makrofágmi lokálne a v pečeni. Uvoľnený hemoglobín sa nakoniec metabolizuje na bilirubín, ktorý sa potom konjuguje v hepatocytoch<\/a> a vylučuje sa močom. Pre vylučovanie bilirubínu je nevyhnutná glukuronidácia<\/a> a genetické poruchy ovplyvňujúce glukuronidáciu u ľudí bránia jeho vylučovaniu (Kalakonda a kol., 2021). Mačky ako druh majú nedostatok enzýmov potrebných na glukuronidáciu, čo sťažuje vylučovanie látok, ako je bilirubín (Court a Greenblatt 2000).<\/p>\n\n\n\n

Hoci FIP môže postihnúť obličky a pečeň, nie je natoľko závažná, aby spôsobila významnú stratu funkcie obličiek alebo pečene. Avšak sérové testy na dusík močoviny v krvi (BUN) a kreatinín ako indikátory ochorenia obličiek a alanínaminotransferázy (ALT<\/a>), alkalickej fosfatázy (ALP<\/a>) a gama glutamyltransferázy (GGT<\/a>) ako indikátory ochorenia pečene sú u mačiek s FIP často mierne zvýšené, najmä u mačiek s akútnejším a závažnejším ochorením (obr. 14). Mierne abnormálne hodnoty testov by sa preto nemali interpretovať prehnane, ak nie sú prítomné iné klinické príznaky ochorenia pečene alebo obličiek, zatiaľ čo ich výrazné zvýšenie by malo poukazovať na možnosť súbežných a prípadne predisponujúcich ochorení týchto orgánov.<\/p>\n\n\n\n

Sérum sa môže testovať aj na ďalšie markery systémového zápalu, ako sú zvýšené hladiny alfa-1-kyslého glykoproteínu (AGP<\/a>) (Paltrinieri et al., 2007) a mačacieho sérového amyloidu A (fSAA) (Yuki et al., 2020). Môžu sa tiež ukázať ako užitočné pri monitorovaní odpovede na liečbu antivirotikami (Krentz et al., 2021).<\/p>\n\n\n\n

Rádiografia môže byť užitočná pri identifikácii hrudných a brušných výpotkov. Ultrazvuk brucha môže odhaliť menšie množstvo výpotku, identifikovať zväčšené mezenterické a ileo-cekálno-kolické lymfatické uzliny, zhrubnutie steny hrubého čreva a lézie v orgánoch, ako sú obličky, pečeň a slezina (Lewis a O’Brien 2010). Môže byť užitočná aj pri vyšetrovaní hrudníka na prítomnosť lézií a pomôcť pri aspiračnom vyšetrení ihlou alebo biopsii.<\/p>\n\n\n\n

Hodnota titrov protilátok proti FCoV sa od prvej správy spred takmer 50 rokov znížila (Pedersen 1976b). Referenčný test protilátok využíva nepriame fluorescenčné farbenie protilátok (IFA) Titre IFA ≥ 1:3200 u mačiek s FIP sú vyššie ako u väčšiny mačiek vystavených FECV (1:25 – 1:400). Novšie testy často využívajú postupy ELISA na rýchle interné alebo laboratórne testovanie, ale sú skôr kvalitatívne ako kvantitatívne. Titre protilátok IFA sa počas úspešnej liečby antivirotikami u mnohých mačiek znižujú, ale u iných zostávajú vysoké (Dickinson et al., 2020; Krentz et al., 2021). Sekvenčné titre môžu ukázať postupný nárast titrov v priebehu vývoja FIP (Pedersen et al., 1977), ale predchádzajúce vzorky séra sú k dispozícii na porovnanie iba zriedka. Podobne ako väčšina testov, ani hladiny protilátok FCoV by sa nemali používať ako jediné kritérium na diagnostikovanie alebo vylúčenie FIP (Felten a Hartmann, 2019) alebo na hodnotenie úspešnosti liečby (Krentz a kol., 2021).<\/p>\n\n\n\n

Reverzná transkriptázová polymerázová reťazová reakcia (RT-PCR) je základným prostriedkom na identifikáciu FCoV RNA v zápalových výpotkoch, tekutinách alebo postihnutých tkanivách (Felten a Hartmann, 2019). RNA akcesorického génu 7b je prítomná v najvyššej miere v tkanivách, tekutinách alebo výpotkoch infikovaných FECV alebo FIPV, čo z nej robí najcitlivejší cieľ na detekciu nízkych hladín vírusu (Gut a kol., 1999). RT-PCR pre mutácie FIPV S génu sa často používa vo vzorkách, ktoré sú pozitívne na 7b RNA, aby bola špecifická pre FIPV (Felten a kol., 2017). Iné štúdie naznačujú, že testy RT-PCR na mutácie génu S špecifické pre FIPV majú podobnú špecifickosť pre FIP, ale za cenu výraznej straty citlivosti (Barker a kol., 2017). Zníženie citlivosti súvisí so zvýšením počtu falošne negatívnych výsledkov. Falošne negatívne testy RT-PCR sa vyskytujú aj vo vzorkách, ktoré neobsahujú dostatočné množstvo infikovaných makrofágov alebo u mačiek s veľmi nízkymi hladinami vírusu. Falošne negatívne výsledky sú obzvlášť časté pri testovaní plnej krvi.<\/p>\n\n\n\n

Imunohistochémia<\/a> (IHC) detekuje nukleokapsidový proteín koronavírusu mačiek vo formalínom fixovaných tkanivách s vysokou citlivosťou a špecifickosťou, ale nie je taká populárna ako RT-PCR (Litster et al., 2013; Ziółkowska et al., 2019). Vzorky na IHC musia obsahovať intaktné infikované makrofágy (obr. 17), čo si vyžaduje starostlivé oddelenie buniek z výpotkov a ich umiestnenie na podložné sklíčka, alebo choré tkanivá fixované vo formalíne a zaliate do parafínu, ktoré vykazujú lézie kompatibilné s FIP. Antigén koronavírusu v makrofágoch v rámci typickej lézie alebo tekutiny FIP sa pozoruje len pri FIP, čo dáva IHC vysokú úroveň špecifickosti.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Obrázok 17.<\/strong> Histologický rez zo zhrubnutého hrubého čreva mačky s črevnou formou FIP. Zhrubnutá stena obsahovala ložiská makrofágov (štvorcová plocha), ktoré sa imunoperoxidázou sfarbili pozitívne (hnedočerveno) na nukleokapsidový proteín FIPV.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Pre diagnostiku charakteristických zmien FIP je nevyhnutné dôkladné oftalmologické vyšetrenie (Pfeiffer a Wilcock 1991; Andrew, 2000). Vzorka vodného moku z prednej komory zapáleného oka môže byť užitočná aj pre cytologické vyšetrenie, PCR a IHC.<\/p>\n\n\n\n

Neurologická FIP sa často diagnostikuje pomocou magnetickej rezonancie (MRI) so zvýraznením kontrastu a často je spojená s analýzou mozgovomiechového moku (CSF<\/a>) (Crawford et al., 2017; Tasker, 2018; Dickinson et al., 2020). Ide však o nákladné postupy, ktoré nie sú vždy dostupné a nesú určité riziko pre mačku. MRI lézie zahŕňajú obštrukčný hydrocefalus<\/a>, syringomyéliu a herniáciu foramen magnum<\/a> s kontrastným zvýraznením meningov mozgu a miechy a ependymu tretej komory, mezencefalického akvaduktu a mozgového kmeňa. CSF vykazuje zvýšený počet bielkovín a buniek (neutrofily, lymfocyty, monocyty\/makrofágy), a ak sú prítomné, môže byť spoľahlivým materiálom pre PCR alebo IHC vyšetrenie.<\/p>\n\n\n\n

Neurologické a\/alebo okulárne formy FIP sa často zamieňajú so systémovou toxoplazmózou mačiek a mnohé mačky s FIP sa empiricky liečia na toxoplazmózu ešte pred stanovením diagnózy FIP. Našťastie, dostupnosť účinnej liečby FIP túto prax obmedzila. Systémová toxoplazmóza je oveľa menej rozšírená ako FIP a sérologicky pozitívne bolo menej ako 1 % mačiek s FIP v jednej terénnej štúdii.1<\/sup> Preto by sa testovanie alebo liečba na toxoplazmózu mali zvážiť až po adekvátnom diagnostikovaní FIP.<\/p>\n\n\n\n

Antivírusová liečba ako diagnostický nástroj<\/h2>\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 18.<\/strong> Mačka s FIP na začiatku liečby liekom GS-441524 (a) a po 1 týždni (b). Odpoveď je rýchla, horúčka vymizne do 24-48 hodín a do 1-2 týždňov sa výrazne zlepší celkový zdravotný stav. Tento typ odpovede sa často používa na potvrdenie diagnózy FIP.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Bežne sa vyskytujú situácie, keď klinické nálezy poukazujú na FIP, ale pochybnosti pretrvávajú. Vtedy je na výber vykonanie viacerých diagnostických testov, ktoré ale nemusia viesť k definitívnejšej diagnóze. Alternatívnym diagnostickým prístupom je liečba vhodným antivirotikom počas 1 – 2 týždňov v správnej dávke pre suspektnú formu FIP.2<\/sup> Liečba často prinesie klinické zlepšenie už za 24 – 48 hodín a to sa rýchlo stupňuje počas nasledujúcich 2 týždňov a celkovej podanej liečbe (obr. 18). Žiadna reakcia na testovaciu liečbu a\/alebo zhoršenie zdravotného stavu by naznačovali potrebu ďalšieho vyšetrenia príčiny (príčin) zlého zdravotného stavu.<\/p>\n\n\n\n

Liečba FIP<\/h2>\n\n\n\n

Pred rokom 2017 neexistoval liek na FIP a liečba bola zameraná najmä na zmiernenie príznakov ochorenia (Izes et al., 2020). Takáto podporná liečba bola zameraná na udržiavanie dobrej výživy, kontrolu zápalu (kortikosteroidy), zmenu imunitných reakcií (interferóny, cyklofosfamid, chlorambucil) a inhibíciu kľúčových cytokínových reakcií (pentoxifylín a iné inhibítory TNF-alfa). Bežne sa používali aj výživové doplnky, ktoré mali pomáhať špecifickým funkciám orgánov, ako napríklad jeden (Polyprenyl Imunostimulant), ktorý mal zlepšiť imunitu a predĺžiť prežívanie u mačiek so suchou, ale nie vlhkou FIP (Legendre et al., 2017). Vplyv dobrej podpornej starostlivosti na prežívanie nebolo možné určiť, pretože väčšina mačiek bola eutanizovaná po stanovení diagnózy alebo v priebehu niekoľkých dní či týždňov. Miera prežitia aj pri najľahších formách suchej FIP a najtrvalejšej liečbe v jednej štúdii bola len 13 % po 200 dňoch a 6 % po 300 dňoch (Legendre et al., 2017).<\/p>\n\n\n\n

Mnohé komerčne dostupné lieky a zlúčeniny inhibujú infekciu alebo replikáciu FIPV in vitro, pričom niektoré z nich sú lieky, o ktorých je známe, že inhibujú špecifické proteíny vírusu HIV alebo hepatitídy C, zatiaľ čo iné fungujú tak, že inhibujú normálne bunkové procesy, ktoré si vírus uzurpuje pre svoj vlastný životný cyklus (Hsieh et al., 2010; Izes et al., 2020; Delaplace et al., 2021). Medzi tieto rôzne lieky a látky patria cyklosporín a príbuzné imunofilíny, niekoľko nukleozidov a inhibítorov proteáz, inhibítory vioporínu, pyridínové N-oxidové deriváty, chlorochín a príbuzné zlúčeniny, ivermektín, niekoľko rastlinných lektínov, inhibítory ubikvitínu, itrakonazol a niekoľko antibiotík. Koncentrácie potrebné na inhibíciu replikácie vírusu in vitro sa však často blížia k toxickým hodnotám pre bunky. Bolo tiež ťažké preniesť priaznivé závery in vitro na zvieratá a štúdie na chorých mačkách nasledovali len zriedka. Ribavarín inhibuje replikáciu FIPV in vitro, ale nebol účinný ako liečba experimentálnej FIP (Weiss et al., 1993). Účinnosť chlorochínu sa testovala u laboratórnych mačiek infikovaných FIPV, ale klinické výsledky u liečených mačiek boli len o niečo lepšie ako u neliečených a preukázala sa hepatotoxicita (Takano et al., 2013). U 3-mesačného mačiatka s hrudnou vlhkou FIP liečeného itrakonazolom a prednizolónom sa vyvinula neurologická FIP a po 38 dňoch liečby bolo eutanazinované (Kameshima et al., 2020). Meflochín tiež inhiboval replikáciu FIPV v nízkych koncentráciách v kultivovaných mačacích bunkách bez cytotoxických účinkov a predbežné farmakokinetické štúdie u mačiek sa zdali byť priaznivé (Yu et al., 2020), ale dôkazy o jeho bezpečnosti a účinnosti v klinických štúdiách na mačkách s FIP ešte neboli publikované.<\/p>\n\n\n\n

Prelom v liečbe FIP nastal v rokoch 2016-2019, keď sa objavili správy o antivirotických liekoch, ktoré sa zameriavajú na špecifické proteíny FIPV nevyhnutné pre replikáciu. Prvým z týchto liekov bol GC376, inhibítor<\/a> hlavnej proteázy (Mpro<\/sup> ) FIPV (Kim et al., 2016; Pedersen et al., 2018). Inhibítory proteáz zabraňujú tvorbe jednotlivých vírusových proteínov tým, že inhibujú ich štiepenie z polyproteínových prekurzorov. GC376 dokázal vyliečiť všetky experimentálne infikované mačky a 7 z 21 mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou vlhkou a suchou FIP, ale bol menej účinný pre mačky s okulárnymi alebo neurologickými príznakmi (Pedersen et al., 2018). Druhým z týchto liekov bol GS-441514, aktívna časť proliečiva remdesivir (Gilead Sciences; Murphy et al., 2018; Pedersen et al., 2019). GS-441524 je adenozínový nukleozidový analóg, ktorý blokuje replikáciu FIPV vložením bezvýznamného adenozínu do vyvíjajúcej sa vírusovej RNA. GS-441524 dokázal vyliečiť aj všetky experimentálne infikované mačky (Murphy et al., 2018) a 25\/31 mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou vlhkou a suchou FIP (Pedersen et al., 2019). Ukázalo sa, že pri vyššom dávkovaní bol účinný aj u niekoľkých mačiek s okulárnou a neurologickou FIP (Pedersen et al., 2019) a v súčasnosti je liekom prvej voľby pre mačky s neurologickou FIP (Dickinson et al., 2020). GS-441524 za posledné tri roky vyliečil tisíce mačiek s FIP z celého sveta s celkovou mierou vyliečenia tesne nad 90 % (Jones et al., 2021).1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Hoci schopnosť liekov GC376 a GS-441524 liečiť mačky je známa už niekoľko rokov, ani jeden z nich nie je v súčasnosti legálne dostupný vo väčšine krajín. Práva na liek GC376 zakúpila spoločnosť Anivive, ale zatiaľ nebol uvedený na trh.3<\/sup> Potenciálne konflikty s vývojom remdesiviru pre liečbu COVID-19 u ľudí viedli spoločnosť Gilead Sciences k zadržaniu práv na GS-441524 pre použitie u zvierat, čo podnietilo vytvorenie neschváleného zdroja pre GS-441524 z Číny (Jones a kol, 2021).1,2,4<\/sup> Remdesivir sa v tele rýchlo metabolizuje na GS-441524 a v niektorých krajinách bol povolený na liečbu FIP.2<\/sup> GS-441524 sa môže podávať aj perorálne vo vyšších dávkach a v súčasnosti sa v praxi bežne používa (Krentz et al., 2021).1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Účinnosť liekov ako GC376 a GS-441524 na FIP mačiek, ktorých používanie predchádzalo pandémii COVID-19, uznali výskumníci skúmajúci príbuzné inhibítory SARS-CoV 2 (Yan et al., 2020; Vuong et al., 2021). Remdesivir, injekčný liek uvádzaný na trh pod názvom veklury (Gilead), sa celosvetovo používal na zníženie úmrtnosti na COVID-19 (Beigel et al., 2020). GC373, aktívna forma proliečiva GC376, prešla jednoduchými úpravami na zvýšenie účinnosti a perorálnej biologickej dostupnosti (Vuong et al., 2021). Liek príbuzný lieku GC373, nirmatrelvir, bol úspešne testovaný proti raným infekciám COVID-19 a bol schválený pre liečbu raného COVID-19 a predávaný pod názvom paxlovid (Pfizer). Paxlovid pozostáva z dvoch liekov, nirmatreviru a inhibítora HIV proteázy ritonaviru. Ritonavir nie je významným inhibítorom SARS-CoV 2,ale údajne predlžuje polčas rozpau inhibítorov Mpro<\/sup>, keď sa používa v kombinácii (Vuong a kol., 2020). Nirmatrelvir a paxlovid neboli v súčasnosti testované u mačiek s FIP, ale na základe skúseností s úzko súvisiacim liekom GC376 môžu byť v budúcnosti dôležitou perorálnou liečbou niektorých foriem FIP.<\/p>\n\n\n\n

Na liečbu viacerých infekcií spôsobených RNA vírusmi u ľudí a zvierat sa skúmali ďalšie dva nukleozidové analógy EIDD-1931 a EIDD-2801 (Painter et al., 2021). EIDD-1931 je experimentálne označenie pre beta-D-N4-hydroxycytidín, zlúčeninu široko skúmanú od 70. rokov 20. storočia. Beta-D-N4-hydroxycytidín sa metabolizuje na ribonukleozidový analóg, ktorý sa inkorporuje do RNA namiesto cytidínu a vedie k fatálnym mutáciám v reťazci vírusovej RNA.  Zlúčenina je inhibítorom širokého spektra ľudských a živočíšnych RNA vírusov vrátane všetkých známych koronavírusov. EIDD-1931 bol modifikovaný na zvýšenie perorálnej absorpcie a nazvaný EIDD-2801 (molnupiravir) (Painter et al., 2021). Molnupiravir sa v tele deesterifikuje na svoju účinnú zložku, beta-D-N4-hyroxycytidín. Preto sú EIDD-1931 a molnupiravir analogické GS-441524 a remdesiviru. Molnupiravir sa predáva na domácu liečbu primárneho COVID-19 pod názvami Lagevrio (Merck, USA) alebo Molnulup (Lupin, India).<\/p>\n\n\n\n

EIDD-1931 aj EIDD-2801 sa ukázali ako účinné pri inhibícii FIPV v tkanivovej kultúre (Cook et al., 2021) a EIDD-2801 sa v súčasnosti používa na liečbu niektorých prípadov FIP v teréne.5,7<\/sup> Účinná koncentrácia 50 % (EC50<\/a>) pre EIDD-1931 proti FIPV je 0,09 µM, EIDD-2801 0,4 µM a GS-441524 0,66 µM (Cook et al., 2021). Percentuálna cytotoxicita pri 100 µM je pre tieto zlúčeniny 2,8, 3,8 a 0,0. EIDD-1931 a -2801 sú teda o niečo viac inhibičné voči vírusom, ale cytotoxickejšie ako GS-441524. Rezistencia na GS-441524 sa zaznamenala v niektorých prípadoch FIP (Pedersen et al., 2019) a na remdesivir u pacientov s COVID-19 (Painter et al., 2021), ale tieto izoláty zostávajú citlivé na molnupiravir (Sheahan et al., 2020). To sa môže ukázať ako užitočné v boji proti rezistencii na GS-441524 u mačiek a ľudí a pri vývoji liečby viacerými liekmi, aby sa zabránilo vzniku rezistencie.<\/p>\n\n\n\n

Čo bude úplné schválenie liekov ako molnupiravir a paxlovid pre ľudí znamenať pre mačky? Úplné schválenie pre ľudí by malo veterinárnym lekárom vo väčšine krajín umožniť legálne obstarávať lieky schválené pre ľudí na priame použitie u zvierat za predpokladu, že sa dodržia usmernenia pre použitie u zvierat, ktoré nie sú určené na produkciu potravín.6<\/sup> To si vyžaduje preformulovanie lieku vyrobeného pre ľudí a zakúpeného za cenu pre ľudí. Dúfajme, že antivirotiká podobné alebo identické s tými, ktoré sú schválené pre ľudí, budú licencované výlučne pre zvieratá a predávané za oveľa nižšiu cenu, ale to bude pravdepodobne trvať ešte roky.<\/p>\n\n\n\n

Komerčné a politické otázky, ktoré obmedzujú súčasné používanie antivirotík, ako je GS-441524, pri ochoreniach zvierat, ako je FIP, sú pre súčasných majiteľov mačiek a mačacích podporných skupín, ktoré už obišli súčasný systém schvaľovania liekov a jeho dôraz pre prvoradé humánne potreby, nepodstatné (Jones et al., 2021; Krentz et al., 2021). Obhajcovia liečby FIP sa v súčasnosti nachádzajú po celom svete a často sa združujú pod rozšírenou značkou FIP Warriora. Členovia týchto skupín často pôsobia ako sprostredkovatelia medzi majiteľmi, veterinármi a dodávateľmi antivirotík a často poskytujú poradenstvo tým, ktorí nemôžu získať veterinárnu pomoc pri liečbe. Niektoré z týchto skupín, ako napríklad FIP Warriors Česká republika\/Slovensko7<\/sup>, umiestnili svoje skúsenosti s liečbou FIP na internet, kde poskytujú veľmi potrebné informácie o súčasnej liečbe antivirotikami.<\/p>\n\n\n\n

Aktuálna situácia liečby FIP<\/h2>\n\n\n\n

Súčasným liekom voľby na liečbu FIP je adenozínový nukleozidový analóg GS-441524, ktorý bol prvýkrát publikovaný vo vedeckej literatúre v experimentálnych podmienkach (Murphy et al., 2018) a neskôr proti prirodzene sa vyskytujúcemu ochoreniu (Pedersen et al., 2019). Hoci počiatočné experimentálne a terénne štúdie GS-441524 sa uskutočnili v rámci spolupráce medzi výskumníkmi spoločnosti Gilead Sciences a Kalifornskej univerzity v Davise, príbuznosť lieku Remdesivir s GS-441524 a začiatok pandémie COVID-19 v roku 2019 viedli spoločnosť Gilead Sciences k tomu, že nakoniec neposkytla práva na používanie lieku GS-441524 pre zvieratá s odôvodnením, že môže zasahovať do vývoja lieku Remdesivir na humánne použitie.4<\/sup> Námietky voči tomuto rozhodnutiu boli vyjadrené priamo spoločnosti a na viacerých internetových fórach.4<\/sup> Následný tlak zo strany majiteľov mačiek, skupín na záchranu mačiek a milovníkov mačiek spolu s oportunistickými čínskymi výrobcami liekov rýchlo vytvorili alternatívny neschválený zdroj lieku GS-441524, trh s ním a sieť na liečbu.4<\/sup>  Táto sieť do veľkej miery obišla veterinárov, z ktorých väčšina sa rozhodla počkať na legalizáciu lieku (Jones a kol., 2021). Výsledkom tohto vzťahu bol takmer bezproblémový prechod liečby FIP liekom GS-441524 z laboratória na rýchlo sa rozširujúcu celosvetovú sieť skupín, voľne zastrešených pod hlavičkou FIP Warriors (Jones a kol., 2021).4,7 <\/sup><\/p>\n\n\n\n

Predaj a používanie GS-441524 v praxi na liečbu FIP sa začalo takmer okamžite s prvým uverejnením výsledkov poľných pokusov (Pedersen et al., 2019) (obr. 19).<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Obrázok 19.<\/strong>  Graf mesačného vývoja liečby mačiek z Českej republiky a Slovenska od augusta 2019. Tento graf pochádza z webovej stránky FIP Warrior CZ\/SK.1<\/sup> Tieto údaje odrážajú skúsenosti iných skupín FIP Warrior na celom svete. Od roku 2019, keď bola publikovaná prvá terénna štúdia GS-441524 (Pedersen et al. 2019), boli na celom svete úspešne liečené už tisíce mačiek na FIP. Zimné vrcholy ochorenia odrážajú neskorý jarný a letný nárast počtu narodených mačiatok a vysoký výskyt FIP, ktorý sa zvyčajne začína vo veku 3 až 6 mesiacov (obr. 6). Tento graf je z webovej stránky FIP Warrior CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 20. <\/strong>Hlavní účastníci podávania liečby GS-441524. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Skutočnosť, že liek GS-441524 nie je legálne schválený na použitie u zvierat, zabránila mnohým veterinárnym lekárom uznať túto liečbu alebo sa na nej podieľať. Len 25 % mačiek v skupine liečenej CZ\/SK dostalo veterinárnu podporu pri podávaní liečby (obr. 20), hoci sa na diagnostike ochorenia mohlo podieľať viac veterinárnych lekárov. Zaujímavé je, že toto číslo bolo vyššie ako 8,7 % liečených mačiek v USA, ktoré dostali veterinárnu starostlivosť (Jones et al., 2021). Účastníci CZ\/SK štúdie a podobných skupín na celom svete však nie sú bez lekárskych skúseností, keďže mnohí z nich sa venujú dočasnej starostlivosti\/záchrane a mali značné priame aj nepriame veterinárne skúsenosti s chorobami mačiek a ich liečbou a kastračnými programami.<\/p>\n\n\n\n

Z prvých laboratórnych štúdií a výskumov čínskych výrobcov bolo známe, že GS-441524 sa môže absorbovať perorálnou cestou, aj keď s menšou účinnosťou (Kim et al. 2016).9<\/sup> Prví predajcovia GS-441524 skúmali túto skutočnosť ďalej a zistili, že účinné hladiny v krvi možno dosiahnuť zvýšením množstva podaného perorálne v porovnaní s injekciou.8<\/sup> Do perorálnych kapsúl alebo tabliet GS-441524 sa často pridávali doplnky s tvrdením, že zvyšujú absorpciu alebo majú aditívny terapeutický prínos (Krentz et al., 2011).  Väčšina hlavných predajcov injekčného lieku GS-441524 teraz ponúka perorálne verzie a perorálna liečba sa stáva čoraz populárnejšou buď ako jediná liečba, alebo v kombinácii s injekčným liekom GS-441524 (obrázok 21). Úspešnosť perorálnej liečby GS-441524 sa výrazne nelíši od injekčnej liečby GS-441524 (obrázok 22).<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 21. <\/strong>Porovnanie použitia perorálnych (tablety alebo kapsuly) a injekčných (subkutánnych) foriem GS-441524 na liečbu FIP u mačiek z Českej republiky a Slovenska. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 22.<\/strong> Pri perorálnom podávaní lieku GS-441524 v porovnaní so subkutánne podávaným GS nie je významný rozdiel v úspešnosti liečby, ale skutočné množstvo (mg) lieku podaného perorálne v každej dávke je až dvojnásobne vyššie ako množstvo obsiahnuté v rovnakej dávke injekčného GS. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Odporúčaná dávkovacia schéma pre GS-441524 na základe publikovaných údajov z terénnych štúdií (Pedersen et al., 2019) bola 4 mg\/kg, subkutánne (SC), každý deň (q24h), t. j. 4 mg\/kg, SC, q24h. Táto odporúčaná počiatočná dávka pre mačky s mokrou alebo suchou FIP bez očných alebo neurologických príznakov mala tendenciu sa v priebehu času zvyšovať na 6 mg\/kg SC q24h (obr. 23). 8 mg\/kg SC q24h je súčasné doporučené dávkovanie pre mačky s okulárnymi príznakmi a 10 alebo 12 mg\/kg SC q24h pre mačky s neurologickými príznakmi.
<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Obrázok 23.<\/strong> Denná dávka lieku GS-441524, ktorá bola použitá na liečbu FIP u mačiek z Českej republiky a Slovenska. Bežná začiatočná dávka bola 6 mg\/deň, pričom u niektorých mačiek boli potrebné vyššie dávky na základe odpovede na liečbu, formy ochorenia a výskytu recidív po tom, čo sa liečba zdala byť úspešná. Perorálne prípravky GS-441524 sú zvyčajne označené tak, aby zodpovedali dávkovaniu používanému pri injekčnom lieku, ale obsahujú až dvojnásobok označeného množstva. Tento graf je z webovej stránky FIP Warrior CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Optimálne trvanie liečby, ako bolo stanovené v úvodnej klinickej štúdii, je 84 dní (Pedersen et al., 2019). V niektorých prípadoch akútnej vlhkej FIP u mladších mačiek sa dosiahlo vyliečenie za 6 – 8 týždňov, ale niektoré mačky potrebujú viac ako 84 dní. Ako je uvedené na obrázku 24,72 % mačiek sa liečilo 81 – 90 dní, 19 % dlhšie a len 9 % sa liečilo kratšie. Bohužiaľ, neexistuje jednoduchý a presný test na stanovenie momentu vyliečenia, a rozhodnutie o ukončení liečby je tak založené na úplnom návrate k zdraviu a normálnym hodnotám krvných testov. Mačky liečené oveľa dlhšie ako 100 dní boli zvyčajne tie, ktoré vyžadovali dávku GS vyššiu ako 12 mg\/kg denne injekčne alebo ekvivalentnú perorálnu dávku, mačky, u ktorých došlo k recidíve ochorenia počas 12-týždňového obdobia pozorovania po ukončení liečby, mačky s neurologickým ochorením alebo mačky, ktoré sa stali rezistentné na GS-441524.   <\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 24. <\/strong>Trvanie liečby liekom GS-141524 u 352 mačiek úspešne liečených na všetky formy FIP. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 25.<\/strong> Počiatočná liečba bola úspešná u 88,1 % mačiek a 6,2 % mačiek uhynulo alebo bolo utratených buď z dôvodu nedostatočnej odpovede na liečbu, finančných dôvodov alebo vedľajších účinkov liečby. U ďalších 5,7 % mačiek došlo po počiatočnej liečbe k recidíve a približne rovnaký počet mačiek sa po ďalšej liečbe buď vyliečil, alebo uhynul. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Úspešnosť liečby všetkých foriem FIP u mačiek z Českej republiky a Slovenska je 88,1 % pri prvej liečbe, ale keď sa zahrnú aj mačky, ktoré po prvej liečbe recidivovali a po druhej liečbe sa vyliečili (3,1 %), celková úspešnosť bola viac ako 91 % (obr. 25). Táto miera vyliečenia je totožná s mierou vyliečenia iných skupín bojovníkov proti FIP (Jones a kol., 2021). Úspešnosť liečby sa nelíši medzi mačkami s vlhkou alebo suchou FIP a bez očného alebo neurologického postihnutia (obr. 26). Miera vyliečenia u mačiek s očným a neurologickým postihnutím však bola nižšia, a to 80 % oproti 92 % u všetkých ostatných foriem FIP (obr. 26).<\/p>\n\n\n\n

\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 26. <\/strong> Miera vyliečenia mačiek s vlhkou alebo suchou FIP bez okulárnych alebo neurologických príznakov a mačiek s okulárnym alebo neurologickým ochorením ako hlavným znakom ich ochorenia. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n
\n
\"\"<\/a>
Obrázok 27.<\/strong>  Zdravotný stav mačiek rok po úspešnom ukončení liečby liekom GS-441524. Tento graf je z webovej stránky FIP Warriors CZ\/SK.1<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Mačky, ktoré boli úspešne liečené na FIP, boli sledované po dobu 4 až 5 rokov, ak zahrnieme prípady hlásené v prvých terénnych štúdiách. V tejto skupine prvých terénnych pokusov sa doteraz nevyskytli žiadne recidívy alebo opakované prípady FIP. K dispozícii sú údaje o ročnom prežívaní z oveľa väčšej populácie štúdie CZ\/SK, ktoré ukazujú, že 90,5 % mačiek je rok po ukončení liečby stále zdravých (obr. 27). Iba 1,3 % týchto mačiek uhynulo z iných príčin ako FIP a 8,2 % kohorty je v súčasnosti v neznámom zdravotnom stave. Nízky podiel mačiek, ktoré uhynuli z neznámych príčin počas roka po liečbe, a ich pozitívna reakcia na liečbu naznačujú, že FIP bola diagnostikovaná správne.<\/p>\n\n\n\n

EIDD-2801 (molnupiravir) sa práve teraz používa v teréne pre hlavnú liečbu a na liečbu mačiek s rezistenciou na GS-441524.5,7,9<\/sup> EIDD-1931, aktívna forma EIDD-2081, sa musí podrobiť hlbšiemu výskumu, pretože sa na neho už nevzťahuje patentová ochrana a je tak ľahko schváliteľný pre použitie u zvierat, ak sa zistí, že je skutočne bezpečný a účinný.5<\/sup> Bližšie preštudovať pre účely liečby FIP sa ešte musí aj Nirmatrelvir, perorálna forma GC373 a úzko príbuzná GC376.<\/p>\n\n\n\n

Poďakovanie<\/h2>\n\n\n\n

Som zaviazaný Ladislavovi Mihokovi a jeho spolupracovníkom z „FIP Warriors Czech Republic\/Slovakia“ za to, že mi umožnili zdieľať údaje z ich webovej stránky. Táto webová stránka obsahuje najvýznamnejšiu, najdôkladnejšiu a najusporiadanejšiu zbierku údajov o liečbe FIP antivirotikami v súčasnosti. Webová stránka obsahuje aj užitočné informácie a rady o zahájení, vedení a monitorovaní aktuálnej liečby. Zbierka mačiek a údajov o nich je priebežne a pravidelne aktualizovaná a v čase písania tohto článku zahŕňala viac ako 600 mačiek s FIP.<\/p>\n\n\n\n

Literatúra<\/h2>\n\n\n\n