ZHRNUTIE LIEČBY FIP POMOCOU GS-441524 (Dr. Pedersen)

Pôvodný článok: SUMMARY OF GS-441524 TREATMENT FOR FIP
Niels C. Pedersen, DVM PhD, emeritný profesor,
Stredisko pre zdravie spoločenských zvierat, škola veterinárneho lekárstva, UC Davis

Na monitorovanie liečby používame rovnaké kritériá, aké sú opísané v klinickej štúdii publikovanej v JFMS (Journal of Feline Medicine and Surgery). Majitelia by mali v denných alebo týždenných intervaloch sledovať teplotu, váhu, aktivitu, chuť do jedla a klinické príznaky pôvodného ochorenia. Krvné testy – hematológia a biochémia (vrátane hodnôt sérových bielkovín – celkový proteín, albumín, globulín, pomer A:G) na začiatku liečby a potom každé 4 týždne. Je vždy užitočné, keď sa tieto hodnoty spolu s hmotnosťou aktualizujú vo forme grafu. Cieľom je mať zdravú, čulú a aktívnu mačku na konci 12 týždňov liečby a s normálnymi hodnotami krvných testov, najmä pokiaľ ide o pomery hematokritu, celkového proteínu, globulínu, albumínu a A: G. Výrazné zvýšenie hmotnosti je tiež dobrým znamením, a niektoré mladé alebo obzvlášť vychudnuté mačky môžu počas liečby viac ako zdvojnásobiť svoju váhu. Jedná sa samozrejme o idealizovanú liečbu, a treba počítať s tým, že bude pravdepodobne potrebné upraviť dávkovanie smerom nahor, ak je odpoveď pomalá, alebo ak sa počas liečby prejavia komplikácie, ako napríklad okulárne alebo neurologické postihnutie.

Pre stabilizáciu mačiek, ktoré sú kriticky choré v čase diagnózy, alebo počas prvých dní liečby GS-441524 (GS), môže byť potrebná podporná (symptomatická) starostlivosť. Abdominálny výpotok by sa nemal odsávať, pokiaľ neutláča hrudník a nezasahuje do dýchania, pretože sa rýchlo nahradí na úkor zvyšku tela. Hrudné výpotky sú však zvyčajne spojené s rôznym stupňom dyspnoe a mali by sa odstrániť. Hrudné výpotky sa vracajú oveľa pomalšie. Symptomatická starostlivosť tiež často zahŕňa tekutiny a elektrolyty na potlačenie dehydratácie, antibiotiká pri podozrení na sekundárnu bakteriálnu infekciu a protizápalové lieky (zvyčajne systémové kortikosteroidy) a zriedkavo krvnú transfúziu. U niektorých mačiek s postihnutím oka môžu byť potrebné aj lokálne lieky na potlačenie závažného zápalu a zvýšeného vnútroočného tlaku (glaukóm).

Kortikosteroidy, ako je prednizolón, by sa mali používať len počas prvých dní liečby GS a mali by sa vysadiť, keď dôjde k rýchlemu zlepšeniu zdravotného stavu. Dlhodobé používanie kortikosteroidov s GS sa dôrazne neodporúča, pretože môže maskovať príznaky zlepšenia spôsobené GS, najmä u mačiek s neurologickou FIP, nemá žiadnu liečebnú moc a môže interferovať s vývojom ochrannej imunitnej odpovede na vírus FIP. Je možné, že táto imunitná odpoveď hrá hlavnú úlohu v konečnom vyliečení. Ak sú mačky na chronickej liečbe steroidmi, nie je potrebné znižovať dávku, pretože neexistuje dôkaz, že by sa u mačiek vyskytla závažná atrofia nadobličiek, ku ktorej dochádza u ľudí pri dlhodobej liečbe steroidmi. Mnohí majitelia, poradcovia pre liečbu GS a veterinári budú používať rôzne propagované doplnky na zlepšenie zdravia pečene, obličiek alebo imunitného systému, ako aj vitamíny ako B12. Tieto látky nemajú preukázanú účinnosť a považujem ich za vyhodené peniaze.

Liečba injekčnou formou GS, ktorá je najbežnejšia, sa môže tiež skomplikovať vredmi/léziami v mieste vpichu. Liečba je ťažká pre majiteľov aj pre mačky, pretože injekcie môžu byť bolestivé. U niektorých mačiek, najmä u tých s neurologickým postihnutím, nastáva problém s vývojom čiastočnej liekovej rezistencie, ktorá si vyžaduje zvyšovanie dávky. Reakcia na liečbu je zvyčajne do 24-72 hodín a väčšina mačiek sa vráti do normálu, alebo sa blíži k normálu v priebehu 2-4 týždňov, čo je dobré znamenie. Predpokladáme, že miera úspešnosti liečby FIP s GS-441424 je viac ako 80%, s ohľadom na zlyhanie liečby v dôsledku nesprávnej diagnózy FIP, neprimerané dávkovanie, komplikácie zdravotného stavu a rezistenciu na lieky. Mladé mačky sa liečia ľahšie a majú vyššiu mieru vyliečenia, ako mačky staršie 7 rokov. Mačky s vlhkou alebo suchou FIP, s nekomplikovanými neurologickými alebo očnými symptómami sa liečia ľahšie, ako mačky s neurologickou FIP.

Počiatočná dávka pre mačky s vlhkou alebo suchou FIP bez známok očného alebo neurologického ochorenia, je 4-6 mg/kg denne počas 12 týždňov, pričom u mladších mačiek a vlhkej FIP je tendencia smerovať k dolnej hranici a suché prípady k hornej hranici. Mačky s očnými léziami a bez neurologických príznakov začínajú s dávkou 8 mg/kg denne počas 12 týždňov. Mačky s neurologickými príznakmi začínajú na dennej dávke 10 mg/kg po dobu 12 týždňov. Ak sa u mačiek s vlhkou alebo suchou FIP na začiatku objavia očné alebo neurologické príznaky, prechádzajú na príslušné očné alebo neurologické dávky. Existuje orálna forma GS dostupná najmenej z dvoch zdrojov z Číny (Spark, Mutian), ale nepoužívam ju, takže nepoznám porovnateľné dávkovanie. Neodporúčam to však, pokiaľ injekčná dávka stúpne nad 10 mg/kg denne, pretože účinnosť orálnej absorpcie pri týchto vysokých dávkach klesá.

Odporúčam dávkovanie upraviť týždennou kontrolou hmotnosti. Prírastok hmotnosti môže byť u mnohých z týchto mačiek obrovský, a to buď preto, že sú na začiatku tak vychudnuté, alebo rastú, prípadne oboje. Ak dôjde k úbytku hmotnosti na začiatku liečby, zostávam na pôvodnom dávkovaní a neznižujem ho. Neschopnosť naberať váhu počas liečby sa považuje za zlé znamenie. Nezvyšujeme dávku, pokiaľ na to nie sú závažné dôvody, ako napríklad zhoršenie stavu, alebo sa nezlepšujú výsledky krvných testov, pomalé zlepšenie, slabá úroveň aktivity, obnovenie pôvodných klinických príznakov, alebo zmena formy ochorenia zahrňujúca aj očné alebo neurologické príznaky. Tu prichádza na rad zdravý úsudok, pretože sa nechcete zaseknúť na jednej hodnote krvi, ktorá nie je celkom bežná, ale nemá vplyv na celkový zdravotný stav mačky. Napríklad globulín môže byť stále trochu vysoký, ale ďalšie dôležité hodnoty krvných testov a zdravotný stav sú veľmi dobré. Ak existuje dobrý dôvod na zvýšenie dávky, malo by to byť vždy od +2 do +5 mg/kg denne a minimálne po dobu 4 týždňov. Ak tieto 4 týždne spôsobia predĺženie 12-týždňového trvania liečby, je to kvôli tejto úprave dávky. Dá sa očakávať pozitívna reakcia na akékoľvek zvýšenie dávky, a pokiaľ nevidíte zlepšenie, znamená to, že dávka stále nie je dostatočne vysoká, objavuje sa rezistencia na lieky, máte zlú značku GS, mačka nemá FIP , alebo existujú iné choroby, ktoré liečbu ovplyvňujú.

Jedným z najťažších rozhodnutí je určiť, kedy ukončiť liečbu. Hoci niektoré mačky, často mladšie s vlhkou FIP, môžu byť vyliečené už za 8 týždňov, a možno aj skôr, zvyčajná doba trvania liečby je 12 týždňov. Niektoré mačky môžu dokonca vyžadovať úpravu dávkovania a dlhšie obdobia liečby. Kritické krvné hodnoty, ako je hematokrit, hladina celkového proteínu, albumínu a globulínu a celkový počet bielych krviniek a absolútny počet lymfocytov sa zvyčajne u liečených mačiek normalizujú po 8-10 týždňoch, kedy často dochádza k neočakávanému zvýšeniu úrovne aktivity. Predpokladá sa, ale nie sú na to ešte dôkazy, že po 8-10 týždňov sa u mačky objaví vlastná imunita voči infekcii. Toto je situácia, ktorá sa vyskytuje pri liečbe hepatitídy C u ľudí, čo je tiež chronická infekcia spôsobená RNA vírusom, ktorá si často vyžaduje až 12 alebo viac týždňov antivírusovej liečby.

Nanešťastie neexistuje jednoduchý test, ktorý by určil, kedy došlo k vyliečeniu, a strach z relapsu často vedie majiteľov, liečebných poradcov a veterinárov k predĺženiu liečby nad hranicu 84 dní. Strach z relapsov tiež spôsobí, že ľudia zapojení do rozhodovacieho procesu budú príliš opatrní, pokiaľ ide o jednu hodnotu krvi, ktorá je trochu abnormálna (napr. mierne vysoký globulín alebo mierne nízky pomer A:G), alebo výsledky konečného ultrazvuku naznačujúce podozrivo zväčšené lymfatické uzliny, malé množstvo tekutiny v brušnej dutine, alebo nejasné nepravidelnosti v orgánoch, ako sú obličky, slezina, pankreas alebo črevá. Je potrebné pamätať na to, že do normálneho rozsahu krvných hodnôt síce spadá väčšina zvierat, ale inak sú to krivky v tvare zvona, a že sa nájde pár výnimočných pacientov, ktorí budú mať hodnoty na okraji týchto kriviek. Diagnóza podľa ultrazvuku musí vziať do úvahy stupeň patológie, ktorá sa môže vyskytnúť v brušnej dutine postihnutou FIP, ako napríklad jazvy alebo niektoré následky vo forme zmien orgánov u úspešne liečených mačiek. V situáciách, keď také otázky vyvstávajú, je lepšie pozrieť sa podrobnejšie na celkový obraz, a nielen na jednu malú časť. Najdôležitejším výsledkom liečby je návrat k normálnemu zdraviu, ktorý má dve zložky – vonkajšie príznaky zdravia a vnútorné príznaky zdravia. Medzi vonkajšie príznaky zdravia patrí návrat k normálnej úrovni aktivity, chuť k jedlu, primerané zvýšenie hmotnosti alebo rast a kvalita srsti. Posledne menované sú pre mačku často jednými z najlepších meradiel zdravia. Vnútorné príznaky zdravia sa prejavujú návratom určitých kritických hodnôt k normálu na základe periodického sledovania úplného krvného obrazu a biochémie. Najdôležitejšie hodnoty v krvnom obraze sú hematokrit a relatívny a absolútny celkový počet bielych krviniek, neutrofilov a lymfocytov. Najdôležitejšie hodnoty v biochémii (alebo sérovej elektroforéze) sú hladiny celkového proteínu, globulínu, albumínu a pomer A: G. Bilirubín je u mačiek často zvýšený pri efúznej FIP a môže byť užitočný pri monitorovaní závažnosti a trvania zápalu. V hematologických a biochemických paneloch existuje veľa ďalších hodnôt a nie je nič neobvyklé, že niektoré z nich sú o niečo vyššie alebo nižšie ako normálne, a je lepšie tieto hodnoty ignorovať, pokiaľ nie sú výrazne zvýšené a nie sú spojené s klinickými príznakmi – napríklad vysoká urea a kreatinín, ktoré sú tiež spojené so zvýšenou spotrebou vody, nadmerným močením a abnormalitami v analýze moči. Počet krvných doštičiek strojovo je u mačiek notoricky nízky v dôsledku traumy z odberu krvi a zhlukovania krvných doštičiek, a mal by sa vždy overiť manuálnym vyšetrením krvných náterov. Konečné rozhodnutie o ukončení alebo predĺžení liečby, keď sa stretnete s nejasnými pochybnosťami o rôznych testovacích postupoch, by malo vždy vychádzať z vonkajších prejavov zdravia viac, ako z ktoréhokoľvek jednotlivého výsledku testu.

Rôzne FIP skupiny prišli s rôznymi modifikáciami liečby FIP. Niektoré skupiny budú od začiatku liečiť mimoriadne vysokou dávkou GS namiesto toho, aby dávku zvyšovali iba vtedy, keď je to indikované, alebo v posledných dvoch týždňov navýšia dávkovanie GS, alebo o ďalšie dva týždne pretiahnu liečbu s vyššou dávkou GS v nádeji, že môžu skrátiť dobu trvania liečby, či znížiť pravdepodobnosť relapsu. Niektorí obhajujú použitie interferónu omega alebo nešpecifických imunostimulantov na ďalšiu stimuláciu imunitného systému, a niektorí používajú rôzne ďalšie modifikácie. Neexistuje žiadny dôkaz, že modifikácia liečby extra vysokou dávkou zlepší rýchlosť vyliečenia. Podobne interferón omega a nešpecifické imunostimulanty nemajú žiadne preukázané priaznivé účinky pri FIP, keď sa podávajú ako jediná liečba alebo ako doplnky ku GS. Objavuje sa aj prax pridávania ďalšieho antivírusového lieku, inhibítora vírusovej proteázy GC376, k liečbe GS u mačiek, u ktorých sa vyvíja rezistencia na GS, ale táto možnosť ešte vyžaduje výskum. Nakoniec je bežné, že majitelia, liečebné skupiny a veterinárni lekári pridávajú mnohé doplnky, toniká alebo injekcie (napr. B12) na zvýšenie hladín v krvi alebo na prevenciu ochorenia pečene alebo obličiek. Takéto doplnky sú zriedka potrebné u mačiek s čistou chorobou FIP.

Relapsy FIP počas 12-týždňového pozorovacieho obdobia po liečbe sa vyskytujú, a neexistuje jednoduchý krvný test na predpoveď, či došlo k vyliečeniu, alebo je možný relaps. Relapsy zvyčajne zahŕňajú infekcie, ktoré prenikli do centrálneho nervového systému (mozog, chrbtica, oči) počas liečby vlhkej alebo suchej FIP, ktorá nebola sprevádzaná neurologickými alebo okulárnymi príznakmi. Dávka GS-441524 používaná na liečbu týchto foriem FIP je často nedostatočná na účinné prekonanie hematoencefalickej alebo hematookulárnej beriéry. Hematoencefalická bariéra je nepriestupnejšia ako hematookulárna bariéra, čo vysvetľuje, prečo sa lézie očí dajú liečiť ľahšie ako infekcie mozgu alebo chrbtice. Relapsy, ktoré sa vyskytnú v období po liečbe, a ktoré zahŕňajú oči, mozog alebo chrbticu sa zvyčajne liečia najmenej 8 týždňov pri začiatočnej dennej dávke najmenej o 5 mg / kg vyššej, ako je dávka použitá počas primárnej liečby (napr. 10, 12, 15 mg/kg denne). Odporúča sa nepoužívať perorálne formy GS, ak dávka presahuje 10 mg/kg injekčnej formy denne, pretože pri vysokých perorálnych koncentráciách je znížená účinnosť absorpcie v čreve. U mačiek, ktoré sa nedajú vyliečiť z infekcie pri dávkach až 15 mg/kg denne, sa pravdepodobne vyvinula rôzna miera rezistenice voči GS-441524. Čiastočná rezistencia môže umožniť udržanie príznakov ochorenia pod kontrolou, ale nie vyliečenie, zatiaľ čo celková rezistencia sa prejavuje rôznou závažnosťou klinických príznakov počas liečby.

V čase diagnostiky môže existovať rezistencia na GS-441524, čo je však neobvyklé. Skôr sa objavuje počas liečby, a na začiatku je často čiastočná a vedie k potrebe vyššieho dávkovania. U niektorých mačiek sa môže stať úplnou. Rezistencia je najväčším problémom u mačiek s neurologickým ochorením, najmä u tých, ktoré majú neurologické príznaky, alebo sa u nich vyvine mozgová infekcia počas liečby, alebo počas relapsu po tom, čo sa liečba javila ako úspešná. Mnoho mačiek s čiastočnou rezistenciou na lieky môže byť liečené na príznaky choroby, ale relaps sa objaví hneď po ukončení liečby. Mačky sa „liečili“ na FIP už viac ako rok bez vyliečenia, ale nakoniec sa rezistencia zhoršuje, alebo majiteľovi dôjdu peniaze.

Liečba GS-441524 vykazuje žiadne, alebo len minimálne systémové vedľajšie účinky. Môže spôsobiť mierne poškodenie obličiek u niektorých mačiek, ale nemala by viesť k zlyhaniu obličiek. Systémové liekové reakcie typu vaskulitídy sa pozorovali u niekoľkých mačiek a možno ich zameniť s reakciami v mieste vpichu. Tieto liekové reakcie sú však v miestach, kde sa nepodávajú injekcie, a často sa stratia samé, alebo dobre reagujú na krátkodobú nízku dávku steroidov. Hlavným vedľajším účinkom liečby GS je bolesť v miestach vpichu, ktorá sa líši od mačky k mačke a podľa schopností osoby, ktorá injekcie aplikuje (zvyčajne majiteľ). Vredy/lézie v mieste vpichu sú u niektorých mačiek problém, a zvyčajne k nim dôjde, keď sa miesto vpichu nestrieda (nezdržujte sa medzi ramenami) a nepodáva sa do svalových a nervových vrstiev pod podkožím. Odporúčam zvoliť miesta začínajúce jeden palec za lopatkami, dole od chrbta po 1 až 2 palce pred chvostovou časťou a jednu tretinu až polovicu cesty dole k hrudníku a bruchu. Mnoho ľudí používa gabapentín pred injekciami na zmiernenie bolesti. Vredy v mieste vpichu sa zbavia okolitých chlpov a jemne sa čistia 4 alebo viackrát denne sterilnými vatovými tyčinkami namočenými v zriedenom roztoku peroxidu vodíka pre domácnosť v pomere 1:5. Zvyčajne nevyžadujú žiadne zložitejšie ošetrenie a vyliečia sa asi za 2 týždne.

Dúfame, že čoskoro bude k dispozícii legálna forma GS-441524. Liečivo s názvom Remdesivir je najväčšou súčasnou nádejou, pretože Remdesivir sa pri intravenóznom podaní ľuďom, myšiam, primátom a mačkám okamžite rozkladá na GS. Remdesivir dostal plné schválenie americkej FDA, a podobné schválenie bude pravdepodobne nasledovať aj v ďalších krajinách. Ak to tak bude, môže ho predpisovať akýkoľvek humánny lekár s licenciou a veterinári. Použitie Remdesiviru v USA sa však stále obmedzuje na konkrétnu podskupinu pacientov s Covid-19 a len za kontrolovaných podmienok a s pokračujúcim zberom údajov. Kým nebudú zrušené všetky obmedzenia, nebude ľahko dostupný ani pre ľudské použitie. Nemám skúsenosti s liečbou mačiek Remdesivirom namiesto GS-441524. Skupiny v Austrálii a niektorých ázijských krajinách však začínajú Remdesivir používať a hlásia rovnaké výsledky ako s GS-441524. Dávkovanie Remdesiviru na molárnom základe je teoreticky rovnaké ako GS-441524. Voľná ​​báza GS-441524 má molekulovú hmotnosť 291,3 g/M, zatiaľ čo Remdesivir má 602,6 g/M. Preto na získanie 1 mg GS-441524 by bolo potrebné dvakrát viac Remdesiviru (602,6/291,3=2,07). Rozpúšťadlo pre Remdesivir sa výrazne líši od rozpúšťadla používaného pre GS-441524 a je určené na IV použitie u ľudí. Nie je známe, ako sa bude zriedený Remdesivir správať pri subkutánnej aplikácii počas 12 alebo viac týždňov dlhej liečbe. U ľudí sa pri Remdesivire pozorovali mierne príznaky hepatotoxicity a nefrotoxicity. GS-441524 spôsobuje miernu a neprogresívnu renálnu toxicitu u mačiek, ale bez zjavnej pečeňovej toxicity. Nie je isté, či renálna toxicita pozorovaná u ľudí, ktorým bol podávaný Remdesivir, je spôsobená jeho aktívnou zložkou (t.j. GS-441524) alebo chemickými prísadami určenými na zvýšenie antivírusovej aktivity. O schválenie GC376 pre mačky (a ľudí) sa snaží spoločnosť Anivive, ale bude to trvať ešte dva alebo viac rokov. GC376 je inhibítor vírusovej proteázy a pôsobí odlišne ako GS-441524, ktorý inhibuje rané štádium replikácie vírusovej RNA. Preto je nepravdepodobné, že bude mať významný synergický vírusový inhibičný účinok, bude ale oveľa dôležitejší pri inhibícii liekovej rezistencie, keď sa použije v kombinovanej terapii (ako napríklad kombinovaná antivírusová terapia pre HIV/AIDS).

Prečítať “ZHRNUTIE LIEČBY FIP POMOCOU GS-441524 (Dr. Pedersen)”

Liečba orálnymi formami GS-441524

Pôvodný článok: Treatment with oral formulations of GS-441524
Nicole Jacque, Niels C. Pedersen, 24.9.2021

Úvod

Počiatočné klinické testy GS-441524 pri liečbe FIP zahŕňali iba subkutánnu injekčnú aplikáciu. Tento spôsob podávania bol založený na predchádzajúcich farmakokinetických (PK) štúdiách vykonaných na laboratórnych mačkách. Intravenózne a subkutánne injekčné podanie priniesli podobne vysoké hladiny v krvi, ktoré sa udržali pri vírusových inhibičných koncentráciách viac ako 24 hodín. Zistilo sa tiež, že orálne podanie lieku vykazuje v krvi s istým oneskorením iba 40% hladinu v porovnaní so subkutánnou alebo intravenóznou aplikáciou (Pedersen NC, nepublikované dáta, 2018) . Psy, ktoré majú dlhší črevný trakt vyvinutý pre stravu všežravcov, však môžu absorbovať až 85% GS441524 orálnou cestou [1,5]. Psy sa často používali ako náhrada za ľudí v štúdiách orálnej absorpcie, takže orálna absorpcia u ľudí je tiež pravdepodobne vyššia ako u mačiek. Preto bol na terénne testovanie u mačiek zvolený subkutánny spôsob kvôli jednoduchej aplikácii a výsledným hladinám v krvi.

Čínski dodávatelia GS-441524 okopírovali zloženie riedidla, koncentráciu liečiva a subkutánny spôsob aplikácie tak, ako sa použili aj v klinických testoch. Prvou spoločnosťou, ktorá ponúkla GS-441524 na neschválenom trhu, bola spoločnosť Mutian. Mutian bol tiež prvým, kto skúmal a priniesol orálnu formu lieku. Vedci z Mutianu zistili, že účinné hladiny GS-441524 v krvi je možné dosiahnuť jednoduchým zvýšením koncentrácie liečiva v ich perorálnych prípravkoch. Ostatné spoločnosti (napr. Aura, Lucky) následne ponúkli svoje vlastné verzie perorálne podávaného GS-441524. V súčasnosti sú najbežnejšie používané orálne formy GS-441524 v USA značky Mutian, Aura a Lucky.

Súčasné značky kapsúl/tabliet sa predávajú ako doplnky a na ich štítkoch je uvedených niekoľko bežných neškodných chemických zlúčenín a liečivých bylín a GS-441524 sa v nich ako jedna zo zložiek vôbec neuvádza. Je to pravdepodobne preto, aby sa zabránilo problémom pri potenciálnej colnej kontrole. Bez ohľadu na zoznam zložiek je aktívnou zložkou všetkých perorálnych produktov GS-441524. Presnú koncentráciu GS-441524 v rôznych perorálnych produktoch predajcovia taja, je však zjavne niekoľkonásobne vyššia, ako by bola potrebná, keby sa liek podával subkutánne.

Spočiatku sme boli k orálnej forme liečby skeptickí z dvoch dôvodov. Po prvé, orálne formy viac plytvali tým, čo bolo spočiatku vzácnym a nákladným zdrojom. Po druhé, publikovaný výskum orálnej absorpcie nukleozidov (GS-441524 je nukleozid) dokumentuje koncentračný limit alebo strop pre orálnu absorpciu [2-5]. Toto obmedzenie by teoreticky sťažilo dosiahnutie extrémne vysokých koncentrácií v krvi potrebných na liečenie určitých foriem FIP (napr. neurologických) a/alebo prekonanie problému získanej rezistencie na lieky. Novšie informácie získané na základe užívania orálnych foriem GS-441524 značiek Mutian a Aura naznačujú, že tento problém nemusí byť taký závažný, ako sa pôvodne myslelo, pretože väčšina foriem FIP reaguje na liečbu rovnako dobre, či už sú podávané tablety alebo injekcie.

Zdá sa, že stále viac majiteľov a veterinárnych lekárov používa orálnu formu GS-441524 na čiastočnú alebo úplnú liečbu. Náklady na perorálne prípravky GS-441524 za posledné dva roky neustále klesali a kvalita sa zvyšovala. Problém reakcií v mieste vpichu v porovnaní s účinnejšími perorálnymi prípravkami GS-441524 viedol k širšiemu použitiu orálnej liečby. Stále viac mačiek je liečených perorálnym liečivom buď počas časti alebo celej liečby.

Formy a dávkovanie

Dodávatelia perorálnej formy GS-441524 neuvádzajú množstvo účinnej látky v tabletách alebo kapsulách. Namiesto toho sa zvyčajne odporúča 1 tableta/kapsula na kg telesnej hmotnosti pre vlhkú/suchú FIP a 2 tablety/kg pre okulárnu/neurologickú formu. To je porovnateľné s odporúčaniami pre dávkovanie pre injekčnú formu, to znamená, že vlhká a iné ako neurologické/okulárne formy FIP vyžadujú asi polovičnú dávku oproti neurologickým alebo okulárnym formám. Niektorí dodávatelia tiež poskytujú tablety s vyššou koncentráciou GS-441524 pre mačky s očnou a neurologickou FIP, aby sa obmedzili množstvá tabliet, ktoré sa musia podať naraz. Jeden dodávateľ (Aura/Spark) má navyše tablety určené pre podávanie každých 12 hodín a iné každých 24 hodín. 1 tableta/kg každých 12 hodín obsahuje polovičnú dávku GS-441524 ako 1 tableta/kg každých 24 hodín – dôvodom je to, že dávkovanie každých 12 hodín zabráni poklesu koncentrácie v krvi pred uplynutím 24 hodín. Toto nie je v súlade s pôvodnými farmakokinetickými údajmi, ktoré ukazujú, že hladiny v krvi udržiavajú na účinných úrovniach najmenej 24 hodín. Bez ohľadu na to sa tablety Aura q12h a q24h zdajú byť rovnako účinné, ak sa podávajú podľa pokynov, aj keď väčšina majiteľov uprednostňuje dávkovanie raz denne.

Všetky perorálne prípravky, s výnimkou Mutianu, sú tablety. Všetky tablety sú pomerne malé, zatiaľ čo kapsula Mutian je podstatne väčšia. Vďaka tomu sa tablety ľahšie podávajú. Kapsuly Mutian sú tiež skôr tekuté než plnené práškom, a ak ich mačky prehryznú, časť obsahu môže uniknúť. Navyše u niektorých mačiek, ktoré narušili kapsulu, boli hlásené nežiadúce účinky. Novšie prípravky, ako napríklad Sweeper, ponúkajú rozpustnú filmovú formu GS-441524, aby sa predišlo problémom s podávaním tabliet u niektorých mačiek.

Aplikácia

Všetky perorálne značky uvádzajú pre podávanie kapsúl alebo tabliet podobné pokyny. Všeobecne sa odporúča pôst pol hodiny pred a po podaní lieku. Malé množstvo jedla môže povzbudiť mačky, aby si ich vzali a veľa mačiek ich ľahšie skonzumuje spolu s pochúťkou (napr. Churu).

Cena

Cena orálnych foriem GS sa za posledný rok výrazne znížila. Relatívne náklady na perorálne frmy GS-441524 sú napriek tomu o 20 – 40% vyššie (v závislosti od dodávateľa) ako ich injekčná verzia.

Faktory ovplyvňujúce perorálne vs. injekčné podávanie liekov

Mačky, ktoré často alebo opakovane zvracajú alebo majú hnačky, sa všeobecne považujú za nevhodných kandidátov na perorálne podávanie GS-441524. Preto sa mačkám so závažným gastrointestinálnym ochorením často podávajú injekcie, a to minimálne do vyriešenia problémov. Väčšina ľudí, najmä v minulosti, začala s injekčným podávaním GS-441524. Injekčná forma je lacnejšia a dávkovanie je presnejšie. Navyše absorpcia GS-441524 subkutánnou cestou je oproti orálnej ceste spoľahlivejšia, čo je často kritickým faktorom pri počiatočnej liečbe ťažko chorých a nestabilizovaných mačiek. To, či mačka pokračuje v injekciách GS-441524 alebo nie, je často podmienené schopnosťou majiteľa aplikovať injekcie efektívnym spôsobom, ochotou mačky znášať bolesť pri aplikácie injekcie a výskytom lézií v mieste vpichu. Orálna medikácia je v takýchto situáciách často vítaným oddychom pre majiteľa, ako aj pre mačacieho pacienta.

Porovnanie úspešnosti liečby injekčnou a perorálnou formou GS-441524

Za predpokladu správne vypočítaného dávkovania a spoľahlivého podania lieku, miera úspešnosti perorálnej formy GS-441524 je v súčasnosti porovnateľná s úspešnosťou injekčných formulácií. Napriek tomu boli zaznamenané rozdiely v reakciách medzi perorálnou a injekčnou formou GS-441524. Malé množstvo mačiek na orálne podanie GS-441524 na začiatku liečby nereagovalo podľa očakávania alebo boli zaznamenané relapsy, ak orálna forma nasledovala po podávaní injekcií. Podobne ale prechodom na orálnu aplikáciu GS-441524 v ekvivalentnom dávkovaní došlo k vyriešeniu problémov u mačiek, ktorá nereagovali dobre na injekcie. Je ťažké prisúdiť tieto dramatické rozdiely v odpovedi konkrétnej liekovej forme, pretože GS-441524 podaný či už subkutánne alebo orálne, končí v krvi a nakoniec v tkanivách. Je pravdepodobnejšie, že značky injekčných alebo perorálnych foriem GS-441524 neboli ešte dostatočne kvalitné. Skutočne sa vyskytlo veľa prípadov, keď prechod na inú perorálnu alebo injekčnú značku okamžite zlepšil reakciu na liečbu.

Predpokladalo sa, že iba injekčná forma GS-441524 môže dosiahnuť extrémne vysoké hladiny v krvi a mozgomiechovom moku potrebné na účinnú liečbu neurologických ochorení, najmä v situáciách, keď sa u vírusu vyvinul rôzny stupeň rezistencie na liečivo. Značky Aura/Lucky vo svojej orálnej forme vykázali u mačiek s neurologickou FIP pomerne vysokú účinnosť. Stalo sa tak aj u niektorých mačiek, ktoré nereagovali na extrémne vysokú dávku injekčného GS-441524. Čoraz viac mačiek s neurologickou FIP sa lieči kompletne orálne. Je to buď kvôli čoraz väčším skúsenostiam s perorálnou liečbou zložitých prípadov FIP, alebo pravdepodobne kvôli zvýšenej kvalite perorálnych prípravkov.

Prehľad momentálne dostupných značiek orálnej formy GS-441524

Informácie o výsledkoch liečby perorálnymi formami GS-441524 sú zatiaľ obmedzené, ale existuje stále viac dostupných značiek, ktoré potvrdzujú popularitu tejto formy liečby. Informácie o týchto značkách sú aktualizované na webovej stránke FIP Warriors CZ/SK [7]. Tento web tiež obsahuje vynikajúce informácie o FIP a liečbe pomocou GS-441524.

Odporúčané dávkovania sa líšia od značky k značke a nie vždy zodpovedajú ekvivalentnému dávkovaniu pre injekčné GS-441524. GS-441424 sa absorbuje z čreva s asi 50% účinnosťou v porovnaní so subkutánnou alebo intravenóznou aplikáciou. Existuje tiež teoretický vzostupný limit absorpcie cez črevo, ktorý by tiež obmedzil dsahnuteľné hladiny v krvi. Vzhľadom na absorpčné obmedzenia orálneho GS-441524 by sa dalo očakávať, že orálna dávka bude približne dvojnásobná ako pri injekciách. Väčšina perorálnych značiek sa však odporúča v ekvivalentnej dávke ako injekcie. To naznačuje, že skutočná koncentrácia GS-441524 v perorálnych prípravkoch môže byť vyššia ako v prípade injekčných foriem GS-441524, ako je uvedené v nižšie uvedených tabuľkách a ako je uvedené na webovej stránke FIP Warriors CZ/SK.

Kapsule Mutian – Toto je pôvodná a najznámejšia značka perorálnych liekov GS-441524 a predáva sa v kapsulách obsahujúcich 2.5, 5 a 10 mg GS-441524. Hlavnou výhradou proti kapsulám Mutian je variabilita reakcií na terapiu. Používatelia kapsúl Mutian tiež hlásia nepriaznivejšie vedľajšie účinky ako užívatelia iných perorálnych značiek. Vzhľadom na ich väčšiu veľkosť môže byť ich podávanie zložitejšie ako u iných značiek tabliet. Kapsuly Mutian sú najdrahšou orálnou formou s približne dvojnásobne vyššími nákladmi oproti ostatným značkám.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h (10 mg tablety)
Vlhká FIP6 mg/kg0.6 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.8 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg1.2 tbl/kg

Aura/Spark – tablety Aura sa v USA používajú takmer tak dlho ako Mutian a ukázalo sa, že sú vysoko účinné proti všetkým formám FIP, vrátane okulárnej a neurologickej FIP. Predávajú sa vo verziách q12h a q24h. Skutočné množstvo GS-441524 v tablete nie je uvedené, ale zdá sa, že 1 tableta/kg každých 12 hodín zodpovedá 2,5 -3mg injekčnej formy GS-441524, 1 tableta/kg každých 24 hodín zodpovedá 5-6mg, 1 tableta/3 kg každých 12 hodín zodpovedá 7,5-9mg a 1 tableta/2kg každých 24 hodín zodpovedá 10-12mg.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h (2.5-3 mg tablety)
Vlhká FIP6 mg/kg2 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg3.25 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg4 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg5 tbl/kg

Lucky – tablety Lucky sa predávajú ako 1 tableta/kg každých 24 hodín a uvádza sa, že majú rovnaké zloženie ako porovnateľná tableta Aura, aj keď má iný tvar.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h (12 mg tablety)
Vlhká FIP6 mg/kg0.5 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.67 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg0.83 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg1 tbl/kg

Capella – Spoločnosť Capella tiež prišla s orálnou verziu GS-441524. Keďže injekčný produkt tejto značky má dobrú povesť, orálna forma sa tiež stáva čoraz populárnejšou.

Kitty Care – Toto je ďalšia nízkonakladová značka, ktorá ponúka injekčné aj perorálne formulácie GS-44524. Každá tableta obsahuje 6 mg GS-441524.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg1 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg1.33 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1.67 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg2 tbl/kg

Hero 16 – Toto je uznávaná značka, ktorá sa dodáva s ľahko použiteľnými a ryhovanými tabletami obsahujúcimi 16 mg GS-441524. Perorálna dávka s ekvivalentnou injekčnou dávkou je nasledovná:

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg0.38 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.5 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg0.63 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg0.75 tbl/kg

Rainman – Táto značka je populárna v Číne a zdá sa, že má dobrú povesť v krajinách, kde sa používa. Predáva sa v tabletách obsahujúcich 10 mg GS-441524.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg0.6 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.8 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg1.2 tbl/kg

Mary – Mary sa predáva v kapsulách obsahujúcich 6 mg GS-441524

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg1 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg1.33 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1.67 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg2 tbl/kg

Ďalšie značky– Panda 6 mg, Pany 5 mg, Sweeper 6 mg, Sweeper film 6mg

Referenčné štúdie o GI absorpcii nukleozidov podobných GS-441524 a GS-441524

  1. Thomas L. A precursor to remdesivir shows therapeutic potential for COVID-19. https://www.news-medical.net/news/20210209/A-precursor-to-remdesivir-showstherapeuticpotential-for-COVID-19.aspx.
  2. Painter GR, Bowen RA, Bluemling GR, et al. The prophylactic and therapeutic activity of a broadly active ribonucleoside analog in a murine model of intranasal venezuelan equine encephalitis virus infection. Antiviral Res. 2019;171:104597. doi:10.1016/j.antiviral.2019.104597
    After oral administration EIDD-1931 is quickly absorbed as evidenced by plasma T-max-values ranging between 0.5 and 1.0 h.Exposures are high (C-ma-xvalues range between 30 and 40μM) and are dose dependent, but significantly less than dose proportional. The observation of decreasing bioavailability with increasing dose may indicate capacity limited absorption, a phenomenon that has been reported for other nucleosides (de Miranda et al., 1981). EIDD-1931, like most endogenous nucleosides and xenobiotic nucleoside analogs, is a highly polar, hydrophilic molecule (cLog P =−2.2) and therefore likely to require functional transporters to cross cell membranes. This dependence would explain the capacity limited uptake seen in the pharmacokinetic studies done using the CD-1 mice. Earlier reports also indicated that nucleoside uptake into mouse intestinal epithelial cells is primarily mediated by sodium dependent concentrative nucleoside transporters (Cass et al., 1999; Vijayalakshmi and Belt, 1988).
  3. Cass, C.E., Young, J.D., Baldwin, S.A., Cabrita, M.A., Graham, K.A., Griffiths, M.,Jennings, L.L., Mackey, J.R., Ng, A.M., Ritzel, M.W., Vickers, M.F., Yao, S.Y., 1999.Nucleoside transporters of mammalian cells. Pharm. Biotechnol. 12313–12352
  4. de Miranda, P., Krasny, H.C., Page, D.A., Elion, G.B., 1981. The disposition of acyclovir indifferent species. J. Pharmacol. Exp. Ther. 219 (2), 309–315
  5. Vijayalakshmi, D., Belt, J.A., 1988. Sodium-dependent nucleoside transport in mouse intestinal epithelial cells. Two transport systems with differing substrate specificities. Biol. Chem. 263 (36), 19419–19423.
  6. Yan VC, Khadka S, Arthur K, Ackroyd JJ, Georgiou DK, Muller FL. Pharmacokinetics of Orally Administered GS-441524 in Dogs. bioRxiv, doi: https://doi.org/10.1101/2021.02.04.429674
  7. FIP Warriors CZ/SK, https://www.fipwarriors.eu/, https://www.facebook.com/groups/fipczsk
Prečítať “Liečba orálnymi formami GS-441524”

Účinnosť a bezpečnosť nukleozidového analógu GS-441524 pri liečbe mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou mačacou infekčnou peritonitídou

13.2.2019, Journal of Feline Medicine and Surgery; Preklad 10.2.2021
Pôvodný článok: Efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis
Niels C PedersenMichel PerronMichael BannaschElizabeth MontgomeryEisuke MurakamiMolly Liepnieks, and Hongwei Liu

Abstrakt

Ciele

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť bezpečnosť a účinnosť nukleozidového analógu GS-441524 pre mačky trpiace rôznymi formami prirodzene získanej infekčnej peritonitídy mačiek (FIP).

Metódy

Mačky boli vo veku od 3,4 do 73 mesiacov (priemerne 13,6 mesiaca); 26 mačiek malo vlhkú alebo zmiešanú FIP, 5 suchú formu FIP. Mačky so závažnou neurologickou a okulárnou FIP neboli do štúdie prijaté. Skupina začala s GS-441524 v dávke 2,0 mg/kg SC q24h po dobu najmenej 12 týždňov, ktorá sa zvyšovala, keď to bolo indikované, na 4,0 mg/kg SC q24h.

Výsledky

Štyri z 31 mačiek, ktoré mali ťažkú formu ochorenia, uhynuli alebo boli eutanizované do 2-5 dní a piata mačka po 26 dňoch. Zvyšných 26 mačiek dokončilo plánovaných 12 alebo viac týždňov liečby. Osemnásť z týchto 26 mačiek zostáva zdravých v čase publikácie (OnlineFirst, február 2019) po jednom kole liečby, zatiaľ čo osem ďalších utrpelo relapsy choroby v priebehu 3–84 dní. Šesť z relapsov bolo neneurologických a dva neurologické. Tri z ôsmich ralapsujuúcich mačiek boli liečené opäť rovnakou dávkou, zatiaľ čo piatim mačkám bola dávka zvýšená z 2,0 na 4,0 mg/kg každých 24 hodín. Päť mačiek liečených druhýkrát vyššou dávkou, vrátane jednej s neurologickým ochorením, reagovalo dobre a v čase publikácie boli zdravé. Jedna z troch mačiek znovu liečených pôvodnou nižšou dávkou však mala relaps s neurologickým ochorením a bola eutanizovaná, zatiaľ čo dve zostávajúce mačky reagovali priaznivo, ale došlo k druhému relapsu. Tieto dve mačky boli úspešne liečené tretíkrát pri vyššej dávke, čo vo výsledku viedlo k 25 dlhodobo preživším mačkám. Jedna z 25 úspešne liečených mačiek bola následne eutanizovaná z dôvodu pravdepodobného nesúvisiaceho ochorenia srdca, zatiaľ čo 24 zostalo zdravých.

Záver a význam

GS-441524 sa ukázal ako bezpečný a efektívny pri liečbe FIP. Bola stanovená optimálna dávka 4,0 mg/kg SC q24h po dobu najmenej 12 týždňov.

Kľúčové slová: Nukleozidový analóg, GS-441524, infekčná peritonitída mačiek, FIP, klinická štúdia

Úvod

Lieky, ktoré inhibujú replikáciu vírusov, sa stali ústredným bodom zaujmu pri liečbe ľudských akútnych a chronických RNA a DNA infekcií. Vývoj záujmu o antivírusové lieky pre infekcie zvierat bol však oveľa pomalší. To platí najmä pre mačky, ktoré trpia niekoľkými chronickými vírusovými infekciami podobnými tým ľudským. Medzi infekčné činitele patrí vírus mačacej leukémie a imunodeficiencie (FeLV a FIV), mačací herpesvírus (FHV), virulentný systémový kalicivírus a koronavírus spôsobujúci mačaciu infekčnú peritonitídu (FIPV). Infekcie FeLV a FIV sa darí udržiavať pod kontrolou pomocou testovania, izolácie a/alebo očkovania. Ochorenie spojené s FHV bolo prvou mačacou vírusovou infekciou, kde bolo pre liečbu použité antivirotikum. Vysoko smrteľný systémový kalicivírus postihuje iba malý počet mačiek. Infekcia FIPV je najlepším kandidátom pre vývoj antivírusových liekov, pretože vakcíny sú neúčinné, prostredie s mnohými mačkami veľmi komplikuje prevenciu a zabíja 0,3–1,4% mačiek na celom svete.

Výskyt exotických chorôb, ako je ebola, stredovýchodný respiračný syndróm (MERS) a ťažký akútny respiračný syndróm (SARS) u ľudí, podnietil intenzívny výskum liekov, ktoré inhibujú replikáciu vírusu RNA. Jedným z najsľubnejších antivírusových liekov proti vznikajúcim RNA vírusom je proliečivo (prodrug) adenozínový nukleozidový monofosfát GS-5734 (Remdesivir; Gilead Sciences). GS-5734 preukázal účinnosť pri experimentálnej ebole u opíc rhesus a inhiboval epidemické aj zoonotické koronavírusy v tkanivových kultúrach a v myšacích infekčných modeloch. Tieto sľubné zistenia iniciovali výskum GS-5734 a jeho pôvodného nukleozidu GS-441524 proti FIPV infekcii mačiek. GS-441524 a GS-5734 majú porovnateľné hodnoty EC50 (1,0 uM) a CC50 (> 100 uM) proti FIPV v mačacích bunkách. Preto sa rozhodlo pre účely dalších testov s laboratórnymi mačkami zamerať na chemicky menej komplexný GS-441524. Farmakokinetická štúdia na dvoch laboratórnych mačkách preukázala trvalé a účinné plazmatické hladiny GS-441524 vyše 24 hodín po dávke podanej subkutánne (SC) alebo intravenózne (IV). Tieto výsledky sa rozšírili na 10 laboratórnych mačiek s experimentálne indukovanou brušnou efúznou mačacou infekčnou peritonitídou (FIP). Táto štúdia preukázala, že GS-441524 je vysoko účinný proti experimentálnej FIP, a otvorila tak cestu pre túto klinickú štúdiu.

Cieľom tejto štúdie bolo demonštrovať bezpečnosť a účinnosť GS-441524 pri liečbe mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou FIP. Malomolekulárne lieky, ako je GS-441524, majú hmotnosť <900 daltonov a veľkosť približne 1 nm a môžu ľahko prenikať do buniek a interagovať s kľúčovými cieľovými molekulami. Na rozdiel od už publikovaných látok alebo liekov, ktoré inhibujú FIPV brzdením bunkových procesov vírusmi využívaných pre ich replikáciu, malé molekuly, ako je GS-441524, interferujú priamo s vírusom kódovanými replikačnými procesmi.

Materiály a metódy

Príprava lieku

GS-441524 poskytla spoločnosť Gilead Sciences ako čistý a vysoko stabilný prášok, ktorý bol zriedený na koncentráciu 10 alebo 15 mg/ml v 5% etanole, 30% propylénglykole, 45% PEG 400, 20% vode (pH 1,5 s HCI ). Roztok bol umiestnený do sterilných 50 ml sklenených injekčných fľaštičiek, v ktorých sa pretrepal až do rozpustenia a potom sa podrobil sonickej vodnej kúpeli na 5 až 20 minút, kým nebol číry. Zriedený liek bol uložený do chladu a bol použitý v priebehu 3–4 týždňov.

Koncepcia štúdie

Táto štúdia prebiehala podľa protokolov 19336 a 19863 schválených Inštitucionálnym výborom pre starostlivosť a použitie zvierat a Výborom pre hodnotenie klinických skúšok Komisie pre klinické skúšky veterinárnej lekárskej fakultnej nemocnice na Kalifornskej univerzite v Davise. Inštitucionálne pravidlá vylučujú použitie chorých mačiek z útulkov alebo z podobných zariadení, kvôli požiadavke legálneho vlastníctva/adopcie a zaobchádzania za špecifických podmienok so súhlasom majiteľa (doplňujúci materiál). Štúdia nezahŕňala kontrolnú skupinu, pretože neexistuje účinná zrovnávacia liečba. Nebola zahrnutá ani placebo skupina, pretože prípravné štúdie in vitro a in vivo naznačovali, že GS-441524 bude bezpečný a účinnejší ako žiadna liečba.

Výber prípadov a potvrdenie diagnózy

Mačky s FIP boli prijaté od majiteľov alebo ich veterinárnych lekárov, ktorí hľadali súčasné možnosti liečby alebo prístup k predchádzajúcej štúdii antivírusových liekov. Počiatočná diagnóza FIP bola založená predovšetkým na charakteristických základných informáciách, klinických anamnézach a príznakoch choroby, výsledkoch bežných laboratórnych testov a vyšetrení brušných alebo hrudných výpotkov. Definitívnejšia diagnóza založená na RT-PCR alebo imunohistochémii bola síce žiaduca, ale nebola nevyhnutnou podmienkou pre zaradenie. Mačky so zjavným očným alebo neurologickým ochorením boli vyradené kvôli pochybnostiam ohľadne schopnosti antivírusových liekov, vrátane GS-441524, preniknúť cez hematoencefalickú alebo hematookulárnu bariéru.

Do štúdie bolo prijatých 31 mačiek a ich majiteľov (tabuľka 1). Majitelia alebo zástupcovia 26 mačiek prišli na úvodnú liečbu priamo do UC Davis a päť majiteľov a ich mačky (CT59, CT73, CT76, CT78, CT80) boli v ošetrení miestneho veterinára. Mačky prítomné na UC Davis boli znovu prehodnotené, ich diagnóza FIP bola znovu potvrdená na základe dát, klinickej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, výsledkov predchádzajúcich laboratórnych testov a opakovania kompletného krvného obrazu (CBC), sérových bielkovín a analýz výpotkov. Hrudný alebo brušný výpotok u mačiek s vlhkou FIP bol potvrdený ako pozitívny na FIPV 7b RNA pomocou RT-PCR. Mačky so známkami neefúznej FIP boli ďalej testované brušnou a hrudnou ultrasonografiou na primárne lézie. Očné ochorenie bolo potvrdené oftalmologickou službou VMTH, UC Davis. Neurologický stav v prípadoch s možnými príznakmi ochorenia centrálneho nervového systému bol vyhodnocovaný neurologickou službou VMTH.

Tabuľka 1
Zoznam 31 mačiek zaradených do testovania vrátane laboratórneho označenia, mena mačky, plemena, klinickej formy infekčnej peritonitídy (FIP) a dátumu diagnózy

IDMenoDátum narodeniaPlemenoPohlaviePôvodDátum diagnózyForma FIP
CT52Luna9.1.2017SavannahFChovateľ24.4.2017Brušná efúzna
CT53Ice Bear2.8.2016DLHMCZáchranná skupina5.5.2017Brušná efúzna
CT54Charolett11.7.2016SiberianFChovateľ15.4.2017Brušná efúzna
CT55Dempsey26.6.2016DSHMCZáchranná skupina15.4.2017Brušná efúzna
CT56Mudsa1.7.2016DSHMCÚtulok12.5.2017Brušná efúzna
CT57Boone31.10.2016DSHFSZáchranná skupina8.5.2017Brušná efúzna
CT58Justyna17.4.2016RagdollFChovateľ25.5.2017Brušná efúzna
CT59Bubba11.4.2011DLHMCTúlavá10.4.2017Brušná neefúzna
CT60Joey25.7.2016DSHMCZáchranná skupina20.5.2017Brušná efúzna
CT61Hudson1.7.2016DSHMCZáchranná skupina29.5.2017Hrudná efúzna
CT62Luca10.3.2016DSHMCZáchranná skupina30.5.2017Brušná efúzna
CT63Bao Bao6.11.2016DSHMCZáchranná skupina3.6.2017Brušná efúzna
CT64Cedrick27.6.2016DSHMCZáchranná skupina22.5.2017Brušná neefúzna
CT65Mona14.3.2016Exotic SH/PersianFChovateľ11.6.2017Hrudná efúzna
CT66Squeekers7.6.2016DSHFSÚtulok14.6.2017Brušná efúzna
CT67Double2.3.2016RagdollFSChovateľ20.6.2017Brušná efúzna
CT68Tuckerman8.5.2016Maine CoonMCZáchranná skupina22.6.2017Brušná efúzna
CT69Danny16.6.2015SnowshoeMCÚtulok22.6.2017Hrudná efúzna
CT70Tolstoy1.8.2014DSHMCZáchranná skupina25.6.2017Brušná efúzna
CT71Amadeus29.6.2016DSHMCTúlavá20.6.2017Hrudná efúzna
CT72Bella25.2.2017British SHFChovateľ20.6.2017Brušná efúzna
CT73Siersha8.8.2015DSHFSÚtulok21.6.2017Brušná neefúzna
CT74Maive4.3.2017SiberianFSChovateľ7.7.2017Brušná efúzna
CT75Lucy31.3.2017DSHFZáchranná skupina10.7.2017Brušná efúzna
CT76Pie20.7.2016Exotic SHMChovateľ28.6.2017Brušná efúzna
CT77Mila15.3.2017SiberianFSChovateľ3.7.2017Brušná efúzna
CT78Polly1.3.2016DSHMCZáchranná skupina22.7.2017Brušná neefúzna
CT79Oona21.9.2016HimalayanFChovateľ18.7.2017Hrudná neefúzna
CT80Fezzik17.10.2016DLHMCTúlavá25.7.2017Brušná efúzna
CT81Jewelkat8.9.2016PersianFSChovateľ1.8.2017Hrudná efúzna
CT82Tiko8.4.2016DSHMCZáchranná skupina6.8.2017Brušná efúzna
F = samica nekastrovaná; FS = samica kastrovaná; M = samec nekastrovaný; MC = samec kastrovaný; DLH = domáca dlhosrstá; DSH = domáca krátkosrstá; SH = krátkosrstá;

Liečebný režim

Na základe predchádzajúcich experimentov s tkanivovými kultúrami a farmakokinetických štúdií na laboratórnych mačkách bol počiatočný dávkovací režim pre GS-441524 stanovený na 2,0 mg/kg SC q24h. Na základe skúseností s inhibítorom 3CL proteázy GC376 proti prirodzene sa vyskytujúcej FIP bola určená minimálna doba liečby 12 týždňov. Liečba sa predĺžila o jeden alebo viac týždňov u mačiek, ktoré stále mali abnormálne hodnoty sérových bielkovín. V neskorších štádiách štúdie sa dávka zvýšila z 2,0 na 4,0 mg/kg v prípadoch, keď sa liečba musela predĺžiť, alebo keď došlo k relapsu choroby. Majiteľom bola každé 4 týždne zasielaná nová dávka lieku vo forme vopred natiahnutých injekčných striekačiek Luer lock s objemom 1 alebo 3 ml s 1 palcovými ihlami Luer veľkosti 22G (0,7x25mm). Injekčné striekačky sa uložili do chladničky a pred aplikáciou sa zahriali na izbovú teplotu. Injekcie boli aplikované pozdĺž chrbtice od 2 cm za lopatkami do polovice bedrovej oblasti a do polovice vzdialenosti nadol na susedný hrudník a boky.

Monitorovanie počas počiatočného obdobia liečby

V čase vstupu do testovania bola u mačiek vysadená všetka liečba, ktorá nebola nevyhnutná – antibiotiká, kortikosteroidy, interferóny, pentoxifylín, nesteroidné protizápalové lieky, alebo lieky na tlmenie bolesti. Počas pobytu na UC Davis boli mačky každých 12 hodín monitorované z hľadiska teploty, chuti do jedla, aktivity, močenia a defekácie. Krv bola odoberaná v 1–3 denných intervaloch na vyhodnotenie hematokritu, celkového proteínu, bilirubínu, počtu bielych krviniek a diferenciálneho počtu bielych krviniek.

Vzorky ascitu sa odobrali na začiatku a potom sa odoberali v jedno alebo niekoľko denných intervaloch čo najdlhšie, ako to bolo možné, a testovali sa na úrovne prepisov FIPV 7b RNA kvantitatívnou (q) RT-PCR (IDEXX molekulárna diagnostika). Rezy tkaniva fixovaného formalínom od piatich pitvaných mačiek, boli podrobené imunohistochémii na proteín nukleokapsidy FIPV.

Monitorovanie počiatočnej a dlhodobej reakcie na liečbu

Mačky boli prepustené do domáceho ošetrenia, keď bola zaznamenaná významná priaznivá odpoveď na liečbu, zvyčajne do 3–5 dní. Počas tohto obdobia boli majitelia poučení, ako správne podávať subkutánne injekcie, a boli vyzvaní, aby pokračovali v denných záznamoch o telesnej teplote, aktivite, chuti do jedla, defekácii a močení a týždenných meraniach telesnej hmotnosti. CBC a sérový chemický panel boli robené v mesačných intervaloch miestnymi veterinármi alebo počas návštev VMTH. Bolo potrebné zaznamenávať a okamžite hlásiť akékoľvek abnormálne príznaky alebo správanie. Odôvodnená eutanázia bola zvyčajne vykonaná veterinárnym lekárom majiteľa alebo, ak to bolo možné, v UC Davis. Telá boli okamžite ochladené a zapečatené v plastových vreciach, a odoslané do 2 alebo menej dní v kontajneroch chladených ľadom na UC Davis expresnou poštou. Pitvy boli vykonané jedným z autorov (ML) v Anatomic Pathology Service, School of Veterinary Medicine, UC Davis. Bola rešpektovaná žiadosť majiteľa o konečnú dispozíciu tela.

Výsledky

Základné údaje a prezentácia choroby

Do štúdie bolo zaradených 31 mačiek vo veku od 3,4 do 73 mesiacov (priemerne 13,6 mesiacov) (tabuľka 1). Osemnásť mačiek boli domáce krátkosrsté a dlhosrsté , 13 mačiek predstavovalo zástupcov 10 rôznych plemien (tabuľka 1). Domáce mačky boli adoptované z organizácií na záchranu mačiek (n = 13), útulkov (n = 2) alebo to boli túlavé mačky z okolia (n = 3). Štúdia zahŕňala 14 samíc (7 nekastrovaných; 7 kastrovaných) a 17 samcov (1 nekastrovaný; 16 kastrovaných).

Dvadsaťšesť z 31 mačiek malo vlhkú FIP (6 hrudná, 20 brušná). Päť mačiek malo neefúznu FIP; štyri z nich (CT59, CT64, CT73, CT78) s ochorením lokalizovaným do brucha (mezenterické a ileo/cekálne/kolické lymfatické uzliny) a jedna (CT79) do hrudníka (pľúca, hilárne lymfatické uzliny) (tabuľka 1). Štyri ďalšie mačky vykazovali znaky skoršej suchej FIP, ktorá prešla do efúznej formy (CT57, CT65, CT67, CT71) (tabuľka 1). Hrubé príznaky očného ochorenia zodpovedajúce FIP sa potvrdili oftalmoskopickým vyšetrením u troch z 31 mačiek (CT56, CT65, CT71). Dve mačky (CT71, CT80) neochotne alebo už vôbec nedokázali skákať na vyvýšené miesta, čo naznačovalo neurologické postihnutie.

Výsledky liečby

Štyri mačky boli eutanizované (CT62, CT72, CT75) alebo uhynuli (CT56) počas prvých 2–5 dní kvôli závažnému ochoreniu a iným komplikáciám a piata mačka bola eutanizovaná (CT54) po 26 dňoch z dôvodu chýbajúcej reakcie na liečbu (obrázok 1). Liečba prebiehala bez prerušenia, s výnimkou troch mačiek, ktorým bol v 4. (mačka CT80) alebo 8. týždni (mačky CT53, CT71) poskytnutý dvojtýždňový oddych kvôli problémom s podávaním injekcií a kožným reakciám (obrázok 1). Mačka CT53 bola po druhom relapse liečená po dobu 8 a nie 12 týždňov z dôvodu zvýšenia močoviny v krvi a zvýšenia sérových hladín symetrického dimetylarginínu (SDMA).

Obrázok 1.
Časová škála liečby a klinický výsledok 31 mačiek, ktoré boli zaradené do klinickej štúdie GS-441524. Obdobie liečby je označené plnou čiarou (dávka 2 mg/kg) alebo prerušovanou čiarou (dávka 4 mg/kg). Hviezdičky označujú bod relapsu. Dátum ukončenia liečby pre mačky, ktoré dosiahli trvalú klinickú remisiu, je uvedený v zátvorkách. Časový bod a príčina smrti sú označené krížikom

Klinická reakcia 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby, bola dramatická. Horúčka zvyčajne ustúpila do 12–36 hodín (obrázok 2), súčasne s každodenným výrazným zvýšovaním chute do jedla, úrovne aktivity a prírastku hmotnosti. Brušné výpotky rýchlo vymizli počas 1-2 týždňov, počnúc asi 10.-14. dňom po zahájení liečby. Mačky s hrudným výpotkom zvyčajne vykazujúce dýchavičnosť, absolvovali u praktickych súkromných veterinárov odsatie pleurálnych výpotkov ešte pred príchodom na UC Davis. Zbytková dýchavičnosť a hrudný výpotok rýchlo reagovali na liečbu a po 7 dňoch už neboli vôbec viditeľné. Žltačka pomaly odznela v priebehu 2–4 týždňov, súčasne s poklesom hyperbilirubinémie. Známky očného ochorenia začali miznúť do 24-48 hodín a prestali byť zjavné navonok i pre oftalmoskopické vyšetrenie do 7–14 dní. V priebehu liečby začalo dochádzať k zmenšovaniu zväčšených mezenterických a ileo/cekálno/kolických lymfatických uzlín. Všetkých 26 mačiek vyzeralo podľa odhadov majiteľov navonok normálne alebo takmer normálne po 2 týždňoch liečby. Po 2 týždňoch liečby sa kládol dôraz na sledovanie niekoľkých parametrov krvných testov. Kľúčové hodnoty zahŕňali hematokrit, celkový počet bielych krviniek, absolútny počet lymfocytov, celkový sérový proteín, sérový globulín, sérový albumín a pomer albumín: globulín (A:G).

Obrázok 2.
Priemer (plná čiara) a 1 SD (smerodajná odchýlka) (čiarkovane) telesných teplôt počas prvých 5 dní liečby GS-441524. Normálny teplotný rozsah pre mačky je 37,7–39,1 °C (100–102,5 ° F). Teploty klesli do normálneho rozsahu do 12–36 hodín od začiatku liečby

Osemnásť z 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov neprerušenej primárnej liečby, nevyžadovalo žiadnu ďalšiu liečbu. Osem ďalších mačiek však utrpelo relapsy choroby v priebehu 3–84 dní (priemerne 23 dní) (obrázok 1). Táto skupina zahŕňala tri mačky, u ktorých došlo k dočasnému prerušeniu počiatočnej liečby (CT53, CT71, CT80), a päť mačiek (CT53, CT57, CT60, CT68, CT73), ktoré vyžadovali predĺženú primárnu liečbu (obrázok 1). Relapsy choroby u 2/8 mačiek (CT57, CT71) mali zjavne neurologický charakter s vysokou horúčkou a silnou zadnou ataxiou a nekoordináciou, zatiaľ čo relapsy choroby u zvyšných šiestich mačiek pozostávali hlavne z horúčky, anorexie a znízenej aktivity. Iba jedna mačka (CT60) mala pri relapse zjavný brušný výpotok. Jedna mačka (CT57) bola eutanizovaná 2 týždne po relapse s neurologickými príznakmi, ktoré nereagovali na druhé kolo liečby.

U ôsmich mačiek bolo rozhodnuté zvýšiť dávku GS-441524 z 2,0 na 4,0 mg/kg, buď z dôvodu predĺženia liečby (CT77, CT80), alebo z dôvodu jedného (CT60, CT68, CT71, CT73) alebo dvoch relapsov (CT53, CT63), alebo preto, že relaps mal neurologickú formu (CT71). Všetkých osem mačiek reagovalo pozitívne na režim zvýšeného dávkovania.

Celkovo 25/26 mačiek liečených 12 týždňov alebo dlhšie dosiahlo trvalú remisiu FIP, hoci jedna z nich následne zomrela na nesúvisiaci problém so srdcom (pozri „Pitevné nálezy“). Najdlhšie prežívajúce mačky v čase publikácie (OnlineFirst, február 2019) ukončili liečbu v auguste 2017 a najkratšie v máji 2018, všetky po ukončení pozorovacieho obdobia, v ktorom ešte mohlo dôjsť k relapsu (tj. 84 dní po ukončení liečby). 24 preživších mačiek bude starostlivo monitorovaných pre prípadný návrat príznakov ochorenia a budú sa pravidelne testovať na celkový pomer bielkovín, globulínu, albumínu a A:G počas prvého roka. Menej intenzívne monitorovanie sa bude vykonávať po zvyšok života mačiek. Majitelia boli upozornení, aby sa vyhli zbytočnému namáhaniu mačiek počas prvých 3 mesiacov, aj keď štyri mačky (CT52, CT58, CT65, CT79) a jeden kocúr (CT76) absolvovali bezproblémovú kastráciu.

Ukazovatele priaznivej reakcie na liečbu

Najjednoduchším dlhodobým meradlom účinnosti liečby bola telesná hmotnosť. K nárastu hmotnosti o 20–120% došlo počas a po liečbe, dokonca aj u mačiek, ktoré v čase diagnózy mali 1 rok alebo viac. Zdá, že výrazný rast sa prejavil aj u mladších mačiek, ako to nezávisle zaznamenali ich majitelia. Tieto výrazné zrýchlenia rastu po liečbe naznačili, že FIP bola u mnohých mačiek nejaký čas pred diagnózou subklinická a ovplyvnila ich rast. Pri sledovaní neskorších účinkov liečby a pri pozorovaní možných toxicít liekov sa osvedčili aj CBC (hematológia) a chemický profil (biochémia).

CBCs (Hematológia)

Mačky vykazovali zvýšený počet bielych krviniek, ktorý klesol na normálne hodnoty v priebehu prvých 2 týždňov liečby (obrázok 3a). Lymfopénia zaznamenaná v čase prijatia vymizla počas prvého týždňa liečby (obrázok 3b). Pri prijatí sa pozorovala mierna až stredne závažná anémia, čo sa prejavilo v hematokrite (PCV) (obrázok 4). Hematokrit sa vrátil na normálne hodnoty až po 6–8 týždňoch liečby. Absolútny celkový počet bielych krviniek a lymfocytov boli jedinými významnými hodnotami počas prvého týždňa liečby, zatiaľ čo PCV poskytol presnejší obraz postupu liečby počas prvých 8 týždňov.

Obrázok 3.
(a) Priemerný počet bielych krviniek so štandardnou odchýlkou u 26 mačiek, ktoré dokončili primárny liečebný režim 12 alebo viac týždňov. (b) Priemerný absolútny počet lymfocytov v krvi so štandardnou odchýlkou u 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby
Obrázok 4.
Hematokrit (PCV) so štandardnou odchýlkou pre 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby. Bodkovaná čiara naznačuje trend rastu PCV v priebehu času

Zmeny sérových bielkovín

Mačky s FIP často vykazovali vyššiu ako normálnu celkovú koncentráciu bielkovín v sére, vysokú hladinu sérového globulínu, nízku hladinu sérového albumínu a nízky pomer A:G (obrázky 5–7). Abnormálne hodnoty sérových bielkovín sa progresívne zlepšovali a dosiahli normálne hodnoty po 8–10 týždňoch liečby (obrázky 5–7). Hladina celkového proteínu bola najmenej informatívna, čo naznačuje nízka hodnota R2 (0,1883) trendovej spojnice (obrázok 5). Avšak 3 týždne po zahájení liečby došlo k dramatickému a prechodnému zvýšeniu celkových hladín proteínov (obrázok 5). Tento jav súvisel so zvýšením sérových globulínov (obrázok 6a) v čase rýchleho ústupu brušných výpotkov.

Obrázok 5.
Priemerné hladiny celkového proteínu v sére a štandardná odchýlka pre 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby
Obrázok 6.
(a) Priemerné hladiny sérového globulínu a štandardná odchýlka pre 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby. (b) Priemerné hladiny sérového albumínu a štandardná odchýlka pre 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby
Obrázok 7.
Priemerné pomery albumínu:globulínu (A/G) a štandardná odchýlka pre 26 mačiek, ktoré absolvovali najmenej 12 týždňov liečby

Plazmatické hladiny globulínu stúpali počas prvých 3 týždňov liečby, dosiahli vrchol a potom pomaly klesali na maximálnu referenčnú hodnotu 4,5 g/dl alebo nižšiu do 9. týždňa (obrázok 6a). Aj keď sa zdá, že hladiny globulínu v priebehu času reflektovali stav liečby, nízka hodnota R2 (0,3621) ukázala, že sa jedná o menej spoľahlivý ukazovateľ pokroku v liečbe.

Hladiny albumínu v sére 26 mačiek liečených najmenej 12 týždňov boli v čase zahájenia liečby zvyčajne nízke (⩽3,2 g/dl) (obrázok 6b). Hladiny albumínu sa potom pomaly zvyšovali a dosiahli normálnu úroveň po 8 týždňoch. Trendová čiara tohto nárastu albumínu mala vysokú hodnotu R2 (0,79), vďaka čomu boli hladiny sérového albumínu, ako aj PCV, dobrým indikátorom pokroku v liečbe. Ako sa očakávalo, pomer A:G vykazoval v priebehu času rovnako silnú trendovú líniu a okolo 8. týždňa liečby úroveň presiahla hodnotu 0,70 (obrázok 7).

Pokles hladiny vírusovej RNA v bunkách z ascitickej tekutiny v spojitosti s liečbou

Počas prvých 2–9 dní antivírusovej liečby sa odoberali od ôsmich mačiek sekvenčné vzorky ascitu a testovali sa na hladiny vírusovej RNA pomocou qRT-PCR (tabuľka 2). Najspoľahlivejším zdrojom FIPV RNA boli celé výpotky alebo ich bunkové frakcie. U 7/8 mačiek hladiny vírusovej RNA poklesli do 2-5 dní, často na nedetekovateľné hodnoty. U jednej mačky (CT54) sa neprejavil významný pokles hladín vírusovej RNA ani v priebehu 9 dní.

Tabuľka 2
Úrovne prepisov RNA vírusu mačacej infekčnej peritonitídy 7b v celých ascitoch alebo v bunkovej frakcii ascitickej tekutiny počas počiatočnej liečby GS-441524

ID vzorkyDni liečbyTyp vzorkyKópie vírusovej RNA/ml
CT520Ascites9.44 × 104
3AscitesNezistiteľné
CT540Ascites8.49 × 105
2Ascites6.97 × 104
4Ascites2.44 × 103
7Ascites2.07 × 103
9Ascites6.46 × 104
CT620Ascites5.96 × 103
2Ascites1.53 × 103
8AscitesNezistiteľné
CT740Bunky6.51 × 106
2Bunky3.39 × 105
CT750Bunky9.08 × 106
3Bunky4.75 × 105
4Bunky2.50 × 105
CT770Ascites5.47 × 104
2Ascites3.93 × 103
CT800Ascites4.10 × 103
2AscitesNezistiteľné
CT820Ascites1.13 × 104
5AscitesNezistiteľné

Vedľajšie účinky pozorované počas liečby a po liečbe

Ohraničené reakcie v mieste vpichu. Boli pozorované dva typy reakcií v mieste vpichu, a či boli spôsobené liekom, riedidlom alebo obomi, nebolo zistené. Okamžité reakcie na bolesť sa prejavovali vokalizáciou, občasným vrčaním a posturálnymi zmenami trvajúcimi 30–60 s. Tieto počiatočné reakcie sa časom zmierňovali, pretože majitelia sa stávali viac zručnými v podávaní injekcií a mačky sa tejto rutine postupne prispôsobovali. U šestnástich z 26 liečených mačiek sa prejavili reakcie v mieste vpichu (tabuľka 3). Reakcie boli zjavné najčastejšie počas prvých 4 týždňov a progredovali do otvorených rán iba u 7/16 mačiek. Ulcerácie sa zahojili do 2 týždňov zastrihnutím okolitých chlpov a jemným vyčistením rany vatovým tampónom namočeným v jednom diele peroxidu vodíka pre domácnosť a v dvoch dieloch vody dvakrát denne. Iba tri mačky mali znateľné jazvy v miestach vpichu.

Tabuľka 3
Reakcie v mieste vpichu u 16 z 26 mačiek liečených GS-441524 po dobu 12 týždňov alebo dlhšie

ID mačkyPovrchové lézieOtvorené ranyJazvy
CT53310
CT58100
CT60002
CT61500
CT63220
CT64101
CT65911
CT66320
CT68400
CT71510
CT73710
CT74310
CT761000
CT78700
CT79200
CT82200
Väčšina lézií bola povrchová a zahŕňala epidermis a nevyžadovala žiadnu liečbu, zatiaľ čo u niektorých došlo k progresii do otvorených rán, ktoré sa uzdravili do 2 týždňov topickou liečbou. Niektoré reakcie zanechali malé trvalé jazvy

Systémové liekové reakcie. Liečba GS-441524 v celkovom období 12–30 týždňov bola pozoruhodne bezpečná. V hodnotách CBC neboli pozorované žiadne dlhodobé abnormality (obrázky 3 a 4). Testy funkcie pečene a obličiek a hladiny amylázy/lipázy zostali počas liečby a po liečbe normálne (doplňujúce obrázky S1 – S3). Jedinou výnimkou bola mačka CT53, u ktorej došlo k progresívnemu zvýšeniu močoviny v krvi (BUN) na 35 mg/dl (referenčný interval [RI] 16–37 µg/dl) a k náhlemu zvýšeniu SDMA (20 µg/dl) (RI 0-14 µg/dl) po 8 týždňoch v treťom kole liečby v režime zvýšenej dávky 4 mg/kg. Aj keď mali tieto príznaky stále miernu povahu, bolo pre istotu rozhodnuté ukončiť liečbu. Tieto abnormality pri testovaní o 1 mesiac neskôr už neboli prítomné a mačka je momentálne v remisii choroby.

Pitevné nálezy

Štyri mačky (CT56, CT62, CT72, CT75) boli eutanizované alebo uhynuli do 2–5 dní od zaradenia do štúdie a pitvy boli vykonané u všetkých okrem mačky CT75. Piata mačka (mačka CT54) bola eutanizovaná po 26 dňoch liečby. Všetkých päť týchto mačiek malo závažné brušné efúzne ochorenie. U mačky CT54 a CT56 sa pri pitve našli dôkazy o rozšírenej pyogranulomatóznej vaskulitíde zahŕňajúcej brušné vnútornosti, centrálny nervový systém a oči. U mačky CT56 došlo aj kompromitácii ileálnej steny v oblasti hustého infiltrátu a sekundárnej bakteriálnej sepse. Mačka CT72 mala ťažkú ​​pyogranulomatóznu vaskulitídu obmedzenú na brucho so stredne ťažkým až ťažkým periférnym edémom a mineralizáciou kôry nadobličiek. Mačka CT62 trpela ťažkou pyogranulomatóznou a fibrinosuppuratívnou peritonitídou, ktorú komplikovala akútna perforácia žalúdka spojená s rastlinným materiálom a intralezionálnymi baktériami svedčiacimi o sepse. Mačka CT75 vykazovala chronickú formu FIP charakterizovanú silným spomalením rastu, masívne nízkym obsahom bielkovín / nízkym obsahom buniek vo výpotku, zrýchlenou činnosťou srdca svedčiacou o poškodení srdcovej funkcie a stredne závažným periférnym edémom. Echokardiogram ukázal bilaterálne zväčšenie predsiení, ale nijaký náznak primárneho srdcového ochorenia. Zdalo sa, že mačka reagovala na GS-441524 a bola prepustená. Mačka upadla o 2 dni neskôr do šoku a bola eutanizovaná bez pitvy.

V čase pitvy mačiek CT56, CT72 a CT75 pri použití qRT-PCR nebol vírus FIPV detekovaný, hoci vzorky ascitu pred liečbou boli pozitívne. Ascites z mačky CT54 vykazoval pozitívny výsledok qRT-PCR počas celej liečby (tabuľka 2) a tkanivá boli v čase pitvy stále imunohistochemicky pozitívne.

Po úspešnom absolvovaní jedného alebo viacerých kôl liečby boli eutanizované aj ďalšie dve mačky. Mačka CT57 bola po jednom kole liečby normálna, ale o 2 týždne neskôr došlo k relapsu so závažnými neurologickými príznakmi. Mačka nereagovala na opakovanú liečbu a bola usmrtená. Lézie typické pre FIP sa našli v mozgu a bruchu, ale boli negatívne na FIPV určený imunohistochémiou pre nukleokapsidový proteín alebo na 7b RNA pomocou qRT-PCR. Mačka CT80 bola úspešne liečená na efúznu brušnú FIP, ale o 4 týždne neskôr sa u nej objavili silné bolesti zadných nôh a krížov. Zistilo sa, že mačka mala výrazné zhrubnutie steny ľavej komory a septa, ktoré spôsobilo vážne zúženie komory (obrázok 8). Mikroskopický vzhľad steny ľavej srdcovej komory bol typický pre vrodenú mačaciu hypertrofickú kardiomyopatiu (HCM). V brušnej dutine, na hrudníku, v očiach, v mozgu alebo v chrbtici sa nezistili žiadne hrubé ani mikroskopické lézie FIP a qRT-PCR nedetekoval FIPV antigén a ani RNA FIPV.

Obrázok 8.
Prierez srdcom mačky CT80 vykazujúci extrémnu hypertrofiu steny ľavej komory a septa a extrémne zúženie komory

Diskusia

GS-441524 je za posledné 2-3 roky po GC376 druhým testovaným cieleným antivírusovým liekom pre liečbu FIP. Tieto dva lieky inhibujú vírusovú replikáciu dvoma veľmi odlišnými spôsobmi, buď ukončením vírusovej RNA transkripcie alebo blokovaním štiepenia vírusového polyproteínu. Oba procesy sú dobre známym cieľom pre liečbu niektorých ľudských vírusových ochorení. Kľúčovou otázkou je porovnanie liečby nukleozidovým analógom s liečbou inhibítorom vírusovej proteázy. Tieto dva lieky poskytli prakticky identické výsledky v štúdiách na tkanivových kultúrach a experimentálne infikovaných mačkách. Účinnosť proti prirodzene sa vyskytujúcej FIP sa však javila pri GS-441524 vyššia ako pri GC376. Šesť z 20 mačiek liečených GC376 zostáva dodnes v remisii (Pedersen NC, nepublikované údaje, 2018) v porovnaní s 25/31 mačkami liečenými GS-441524. Ochorenia, ktoré nereagovali na opakovanú liečbu, sa vyskytli u 14/20 mačiek s GC376 ale iba u jednej mačky liečenej GS-441524. 8 zo 14 relapsov spojených s GC376 malo neurologický charakter, v porovnaní s 2/8 relapsmi s GS-441524. Jeden z dvoch neurologických relapsov u mačiek liečených GS-441524 reagoval na opakovanú liečbu vyššou dávkou, zatiaľ čo neurologické relapsy s GC376, dokonca ani pri zvýšenej dávke, už neboli liečiteľné. Obidve liečby spôsobovali podobné reakcie v mieste vpichu. Obidva lieky sa javia ako pomerne bezpečné, hoci GC376 interferoval s vývojom trvalých zubov, keď sa podával mladším mačiatkam.

Aj keď sa zdá, že výsledky klinickej štúdie uprednostňujú GS-441524, niektoré rozdiely mohli byť ovplyvnené tým, ako boli tieto dva lieky podávané. Účinnosť GC376 sa mohla zlepšiť, ak by bolo všetkých 20 mačiek liečených bez prerušenia po dobu 12 týždňov, namiesto toho, aby boli liečené progresívne dlhšími obdobiami, začínajúcimi iba na 2 týždňoch. Päť zo šiestich mačiek vyliečených pomocou GC376 patrilo medzi sedem mačiek, ktoré boli liečené nepretržite po dobu 12 týždňov, zatiaľ čo bola vyliečená iba jedna z 13 mačiek liečených jedenkrát alebo viackrát po kratšiu dobu. Tieto kratšie doby trvania liečby boli nevyhnutné na stanovenie 12-týždňového obdobia použitého pre všetky mačky v tejto štúdii. Klinická štúdia GC376 okrem toho zahŕňala menej mačiek a bola limitovaná obmedzeným prísunom lieku, čo sťažilo testovanie ďalších dávkovacích režimov. Preto by sa mal GC376 pred akýmkoľvek konečným porovnaním ďalej študovať s použitím minimálne 12 týždňov s vyššou dávkou a väčším počtom mačiek. Bolo by tiež dôležité niekedy v budúcnosti vyhodnotiť obidva typy liekov v kombinácii, tak ako sa to robí pri HIV/AIDS a hepatitíde C.

V každej štúdii tohto typu treba počítať s predčasnými úmrtiami, ale ako by sa mali posudzovať pri analýze účinnosti? Päť predčasných úmrtí v tejto štúdii bolo zahrnutých do analýzy účinnosti GS-441524, ale boli vyradené v štúdii GC376. Pre zahrnutie úmrtí do štúdie je dôležité zistenie statusu vírusu v čase smrti. Vírusová RNA sa nezistila u troch pitvaných mačiek, ktoré uhynuli po 2–5 dňoch liečby s GS-441524, čo naznačuje, že liek bol účinný, ale choroba bola v príliš pokročilom štádiu. Nebolo to tak v prípade štvrtej pitvanej mačky, ktorá prežila 26 dní; hladiny vírusovej RNA počas celého obdobia liečby neklesli a príznaky choroby sa nezmiernili. Preto je možné, že táto mačka uhynula v dôsledku neúspešného zastavenia replikácie vírusu. Rezistencia na GS-5734 (Remdesivir), proliečivo GS-441524, bola spojená s mutáciami aminokyselín v RNA polymeráze a korekčnou exonukleázou v tkanivovými kultúrami propagovaných koronavírusoch. Či sa u tejto mačky vyskytla podobná rezistencia, bude ešte treba zistiť. Rezistencia na lieky bola pozorovaná u aj u jednej mačky v teste GC376. Našťastie žiadna z ďalších mačiek v súčasnej štúdii nevykazovala príznaky rezistencie na lieky. U budúcich mačiek, ktoré nereagujú vôbec alebo reagujú nedostatočne na primárnu alebo sekundárnu liečbu, je však potrebné túto možnosť vziať do úvahy.

Počiatočná dávka GS-441524 použitá v predloženej štúdii bola stanovená na základe predchádzajúcich farmakokinetických a experimentálnych infekčných štúdií s laboratórnymi mačkami. Tieto štúdie naznačili, že 2,0 a 5,0 mg/kg SC q24h po dobu 14 dní by boli rovnako účinné aj pri klinickej štúdii. Preto bola pre klinické testovanie zvolená dávka 2,0 mg/kg, pretože by to znížilo spotrebu lieku o 60%. Aj keď bolo toto rozhodnutie potvrdené u 18/26 mačiek, osem ďalších mačiek buď utrpelo relapsy choroby (dve dokonca dvarát), alebo si vyžiadali dlhšie trvanie liečby, aby sa kľúčové hodnoty krvi dostali späť do normálu. Preto bolo urobené rozhodnutie zvýšiť dávku GS-441524 z 2,0 mg/kg na 4,0 mg kg SC q24h u mačiek, u ktorých došlo k relapsu alebo vyžadovali predĺženú liečbu. Úspešnosť 4,0 mg/kg SC q24h u najmenej 12 takýchto mačiek, ako aj u jednej mačky s neurologickým ochorením, nás priviedla k záveru, že ide o účinnejšie dávkovanie a malo by sa stať základom pre budúcu liečbu.

Bolo dôležité sledovať jednoduché biologické ukazovatele pokroku v priebehu ⩾ 12 týždňovej liečby. Ako užitočné markery boli identifikované hladiny HCT (PCV), hladiny celkového proteínu v sére, globulínu a albumínu a pomer A:G. Na základe týchto parametrov sa ukázalo, že mačky sa po 6–10 týždňoch liečby ešte celkom nezotavili. Toto zistenie potvrdilo minimálne 12-týždňové trvanie liečby stanovené v predchádzajúcej klinickej štúdii GC376. Chronická anémia (anémia zápalu) postihuje 18–95% ľudí s akútnymi a chronickými infekciami a je normocytová/normochromická a nesúvisí s nedostatkom železa. Dobrým ukazovateľom aktivity ochorenia boli aj plazmatické hladiny albumínu, a je známe, že nízky albumín a nízky HCT (PCV) korešpondujú s výskytom chronického ochorenia. Hyperglobulinémia u mačiek s FIP bola klasifikovaná ako infekčná/zápalová a je spôsobená zvýšením vo všetkých triedach gama globulínov a variabilnými prírastkami vo frakcii alfa-2 globulínov. Výrazná tendencia mačiek s FIP k vysokej sérovej hladine globulínu a nízkej hladine albumínu robí z pomeru A:G obzvlášť dobrý indikátor aktivity ochorenia.

Očakávalo sa, že čistokrvné mačky nebudú rovnako dobre reagovať na liečbu z dôvodu geneticky oslabenej schopnosti imunologicky reagovať na FIPV, a že mladšie mačky s vlhkou FIP budú na liečbu reagovať najlepšie. V tejto štúdii však nakoniec čistokrvné mačky reagovali rovnako dobre ako obyčajné mačky, a plemená zastúpené mačkami v štúdii odrážali najpopulárnejšie súčasné plemená. Staršie mačky a mačky s čistou neefúznou FIP reagovali na liečbu GS-441524 rovnako dobre, ako mladé mačky a mačky s vlhkou FIP. Za predpokladu, že sa dá pomocou GS-441524 liečiť aj časť mačiek s očným a neurologickým ochorením, sa dá povedať, že by sa už žiadne prejavy FIP nemuseli považovať za neliečiteľné.

Bezpečnostný profil GS-441524 bol pôsobivý. Na základe CBC a sérových chemických hodnôt počas celkových liečebných období v trvaní od 12 do 30 týždňov sa až na jednu možnú výnimku nepozorovali žiadne významné systémové príznaky toxicity. Jedna mačka (CT53) mala mierny nárast BUN a SDMA v 8. týždni tretieho kola liečby a v rámci preventívnych opatrení si vynútila pozastavenie liečby. Na základe predchádzajúcich skúseností s GC376 boli obavy z účinku GS-441524 na vývoj trvalého chrupu. Tri mačky (CT52, CT74, CT77) v tejto štúdii boli vo veku 4 mesiacov alebo mladšie a stále mali juvenilný chrup a žiadna z nich nevykazovala žiadne následné zubnej abnormality. U GS-441524 sa pozorovali reakcie v mieste vpichu, ale ich počet bol pozoruhodne nízky a boli ľahko liečiteľné. Nezistilo sa, či je na vine liek, riedidlo alebo oboje. pH riedidla 1,5 bolo hlboko pod minimálnou hraničnou hodnotou 4,5 stanovenou FDA (Food and Drug Administration), avšak liečivá tohto typu sa ťažko rozpúštajú a stabilizujú pri fyziologicky priaznivejšom pH. Napriek tomu by sa malo vyhodnotiť viac fyziologických riedidiel.

Jedna mačka v štúdii (CT80) mala znepokojivé klinické príznaky. Aj keď mačka vykazovala efúznu brušnú FIP, mala aj dlhodobé príznaky nejasného zakrivenia zadnej končatiny, bolesti krížov, pravidelných epizód padania, neochoty skákať na vyššie miesta a nevysvetliteľných a prechodných zmien správania. Tieto príznaky viedli k liečbe mačky ešte dlho po zmiznutí brušného výpotku. Nakoniec sa prijalo rozhodnutie liečbu prerušiť a zistiť, či sa vrátia charakteristické príznaky FIP. Mačka bola nakoniec eutanizovaná a pri pitve bolo zistené, že má vrodený typ HCM a žiadne zvyškové lézie FIP alebo vírusovej RNA v akýchkoľvek tkanivách. Dilatačná kardiomyopatia bola hlásená u 17,6% ľudí infikovaných HIV pri chronickej antiretrovírusovej liečbe. Dospelo sa však k záveru, že príčinou srdcového ochorenia u tejto mačky nebol GS441524. Ochorenie srdca u tejto mačky bolo hypertrofické na rozdiel od dilatačnej formy pozorovanej u pacientov s HIV, a navyše je HCM u útulkových mačiek pomerne bežná.

Závery

Výsledky získané od 31 mačiek liečených GS-441524 prekonali všetky očakávania a naznačujú, že FIP, bez ohľadu na stav alebo formu ochorenia, je s použitím nukleozidových analógov liečiteľné ochorenie. Koncepcia štúdie a parametre liečby vyplyvajúce z tohto obmedzeného klinického testovania budú dôležité pre ďalšie úsilie v komercializácii tohto alebo podobných liekov proti FIP.

Doplnkový materiál

Formulár súhlasu majiteľa

Obrázok S1. Priemerné hladiny pečeňových enzýmov (IU / L) u mačiek počas liečby GS-441524. Počas celých liečebných období sa nepozorovali žiadne významné zmeny.
Obrázok S2. Priemerné hladiny lipázy a amylázy v sére (IU/L) u mačiek počas liečby GS-441524. Počas celých liečebných období sa nepozorovali žiadne významné zmeny.
Obrázok S3. Priemerné hladiny BUN a kreatinínu u mačiek počas liečby GS-441524. Počas celých liečebných období sa nepozorovali žiadne významné zmeny.

Poďakovania

Ďakujeme pracovníkom Centra pre zdravie spoločenských zvierat za pomoc pri preprave liekov (Lyra Pineda-Nelson a Nancy Bei) a za prezentáciu údajov (Cynthia Echeverria). Sme vďační najmä mnohým majiteľom a 31 mačkám, ktoré sa zúčastnili emotívnej a náročnej cesty, ktorá predčila všetky očakávania. Sme vďační aj praktickým súkromným veterinárom, ktorí pomáhali s pravidelnými krvnými testami a boli tu pre nás a ich pacientov/majiteľov, keď to bolo potrebné.

Poznámky

Prijaté: 28. decembra 2018

Doplnkový materiál: K dispozícii sú nasledujúce súbory: Formulár súhlasu klienta.

Obrázok S1: Priemerné hladiny pečeňových enzýmov (IU / l) u mačiek počas liečby GS-441524. Počas celých liečebných období sa nepozorovali žiadne významné zmeny.

Obrázok S2: Priemerné hladiny lipázy a amylázy v sére (IU / l) u mačiek počas liečby GS-441524. Počas celých liečebných období sa nepozorovali žiadne významné zmeny.

Obrázok S3: Priemerné hladiny urey a kreatinínu v krvi u mačiek počas liečby GS-441524. Počas celých liečebných období sa nepozorovali žiadne významné zmeny.

Konflikt záujmov: MP a EM sú zamestnancami spoločnosti Gilead Sciences, Foster City, CA, USA a majú v spoločnosti podiely.

Finančné prostriedky: Finančnú podporu pre túto štúdiu poskytli Centrum pre spoločenské zdravie zvierat UC Davis, Fond Philipa Raskina v Kansas City a početní darcovia organizácii SOCK FIP podľa pokynov pani Carol Horace. GS-441524 použitý v tomto pokuse bol poskytnutý spoločnosťou Gilead Sciences, Foster City, CA.

Referencie

1.De Clercq, E, Li, G. Approved antiviral drugs over the past 50 years. Clin Microbiol Rev 2016; 29: 695–747.
Google Scholar | Crossref | Medline
2.Hartmann, K. Efficacy of antiviral chemotherapy for retrovirus-infected cats: what does the current literature tell us? J Feline Med Surg 2015; 17: 925–939.
Google Scholar | SAGE Journals | ISI
3.Thomasy, SM, Shull, O, Outerbridge, CA. Oral administration of famciclovir for treatment of spontaneous ocular, respiratory, or dermatologic disease attributed to feline herpesvirus type 1: 59 cases (2006–2013). J Am Vet Med Assoc 2016; 249: 526–538.
Google Scholar | Crossref | Medline
4.Pedersen, NC, Elliott, JB, Glasgow, A. An isolated epizootic of hemorrhagic-like fever in cats caused by a novel and highly virulent strain of feline calicivirus. Vet Microbiol 2000; 73: 281–300.
Google Scholar | Crossref | Medline | ISI
5.Kim, Y, Shivanna, V, Narayanan, S. Broad-spectrum inhibitors against 3C-like proteases of feline coronaviruses and feline caliciviruses. J Virol 2015; 89: 4942–4950.
Google Scholar | Crossref | Medline
6.Pedersen, NC, Kim, Y, Liu, H. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg 2018; 20: 378–392.
Google Scholar | SAGE Journals | ISI
7.Pesteanu-Somogyi, LD, Radzai, C, Pressler, BM. Prevalence of feline infectious peritonitis in specific cat breeds. J Feline Med Surg 2006; 8: 1–5.
Google Scholar | SAGE Journals | ISI
8.Riemer, F, Kuehner, KA, Ritz, S. Clinical and laboratory features of cats with feline infectious peritonitis – a retrospective study of 231 confirmed cases (2000–2010). J Feline Med Surg 2016; 18: 348–356.
Google Scholar | SAGE Journals | ISI
9.Rohrbach, BW, Legendre, AM, Baldwin, CA. Epidemiology of feline infectious peritonitis among cats examined at veterinary medical teaching hospitals. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 1111–1115.
Google Scholar | Crossref | Medline | ISI
10.Warren, TK, Jordan, R, Lo, MK. Therapeutic efficacy of the small molecule GS-5734 against Ebola virus in rhesus monkeys. Nature 2016; 531: 381–385.
Google Scholar | Crossref | Medline | ISI
11.Sheahan, TP, Sims, AC, Graham, RL. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9. DOI: 10.1126/scitranslmed.aal3653.
Google Scholar | Crossref
12.Murphy, BG, Perron, M, Murakami, E. The nucleoside analog GS-441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies. Vet Microbiol 2018; 219: 226–233.
Google Scholar | Crossref | Medline
13.Takano, T, Endoh, M, Fukatsu, H. The cholesterol transport inhibitor U18666A inhibits type I feline coronavirus infection. Antiviral Res 2017; 145: 96–102.
Google Scholar | Crossref | Medline
14.Takano, T, Nakano, K, Doki, T. Differential effects of viroporin inhibitors against feline infectious peritonitis virus serotypes I and II. Arch Virol 2015; 160: 1163–1170.
Google Scholar | Crossref | Medline
15.Kim, Y, Liu, H, Galasiti Kankanamalage, AC. Reversal of the progression of fatal coronavirus infection in cats by a broad- spectrum coronavirus protease inhibitor. PLoS Pathog 2016; 12: DOI: 10.1371/journal.ppat.1005531.
Google Scholar | Crossref
16.Gut, M, Leutenegger, CM, Huder, JB. One-tube fluorogenic reverse transcription-polymerase chain reaction for the quantitation of feline coronaviruses. J Virol Methods 1999; 77: 37–46.
Google Scholar | Crossref | Medline | ISI
17.Agostini, ML, Andres, EL, Sims, AC. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. MBio 2018; 9. DOI: 10.1128/mBio.00221-18.
Google Scholar
18.Weiss, G, Goodnough, LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352: 1011–1023.
Google Scholar | Crossref | Medline | ISI
19.Kurnick, JE, Ward, HP, Pickett, JC. Mechanism of the anemia of chronic disorders: correlation of hematocrit value with albumin, vitamin B12, transferrin, and iron stores. Arch Intern Med 1972; 130: 323–326.
Google Scholar | Crossref | Medline
20.Taylor, SS, Tappin, SW, Dodkin, SJ. Serum protein electrophoresis in 155 cats. J Feline Med Surg 2010; 12: 643–653.
Google Scholar | SAGE Journals | ISI
21.Hirschberger, J, Hartmann, K, Wilhelm, N. Clinical symptoms and diagnosis of feline infectious peritonitis. Tierarztl Prax 1995; 23: 92–99.
Google Scholar | Medline
22.Pedersen, NC, Liu, H, Gandolfi, B. The influence of age and genetics on natural resistance to experimentally induced feline infectious peritonitis. Vet Immunol Immunopathol 2014; 28: 152–154.
Google Scholar
23.Jain, N, Reddy, DH, Verma, SP. Cardiac abnormalities in HIV-positive patients: results from an observational study in India. J Int Assoc Provid AIDS Care 2014; 13: 40–46.
Google Scholar | SAGE Journals
24.Payne, JR, Brodbelt, DC, Luis Fuentes, V. Cardiomyopathy prevalence in 780 apparently healthy cats in rehoming centres (the CatScan study). J Vet Cardiol 2015; 17 Suppl 1: S244–S257.
Google Scholar | Crossref | Medline
Prečítať “Účinnosť a bezpečnosť nukleozidového analógu GS-441524 pri liečbe mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou mačacou infekčnou peritonitídou”

Štúdia na myšiach ukázala, že GS-441524 potláča SARS-CoV-2

2.11.2020

Pôvodný článok na news-medical.net

V štúdiách na zvieratách čínski vedci zistili, že metabolit antivírusového liečiva Remdesivir s názvom GS-441524 môže pomôcť inhibovať vírus SARS-CoV-2, ktorý spôsobuje ochorenie COVID-19.

Vírusom bolo infikovaných viac ako 46,85 miliónov ľudí na celom svete a má už na svojom konte viac ako 1,2 miliónov obetí na životoch. Doteraz nie je k dispozícii žiadny účinný antivírusový liek na liečbu tejto infekcie a nie sú k dispozícii žiadne vakcíny, ktoré by infekciu blokovali.

Remdesivir, širokospektrálne antivírusové liečivo vyvinuté biofarmaceutickou spoločnosťou Gilead Sciences, preukázalo počiatočný úspech proti tejto vírusovej infekcii. Tento liek je schválený alebo povolený pre núdzové použitie na liečbu COVID ‑ 19 v 50 krajinách.

Nová štúdia s názvom „Remdesivir Metabolite GS-441524 Efficient Inhibits SARS-CoV-2 Infection in Mouse Model“ bola vydaná online v predstihu na serveri bioRxiv predtým, ako prešla recenzným procesom.

Navrhovaná metabolická cesta remdesiviru a chemické štruktúry metabolitov

Základné fakty

Pandémia COVID-19 v súčasnosti zúri bez účinného antivírusového lieku. Vo väčšine prípadov vedie SARS CoV-2 iba k miernym respiračným príznakom, ale u niektorých jedincov môže viesť k akútnemu ťažkému respiračnému syndrómu (ARDS) a byť smrteľný.

V súčasnosti je antivírusový liek Remdesivir jedinou liečbou COVID-19, ktorá bola schválená Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) USA. Remdesivir je inhibítor RNA-dependentnej RNA polymerázy (RdRP). Nedávne zverejnenie výsledkov štúdie Solidarity Trial Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) spochybnilo účinnosť Remdesiviru proti SARS CoV-2. Výsledky štúdie spochybnili jeho účinnosť pri skrátení pobytu v nemocnici a znižovaní rizika úmrtia pacientov s COVID-19.

Farmakokinetika Remdesiviru

Štúdie preukázali, že remdesivir sa po intravenóznom podaní metabolizuje na aktívne metabolity nazývané GS-704277, GS-441524 (pôvodný nukleozid) a GS-443902. Najdôležitejším a najvýznamnejším metabolitom je GS-441524. GS-441524 má dlhý polčas rozpadu asi 27 hodín, zatiaľ čo Remdesivir v nezmenenej podobe má polčas rozpadu v tele asi 1 hodinu. GS-441524 má tiež väčšiu biologickú dostupnosť v porovnaní s nezmeneným Remdesivirom. Autori píšu, že dôsledky týchto rozdielov vo farmakokinetike nezmeneného remdesiviru a jeho hlavného metabolitu nie sú jasne pochopené.

Účinnosť remdesiviru a jeho metabolitu

Štúdie v laboratóriu preukázali, že GS-441524 je v porovnaní s nezmeneným Remdesivirom menej aktívny proti vírusu Ebola, vírusu hepatitídy C a respiračnému syncyciálnemu vírusu (RSV). GS441524 sa v tele premieňa na monofosfát. Toto je najdôležitejší krok pri aktivácii lieku. Remdesivir v nezmenenej podobe obchádza tento krok a má tiež lepšiu schopnosť prieniku do bunky. Štúdie však preukázali, že GS441524 má silnú účinnosť proti ľudským koronavírusom (CoV), vrátane SARS CoV 1 a 2, koronavírusu stredného východu (MERS-CoV) atď. Je tiež účinný pri inhibícii infekčnej peritonitídy mačiek (FIP) spôsobenej mačacími koronavírusmi (FCoV). GS-441524 preukázal pri liečbe FIP 96% mieru úspešnosti, vysvetľujú vedci.

Účel štúdie

Úcelom štúdie bolo porovnanie účinnosti GS-441524 a Remdesiviru proti vírusu SARS-CoV-2 in vitro.

Účinnosť Remdesiviru a GS-441524 bola pozorovaná proti SARS CoV-2 a vírusu myšej hepatitídy (MHV) na myších modeloch. Farmakokinetické parametre liečív sa testovali aj na zvieracích modeloch a bunkových kultúrach. Pre túto štúdiu sa použili bunky Vero E6 (bunky obličky africkej zelenej opice), calu-3 (bunka ľudského pľúcneho adenokarcinómu) a bunky caco-2 (kolorektálny adenokarcinóm). Použili tiež geneticky modifikované myši alebo myši transdukované AAV-hACE2 a myši s vírusom myšej hepatitídy (MHV).

Celkové výsledky ukázali, že pôvodný nukleotid Remdesiviru, GS-441524, bol schopný inhibovať replikáciu SARS-CoV-2 vo Vero E6 a ďalších bunkách. Výsledky štúdie boli:

  • Zistilo sa, že GS-441524 má po podaní dobrú distribúciu v plazme v telách zvierat
  • GS-441524 mal dlhý polčas rozpadu v telách myší – takmer 4,8 hodiny
  • Zistilo sa, že GS-441524 má lepšiu stabilitu v plazme v porovnaní s Remdesivirom.
  • Zistilo sa, že GS-441524 je účinný pri znižovaní vírusovej záťaže v postihnutých orgánoch u transdukovaných myší s MHV. Toxicita pre orgány klesla aj pri užívaní lieku.
  • Autori uviedli, že tieto výsledky sú „v súlade s predtým publikovanými štúdiami, že relatívna účinnosť GS-441524 a remdesiviru závisí od bunkového typu“.
  • GS-441524 nespôsoboval toxicitu pre liecené bunky, čo naznačuje „jeho dobrý bezpečnostný profil“, napísali vedci.
  • „Liečba GS-441524 dokázala významne potlačiť replikáciu vírusu v pľúcach o viac ako 99,9 percenta,“ napísali vedci.

Závery a dôsledky

Vedci zo štúdie dospeli k záveru, že GS-441524 bol hlavným a majoritným metabolitom remdesiviru v plazme. Účinky remdesiviru na COVID-19 môžu byť čiastočne spôsobené týmto metabolitom. Tím napísal, že ich štúdia ukázala, že GS-441524 môže byť „sľubným a lacným kandidátom na liečivo pri liečbe COVID-19 a budúcich chorôb CoV“.

*Dôležitá poznámka

BioRxiv publikuje predbežné vedecké správy, ktoré neprešli recenzným konaním, a preto by sa nemali považovať za overené, či smerodajné pre klinickú prax / správanie súvisiace so zdravím, ani sa s nimi nesmie zaobchádzať ako s oficiálnymi informáciami. Prečítať “Štúdia na myšiach ukázala, že GS-441524 potláča SARS-CoV-2”

Dr. Pedersen o vzťahu medzi Remdesivirom a GS441524

Originál článku: SOCKFIP

Vážení veterinári, majitelia mačiek a verejnosť,

Stále som dotazovaný na vzťah medzi GS-441524 a veľmi nádejnou liečbou pre Covid-19 – Remdesivirom. GS-441524 je biologicky aktívna zložka Remdesiviru a na celom svete sa bežne používa na bezpečnú a efektívnu liečbu mačacej infekčnej peritonitídy (FIP) už viac ako 18 mesiacov. FIP je bežné a fatálne koronavírové ochorenie mačiek. GS-441424 a Remdesivir sú takmer identické lieky. Remdesivir je forma GS-441424, ktorú sa spoločnosť Gilead Sciences rozhodla používať u ľudí pre liečbu COVID-19, a momentálne prebiehajú klinické testy v Číne, USA a niekoľkých ďalších krajinách. Remdesivir je tzv. prodrug. Prodrug je transformovaný infikovanými bunkami na aktívnu zložku, ktorá je v tomto prípade GS-441524 s pridaním jednej fosfátovej skupiny (t.j.GS-5734). Vedci z Gileadu mierne zmenili GS-5734, aby chránili pridanú fosfátovú skupinu a umožnili absorpciu do buniek. Táto forma GS-441524 je známa ako Remdesivir. Po preniknutí do bunky jej enzýmy odstránia ochranu, čím sa získa GS-5734. GS-5734 sa ďalej v bunkách aktivuje pridaním dvoch ďalších fosfátov a vzniká trifosfátovová forma GS-441524. Toto je molekula, ktorá inhibuje produkciu vírusovej RNA. GS-441524 sme sa rozhodli použiť na liečbu FIP preto, lebo mal rovnaké antivirotické vlastnosti ako Remdesivir a v tom čase Gilead Sciences nepočítal s jeho použitím u ľudí. GS-441524 je taktiež omnoho lacnejší ako Remdesivir. Preto nebol zjavný konflikt medzi použitím jednej formy pre mačky a inej formy pre človeka. Gilead však prišiel k presvedčeniu, že náš výskum mačiek by ovplyvnil schválenie Remdesiviru pre použitie v humánnej medicíne a odmietol povoliť GS-441524 pre liečbu zvierat. Toto odmietnutie spojené so zúfalou potrebou liečby FIP na celom svete viedlo k vzniku čínskeho čierneho trhu s GS-441524. FIP je významným problémom domácich mačiek v Číne a čínski majitelia mačiek sa dožadovali liečby FIP ešte zúfalejší ako majitelia v iných krajinách. Prvé práce opisujúce liečbu FIP pomocou GS-441524 boli uverejnené v rokoch 2018 a 2019 a odvtedy liečbu absolvovali tisíce mačiek. Napriek týmto skúsenostiam lekárska obec, vrátane výskumných pracovníkov, zjavne nevedela o použití GS-441524 na liečbu FIP a jej vzťahu k Remdesiviru. Veterinári majú pritom značné ale nedocenené skúsenosti s koronavírusmi, koronavírusovými chorobami a vakcínami ošípaných, teliat a hydiny. Fretky tiež trpia závažným ochorením podobným FIP spôsobeným vlastným druhom koronavírusu. Čo sa stane s GS-441524 pre mačky, ak sa preukáže, že Remdesivir je bezpečný a účinný pri liečbe Covid-19? GS-441524 je prvým kritickým krokom vo výrobe Remdesiviru a je logické predpokladať, že povedie k existencii konkurencie v jeho použití pre mačky a ľuďí. Pozitívne je, že celosvetové schválenie Remdesiviru môže tiež pomôcť zmeniť názor proti udeleniu práv na použitie GS-441524 u zvierat. Ak by bol Remdesivir schválený na humánne použitie (hoci aj v prípade neschválenia samotného GS-441524), mohol by sa stať legálne dostupným aj pre použitie vo veterinárnej medicíne. Bezpečnosť a účinnosť Remdesiviru pre liečbu FIP však ešte nebola preskúmaná.

-Niels C. Pedersen, DVM, PhD, Škola veterinárnej medicíny, UC Davis.. Prečítať “Dr. Pedersen o vzťahu medzi Remdesivirom a GS441524”