Liečba mačacej infekčnej peritonitídy (FIP) v Spojenom kráľovstve – aktualizácia liečebných protokolov – čo je nové?

Pôvodný článok: The treatment of feline infectious peritonitis (FIP) in the UK – an update FIP treatment protocols – what’s new?; 02/2024

Sam Taylor BVetMed(Hons) CertSAM DipECVIM-CA MANZCVS FRCVS
Séverine Tasker BVSc BSc DSAM PhD DipECVIM-CA FHEA FRCVS
Danielle Gunn-Moore BSc(Hon), BVM&S, PhD, MANZCVS, FHEA, FRSB, FRCVS
Emi Barker BSc BVSc PhD PGCertTLHE DipECVIM-CA MRCVS
Stephanie Sorrell BVetMed(Hons) MANZCVS DipECVIM-CA MRCVS

Ďakujeme Richardovi Malikovi a Sally Cogginsovej za ich rady a pomoc pri príprave tohto dokumentu.

K legálne dostupným antivirotikám v Spojenom kráľovstve a iných krajinách prostredníctvom dovozu v súčasnosti patria remdesivir (injekcia), GS-441524 (perorálna suspenzia a perorálne tablety) a EIDD-1931 (perorálne tablety). Nasledujúce odporúčania vychádzajú z publikovaných a nepublikovaných údajov a skúseností. Liečba jednotlivých prípadov zostáva v kompetencii ošetrujúceho veterinárneho lekára. Nižšie uvedené dávkovanie je založené na skúsenostiach s používaním renomovaných prípravkov so známym antivírusovým obsahom. Extrapolácia sa nevzťahuje na iné perorálne prípravky, pri ktorých nie je známa účinná zložka a/alebo jej obsah, alebo ich výrobca neposkytuje.

Používanie perorálneho GS-441524 počas celej liečby, vrátane začiatku liečby

Perorálny GS-441524 (dostupný ako suspenzia 50 mg/ml a tablety 50 mg) sa môže používať od začiatku liečby FIP počas celého (napr. 12-týždňového/84-dňového) cyklu. Je dôležité podporiť majiteľov v medikácii ich mačiek, ktorá môže byť náročná. Perorálna suspenzia alebo tablety GS-441524 sa môžu podávať s malým pamlskom (tablety sa na to môžu rozdrviť) alebo priamo do mačacej tlamy. Na preskúmanie vplyvu potravy na absorpciu je potrebná ďalšia štúdia, ale odporúča sa podávať v malom pamlsku alebo nalačno, pričom pred podaním väčšieho jedla treba ponechať hodinový alebo dlhší odstup.

Nočné hladovanie mačiek môže zvýšiť ich hlad, aby sa uľahčilo podávanie lieku ráno, a podobne aj pri večernej dávke. Hladovanie mačiatok sa však nikdy neodporúča, pretože to nezvládnu. Akékoľvek odopieranie potravy musí byť prispôsobené veku mačky.

Injekčný remdesivir je určený pre mačky, ktoré nemôžu byť liečené perorálne

Injekčný remdesivir (10 mg/ml) je účinný pri liečbe FIP, ale je spojený s niektorými vedľajšími účinkami (pozri nižšie), najmä s bolesťou pri podkožnej injekcii, ktorá sa vyskytuje u 50 % mačiek. Predchádzajúce protokoly liečby FIP navrhovali, aby sa tento liek používal na začiatku liečby pred prechodom na perorálny GS-441254. Teraz však vieme, že mačky s FIP sa môžu úspešne liečiť perorálnym GS-441524 od prvého dňa liečby. Tým sa zabráni bolesti pri injekciách a znížia sa náklady na liečbu (dávka vzhľadom na hmotnosť mačky pri použití GS-441524 je lacnejšia ako remdesivir). Použitie injekčného remdesiviru by malo byť vyhradené pre nasledujúce situácie:

  • Závažné neurologické príznaky a neschopnosť prehĺtať alebo tolerovať perorálne lieky;
  • Extrémne dehydratované/nevládne mačky;
  • Mačky, ktoré nemôžu byť liečené perorálne z iných dôvodov.
  • Za určitých okolností, ak je mačka hospitalizovaná a má zníženú chuť do jedla, čo ovplyvňuje schopnosť podávať lieky, 48 hodín remdesiviru (podávaného intravenózne, nie subkutánne) môže viesť k výraznému klinickému zlepšeniu, ktoré môže uľahčiť následnú perorálnu liečbu liekom GS-441524. Zvyšok liečebného cyklu sa potom môže podávať vo forme perorálneho lieku GS-441524.

Prechod medzi remdesivirom a perorálnym GS-441524 môže byť okamžitý, t. j. z jednej liečby na druhú.

Súčasné odporúčanie je liečiť minimálne 84 dní. Niektoré mačky boli úspešne liečené kratšími kúrami, ale rozsiahle prípadové štúdie zatiaľ neboli publikované. Ak si obmedzenia nákladov vyžadujú kratšie trvanie liečby, použitá dávka by sa nemala znižovať a liečba by mala trvať čo najdlhšie.

Aké dávkovanie GS-441524 a remdesiviru mám použiť pri liečbe FIP?

So skúsenosťami a zatiaľ nepublikovanými údajmi o terapeutickom monitorovaní hladiny liečiva (TDM) sa oproti predchádzajúcim protokolom liečby FIP zvýšili odporúčania pre dávkovanie. Dôkazy však ukazujú, že viac ako 85 % mačiek reaguje na predtým odporúčané dávkovanie liekov, čo je stále vysoká miera. Na základe štúdií TDM však teraz vieme, že jednotlivé mačky sa líšia v absorpcii perorálneho lieku GS-441524, pričom tie, ktoré ho absorbujú nedostatočne, potrebujú vyššie dávky na dosiahnutie klinickej a biochemickej remisie. V ideálnom prípade by sa dávkovanie malo upraviť na základe TDM, ak je k dispozícii (pozri nižšie), alebo na základe odozvy na liečbu.

V porovnaní s predchádzajúcimi protokolmi liečby FIP sú dôležité tieto zmeny v odporúčaniach dávkovania:

  • GS-441524 sa podáva perorálne v rozdelenej dávke dvakrát denne (každých 12 hodín), aby sa optimalizovali sérové hladiny GS-441524;
  • Vyššie dávkovania môžu prekonať problémy s nedostatočnou absorpciou u niektorých mačiek a majú lepšiu šancu prekonať hematoencefalickú bariéru a hematookulárnu bariéru;
  • Dávkovanie by sa malo upraviť podľa odozvy a TDM, ak je k dispozícii.
Klinická prezentáciaGS-441524 PO dávkovanieRemdesivir IV alebo SC injekcia
Prítomná efúzia
Žiadne okulárne alebo neurologické príznaky
6-7,5 mg/kg q 12h
t.j. 12-15 mg/kg rozdelené na 2 dávky denne
10 mg/kg q 24h
Absencia efúzie
Žiadne okulárne alebo neurologické príznaky
6-7,5 mg/kg q 12h12 mg/kg q 24h
Okulárne príznaky7,5-10 mg/kg q 12h15 mg/kg q 24h
Neurologické príznaky10 mg/kg q 12h20 mg/kg q 24h
PO, per os – perorálne; IV-intravenózne; SC – podkožne; q – každých x hodín

Mačky by sa mali znovu vyšetriť po 1-2 týždňoch (skôr, ak sa nezlepšujú alebo zhoršujú) a dávkovanie by sa malo upraviť v závislosti od monitorovania v tomto bode.

POZNÁMKA K VÁŽENIU MAČIEK: Počas liečby je veľmi dôležité vážiť mačky raz týždenne, a to na presných váhach, napr. na mačacích alebo detských váhach. Pri úspešnej liečbe dôjde k nárastu hmotnosti a/alebo rastu mačiatok, čo si vyžiada zvýšenie dávky, aby sa zabezpečilo, že podávaná dávka antivirotika je stále dostatočná pre typ liečenej FIP podľa tabuľky 1. Nezvyšovanie dávky s rastom mačiatka sa zdá byť jednou z najčastejších príčin slabej odozvy na liečbu a zlyhania liečby.

Čo mám robiť v prípade relapsu FIP?

napr. recidíva alebo nedostatočné odstránenie výpotku, pyrexia, vznik nových očných alebo neurologických príznakov alebo pretrvávajúce klinické patologické abnormality:

  • Uistite sa, že ste si stále istí, že mačka má FIP; prehodnoťte diagnózu, vyhľadajte ďalšie patologické vyšetrenia a zvážte opakovaný odber vzoriek (napr. externá laboratórna analýza a kultivácia akejkoľvek tekutiny; cytológia alebo biopsia lymfatických uzlín ± detekcia antigénu alebo RNA mačacieho koronavírusu, ale nezabúdajte, že pri liečbe je nájdenie vírusu ťažšie), AGP;
  • Zvážte TDM, ak je k dispozícii, na kontrolu sérových hladín GS-441524 na informovanie o dávkovaní;
  • Ak sa počas liečby vyskytne relaps, zvýšte dávku GS-441524 (alebo remdesiviru) o 2 – 3 mg/kg na dávku a monitorujte, ako je uvedené vyššie, pričom zabezpečte, aby sa liečba neukončila skôr, ako bude mačka v normálnom klinickom stave a na základe výsledkov klinickej patológie najmenej 2 týždne. Zvýšenie dávkovania závisí od dávkovania, ktoré mačka dostáva v čase relapsu, od povahy relapsu a od finančných prostriedkov, ale môže byť až do výšky odporúčaného dávkovania pri neurologickej FIP (pozri vyššie uvedenú tabuľku dávkovania) alebo aj vyššie (pri zvažovaní tejto možnosti požiadajte o radu);
  • Ak sa relaps vyskytne po ukončení liečby, znovu začnite liečbu GS-441524 (alebo remdesivirom) s vyšším dávkovaním (minimálne o 2 – 3 mg/kg na vyšším, ako sa používalo predtým) a v ideálnom prípade liečte ďalších 12 týždňov. Použité zvýšené dávkovanie bude závisieť od dávkovania, ktoré mačka dostávala pred relapsom, a od povahy relapsu, ale môže byť až do výšky dávkovania odporúčaného pri neurologickej FIP;
  • Ak mačka už má vysoké dávkovanie GS-441524 a/alebo sú sérové hladiny TDM primerané, zvážte prechod na EIDD-1931 (pozri nižšie) a vyhľadajte poradenstvo (e-mailovú poradňu pre FIP alebo špecialistov), pretože doplnková liečba, ako je meflochín, mačací interferón alebo polyprenyl imunostimulant, môže byť možnosťou (pozri nižšie).

Liečba pomocou EIDD-1931

Tento liek je ďalším antivirotikom účinným pri liečbe FIP u mačiek, hoci poznatkov o jeho použití je oveľa menej ako v prípade GS-441524. Odporúčané dávkovanie je 15 mg/kg každých 12 hodín a je k dispozícii v 60 mg tabletách na perorálne použitie. Potenciálne nežiadúce účinky zahŕňajú cytopéniu, najmä neutropéniu, zriedkavo pancytopéniu, zníženú chuť do jedla/nevoľnosť, zvýšenú aktivitu enzýmu ALT a potenciálne ohrozenie obličiek. Použitie lieku EIDD-1931 by malo byť vyhradené pre:

  • mačky, ktoré nereagujú na liečbu GS441524 alebo remdesivirom napriek adekvátnemu dávkovaniu (ideálne hodnotenému pomocou TDM);
  • mačky, ktoré recidivujú po liečbe GS-441524 alebo remdesivirom v primeranom dávkovaní.

Liečba mačacím interferónom (IFN), polyprenyl imunostimulantom alebo meflochínom

  • U niektorých mačiek sa v období po ukončení liečby liekom GS-441524 (alebo remdesivirom) použili kombinácie IFN omega, polyprenyl imunostimulantu a meflochínu; v súčasnosti však neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že sú potrebné, pretože aj bez tejto doplnkovej liečby sa zaznamenala vysoká miera úspešnosti liečby, a to viac ako 85 %;
  • Meflochín sa tiež používa na liečbu mačiek s FIP, keď finančné obmedzenia absolútne znemožňujú použitie celej liečby alebo zvýšeného dávkovania účinnejších antivirotík, ako je GS-441524. Na vyhodnotenie jeho účinnosti sú potrebné štúdie, ale mal by sa používať len vtedy, keď nie sú k dispozícii absolútne žiadne alternatívy, pretože GS-441524 je známy svojou vysokou účinnosťou.
sk_SKSK