Kategória: Dr. Pedersen

Pôvodný článok: Ending FIP, Is There Hope? A Summary of Dr. Niels Pedersen’s Presentation at the Winn Feline Foundation Symposium (29.6.2017)

Zhrnutie: Carol Johnson DVM, PhD. A Heather Lorimer Ph.D.
Pre upresnenie boli pridané ďalšie informácie z článkov z literatúry od Dr. Pedersena.

Infekčná peritonitída mačiek (FIP) je jednou z najkomplexnejších infekčných chorôb a je nepochybne jednou z najhorších chorôb, aké si možno predstaviť. Je spôsobená vírusom RNA z čeľade koronavírusov radu Nidovirales. Medzi ďalšie vírusy RNA, ktoré čitateľ možno pozná lepšie, patrí vírus Ebola, chrípkový vírus, AIDS a rinovírusy. Koronavírusy sú pomenované podľa výčnelkov, ktoré pri pohľade do elektrónového mikroskopu pripomínajú korunu (alebo korónu). Koronavírusy môžu spôsobiť ochorenie takmer u každého živočíšneho druhu, ale ako také sú koronavírusy druhovo špecifické: mačacie koronavírusy neinfikujú ľudí, psy ani iné zvieratá.

Mačací enterický koronavírus (FECV, v literatúre tiež označovaný skratkou FCoV) obvykle zostáva v črevnom trakte a infikuje hornú vrstvu buniek lemujúcich tenké črevo pred usadením sa v hrubom čreve. FECV môže spôsobiť miernu hnačku a zvracanie, ale nepovažuje sa za závažný patogén (pôvodcu choroby) v črevnom trakte.

Mačka infikovaná FECV môže vylučovať vírus vo veľkom množstve a vylučovanie môže pokračovať celé mesiace. Mačky sú obligátnymi mäsožravcami a v dôsledku toho majú veľmi krátky tráviaci trakt. Táto skutočnosť môže hrať úlohu pri vylučovaní vírusu vo vysokej koncentrácii. Imunita voči FECV je zvyčajne dočasná a aj predtým imúnne zvieratá môžu byť reinfikované. To je jeden z dôvodov, prečo je prevencia pomocou vakcinácie ťažká, až nemožná.

Špecifické mutácie vírusu FECV mu umožňujú opustiť črevný trakt, kde infikuje bunky imunitného systému nazývané makrofágy, ktoré zvyčajne pomáhajú bojovať proti infekcii. Táto mutovaná verzia FECV sa označuje ako FIPV (vírus mačacej infekčnej peritonitídy). Infikované makrofágy šíria túto chorobu v tele mačky podobným spôsobom ako sa šíria baktérie tuberkulózy (TB) u ľudí alebo zvierat. Mutácie spojené s FIPV sa vyskytujú v troch častiach genómu FECV, konkrétna mutácia však môže byť pre každú mačku jedinečná. Až 20% infekcií FECV môže viesť k subklinickej infekcii makrofágov, avšak u relatívne málo mačiek prepukne FIP. Podobne je až 40% ľudskej populácie na svete infikovaných tuberkulóznymi baktériami, ale len málo ľudí má rozvinutú úplnú tuberkulózu. Na rozdiel od baktérie TB sa FIPV neprenáša na iné mačky; prenos sa uskutočňuje prostredníctvom nemutovaného FECV.

FIP je ochorenie spojené s populáciami mačiek s vysokou hustotou, kde sú mačiatka súčasťou rovnice. Mačiatka sú najcitlivejšie k rozvinutiu FIP a zvyčajne sú infikované FECV vo veku okolo 9 týždňov. Všeobecne sa FIP môže vyskytovať aj v hustej mestskej alebo vidieckej populácii voľne sa pohybujúcich mačiek. V USA je bežnejšie vidieť FIP u mačiek a mačiatok z konvenčných útulkov s vysokou hustotou a mačacích dočasiek či záchranárskych staníc, kde môžu byť mačiatka vystavené veľkej vírusovej náloži. Ďalším zdrojom FIP sú chovateľské stanice. V chovoch nielenže je sústredené množstvo mačiek, ale môžu existovať aj genetické predispozície, ktoré tiež môžu hrať svoju úlohu (v niektorých prípadoch až 50%). Aj keď je genetické riziko zrejmé, genetická analýza ukazuje, že na náchylnosti k FIP sa zúčasňuje pravdepodobne veľké množstvo génov. Vo výsledku je príbuzenské kríženie spojené s náchylnosťou k FIP, ale genetické testovanie tejto náchylnosti nie je v súčasnosti možné. Celkovo sa FIP vyskytuje u cca 0,3% mačiek, ale môže sa vyskytnúť až u 1-5% (alebo viac) mačiek v miestach s vysokou hustotou, ako sú chovateľské stanice alebo záchranné stanice.

FIP je na vzostupe pravdepodobne v dôsledku zvyšujúceho sa počtu zachraňovaných mačiek, pri ktorých môžu byť mačiatka kŕmené z fliaš, predčasne odstavené a vystavené veľkému množstvu vírusu FECV.

Rozlišuje sa suchá a vlhká forma FIP, ale môžu existovať aj kombinované formy a je možná aj zmena jednej formy na druhú. Vo všeobecnosti má vlhká forma, charakterizovaná výpotkom, ktorý vedie k zvačšeniu brucha alebo tekutine v pľúcach spolu s ďalšími príznakmi, rýchly priebeh a môže mačku zabiť veľmi rýchlo (v tomto prípade sa jedná často o smrť v dôsledku eutanázie). Suchá forma môže pretrvávať mesiace až zhruba rok, niekedy aj dlhšie.

Rizikové faktory pre rozvoj FIP zahŕňajú prevalenciu mačiek, ktoré vylučujú vírus FECV, intenzitu vylučovania vírusu, počet mačiek vo vekovom rozmedzí od 4 do 29 mesiacov (najcitlivejšie) a genetickú predispozíciu (u šľachtených mačiek). FIP sa často objavuje u mladých mačiek po stresovej udalosti, ako je napríklad kastrácia alebo sterilizácia. V týchto prípadoch môže mať mačka už makrofágy infikované FIPV v lymfatických uzlinách a stres umožňuje prepuknutie FIP.

FIP sa môže vyvinút aj u starších mačiek. Typicky sa stáva, že jedna (alebo viac) mačiek v domácnosti s viacerými mačkami umiera v dôsledku vysokého veku a majiteľ má pocit, že zostávajúca mačka potrebuje nového kamaráta, a tak dostane mačiatko z útulku. Staršia mačka už dávno stratila imunitu voči FECV a teraz je náchylná na infekciu. Z dôvodu vyššieho veku môže mať staršia mačka horšiu imunitnú odpoveď ako mladšie zviera a je pravdepodobnejšie, že sa u nej rozvinie FIP.

Dr. Pedersen zastáva názor, že FIP sa dá zvyčajne diagnostikovať pomerne jednoducho. Mačiatka alebo mladé mačky s viskóznou, hlienovitou tekutinou žltého odtieňa v brušnej alebo hrudnej dutine majú pravdepodobne FIP. Suchá forma FIP môže byť náročnejšia na diagnostiku, ale u mladej mačky ide zvyčajne o kombináciu príznakov spojených s chronicky zlým zdravotným stavom, vrátane úbytku hmotnosti, cyklickej horúčky, charakteristického krvného obrazu (anémia, znížený albumín, zvýšený globulín, nízky pomer albumínu k globulínu, zvýšenie absolútneho počtu neutrofilov, zníženie absolútneho počtu lymfocytov, zvýšenie bilirubínu atď.) a koronavírusového titru ≥ 1: 3200, čo napomáha k nasmerovaniu k diagnóze FIP. Suchá FIP sa môže prejavovať neurologickými príznakmi, ako sú kŕče alebo sa môžu objaviť očné lézie. Pitva väčšiny prípadov potvrdzuje charakteristické lézie a vedie k charakteristickým histologickým nálezom . Tkanivo alebo histologické vzorky je možné ďalej testovať rôznymi technikami, ako je polymerázová reťazová reakcia (PCR), imunofluorescencia (IFA) (iba zmrazené tkanivo) alebo imunohistochémia (IHC) (formalínom fixované tkanivo), ale Dr. Pedersen tieto testy považuje už len za konfirmačné (potvrdzovacie). Domnieva sa, že takmer vo všetkých prípadoch je možné diagnostikovať FIP už bežným vyšetrením. Niektoré diagnostické nástroje vedú k falošné negatívnym výsledkom. Napríklad PCR, bežne používaný diagnostický test, má asi 30% falošne negatívnych výsledkov.

Tradičná liečba nefunguje. Imunosupresíva, ako sú kortikosteroidy, môžu spôsobiť, že sa mačka bude cítiť lepšie, ale priebeh choroby sa nezmení. Biologické prostriedky nefungujú. Vakcíny nefungujú, pretože mačiatko je pred očkovaním zvyčajne infikované FECV, a pretože imunita je len dočasná. Najbežnejšou príčinou smrti mačiek s FIP je eutanázia v dôsledku straty kvality života, keď choroba neúprosne postupuje. Aj keď je vlhká forma FIP často veľmi rýchla, niektoré mačky môžu s podpornou starostlivosťou žiť dlhšie, ako by si človek mohol myslieť (týždne alebo mesiace). Pľúcnu tekutiny je potrebné odsávať, ale kvapalina z brušnej dutiny by sa spravidla odsávať nemala. Mačky so suchou formou môžu zostať nažive mesiace alebo aj viac. Môžu sa vyskytnúť spontánne remisie, ale zvyčajne všetky mačky nakoniec podľahnú FIP.

Nádej prichádza v podobe nových antivirotík. RNA vírusy zdieľajú mnoho rovnakých typov génov, a preto pri vývoji liekov predstavujú podobné ciele. To znamená, že lieky určené na blokovanie jedného typu RNA vírusov sa môžu ukázať ako užitočné pri liečbe iného typu. Dva potenciálne lieky, ktoré môžu byť účinné pri liečbe FIP, sú inhibítory proteázy a nukleozidové analógy (NUC), ktoré sa špecificky zameriavajú na vírusové enzýmy. RNA vírusy často tvoria jeden veľmi veľký proteín, ktorý je štiepený veľmi špecifickými proteázami na jednotlivé vírusové proteíny potrebné na zostavenie nových vírusov. Lieky, ktoré inhibujú špecifické proteázy, boli vyvinuté ako antivírusové lieky na rôzne vírusy. NUC používané na prevenciu replikácie genómu HIV (inhibítory reverznej transkriptázy) u pacientov s AIDS môžu tiež blokovať RNA-dependentné RNA polymerázy, ktoré replikujú genóm koronavírusov. Mačky, rovnako ako všetky cicavce, nemajú RNA-dependentnú RNA polymerázu, takže ide o enzým špecifický pre daný vírus. Inhibítory proteázy účinkujú v neskorej fáze infekcie bunky, zatiaľ čo NUC pôsobia v počiatočnej fáze.

GC376, inhibítor proteázy, bol prvým liekom tohto druhu skúmaným u mačiek. Dr. Pedersen spolupracoval s tímom veterinárnych lekárov a chemikov na štátnej univerzite v Kansase a Wichite na liečbe mačiek experimentálne infikovaných FIP, a neskôr aj mačiek infikovaných prirodzenou cestou. V liečbe bolo 20 prirodzene infikovaných symptomatických mačiek s FIP. Trinásť nakoniec zomrelo, čast relapsujúcich po remisii a úmrtí v dôsledku neurologickej FIP. Sedem mačiek prežilo a zdá sa, že v súčasnosti zostávajú bez známok choroby, jedna až 1 rok po liečbe. Štúdia na symptomatických, prirodzene infikovaných mačkách stanovila bezpečné dávkovanie liekov a stanovila optimálny čas liečby na 12 týždňov. Liečba mačiek s neurologickými príznakmi však nebola úspešná, pravdepodobne preto, že liek neprechádza cez hematoencefalickú bariéru. Lieky mali málo nepriaznivých účinkov; jedným z najvýraznejších bola inhibícia tvorby dospelých zubov, čo je známy vedľajší účinok tejto skupiny liekov. Limitujúcim faktorom v štúdii bolo konečné množstvo vyrobeného lieku.

EVO984 je nukleozidový analóg – inhibítor reverznej transkriptázy vyvinutý spoločnosťou Gilead Sciences. NUC môžu mať určitú výhodu oproti inhibítorom proteázy, pretože pôsobia v počiatočnej fáze infikovania bunky vírusom. Spoločnosť Gilead poskytla niekoľko NUC, u ktorých Dr. Pedersen testoval ich účinnosť proti FIPV in vitro, potom nasledovala farmakokinetická štúdia a nakoniec štúdia na mačkách s umelo indukovanou FIP. UC Davis potrebovala získať rozsiahlu dokumentáciu a poznatky, kým sa mohlo prikročiť k liečbe klientských domácich miláčikov s prirodzene vyvinutou FIP, a táto štúdia prebieha práve teraz. Liek sa javí ako bezpečný, dokázal zvrátiť príznaky FIP vrátane efúzie a niektoré mačky sa úspešne dostali do remisie. Rovnako ako GC376, ani EVO984 nie je účinný na neurologickú FIP, pretože neprechádza dobre hematoencefalickou bariérou. Aj keď táto štúdia prebieha iba pár mesiacov, vyzerá nádejnejšie ako GC376. Test zatiaľ trvá iba 12 týždňov, ale všetkých 24 mačiek, ktoré sa ho zúčastnili, je momentálne nažive.

Poznámka prekladateľa: EVO984 sa neskôr stal známym pod novým označením, ktoré pozná už skoro každý, kto liečil mačku s FIP. EVO984 nie je totiž nič iné, ako GS441524. Okrem toho sa zistilo, že pri zvýšenom dávkovaní GS441524 dokáže prekonať hematoencefalickú bariéru, a je ním teda možné liečiť aj neurologické formy FIP.

Ďalšie kroky: Aj keď sa štúdie javia sľubne, zostáva stále veľa nezodpovedaných otázok. Dr. Pedersen sa domnieva, že ak bude jeho štúdia úspešná, bude pravdepodobne potrebné, aby jeho výsledky potvrdila aj druhá skupina. Bolo poukázané na to, že môže byť potrebné ďalšie financovanie prostredníctvom fondu Bria nadácie Winn Feline Foundation, ktorý vyzval všetkých, aby prispeli na budúci výskum FIP. Spoločnosť Gilead je z predbežných výsledkov nadšená, ale spoločnosť vyvíja lieky na humánne použitie a nemá divíziu pre zdravie zvierat. Gilead naznačil Dr. Pedersenovi, že ak budú výsledky naďalej nádejné, môžu v tom pokračovať alebo hľadať partnera, ktorý sa špecializuje na produkty pre zdravie zvierat. Avšak vzhľadom na to, že celková prevalencia FIP na svete je malá, liek nemusí byť dostatočne atraktívny pre veľké farmaceutické spoločnosti. Dr. Pedersen však poukázal na to, že môže existovať spôsob, ako nájsť východisko s využitím ustanovení FDA „Minor Use and Minor Species Animal Health Act“ z roku 2004.

Časť pre otázky a odpovede:

Bola položená otázka, prečo vrámci štúdie nemôze byť liečených viac mačiek. Lieky sú experimentálne a majú obmedzené dodávky. Dr. Pedersen má pocit, že pre vyvodenie záverov potrebuje iba asi 20 mačiek, keďze sa jedná o zvyčajne smrteľné ochorenie. Tiež uviedol, že zúfalí vlastníci mu občas ponúkali veľké množstvo peňazí za to, aby ich mačka mohla byť zaradená do štúdie. Povedal, že to bolo veľmi smutné, ale pre zaradenie do štúdie bolo potrebné dodržiavať prísne kritériá a nebolo možné vyhovieť všetkým.

Na otázku ohľadom genetickej predispozície a toho, či je možné vybrať čistokrvné mačky rezistentné voči FIP, sa Dr. Pedersen podelil so svojimi skúsenosti s náhodne vybranými chovnými mačkami experimentálne infikovanými vysoko smrtiacim laboratórnym kmeňom FIPV. Napriek infekcii asi u 20% mačiek nedošlo k rozvoju FIP. Keď tieto mačky boli umiestnené spolu, u ich mačiatok sa FIP nevyvinula už len asi u 10%. Keď bola druhá generácia preživších mačiek chovaná spolu, FIP sa vyvinula už u všetkých ich potomkov. Dr. Pedersen sa domnieva, že tieto výsledky podporujú koncept, že najodolnejšie mačky sú krížené mačky, kde mnoho génov imunitného systému je heterozygotných (majú dve rôzne verzie každého génu), a tak imunitný systém mačiek môže reagovať a napadnúť širšiu škálu patogénych cieľov. Verí, že keď sa mačky šľachtia, imunitný systém mačky sa stáva homozygotnejším (majú dve kópie rovnakej verzie každého génu), čo znižuje rozmanitosť cieľov, na ktoré môže imunitný systém reagovať. Pretože mutácie, ktoré menia FECV na FIPV sa líšia, mačky so širšou schopnosťou reagovať na malé vírusové zmeny sú pravdepodobne lepšie chránené. Chovatelia by mali minimalizovať použitie samcov, ktorí splodili mačiatka, ktoré uhynuli na FIP. Prečo samci? Pretože jednotliví plemenní samci všeobecne plodia viac potomkov ako plodiace samice, a preto majú väčší vplyv na ďalšiu generáciu mačiek.