Aktuálne informácie o liečbe FIP v UK

Pôvodný článok: An update on treatment of FIP in the UK (1.2.2022)

Dr. Sam Taylor BVetMed(Hons) CertSAM DipECVIM-CA MANZCVS FRCVS Prof. Séverine Tasker BVSc BSc DSAM PhD DipECVIM-CA FHEA FRCVS, Prof. Danielle Gunn-Moore BSc(Hon), BVM&S, PhD, MANZCVS, FHEA, FRSB, FRCVS Dr. Emi Barker BSc BVSc PhD PGCertTLHE DipECVIM-CA MRCVS, Dr. Stephanie Sorrell BVetMed(Hons) MANZCVS DipECVIM-CA MRCVS

Vzhľadom na súčasnú situáciu Sam Taylor, Séverine Tasker, Danièlle Gunn-Moore, Emi Barker a Stephanie Sorrell diskutujú o liečebných protokoloch, ktoré pomáhajú lekárom pri zvládaní tohto vírusového ochorenia.

Úvod

Obrázok 1: Remdesivir určený na intravenóznu alebo subkutánnu aplikáciu

V auguste 2021 sa remdesivir (obrázok 1) stal legálne dostupným pre britských veterinárnych lekárov na liečbu FIP u mačiek. Odvtedy bolo a stále je úspešne liečených mnoho mačiek a mačiatok. Ako pri každom novom prípravku, so skúsenosťami sa prijímajú úpravy v protokoloch a vzhľadom na nedávne uvoľnenie (november 2021) perorálneho lieku GS-441524 (50 mg tablety) od špecializovaného výrobcu v Spojenom kráľovstve (obrázok 2) bol tento článok vypracovaný preto, aby podporil praktických lekárov pri používaní remdesiviru a GS-441524 pri liečbe FIP. Treba mať na pamäti, že liečbu môže byť potrebné prispôsobiť individuálnej mačke na základe odozvy, kompatibility a finančných možností klienta. Konkrétne protokoly uvedené nižšie môžu pomôcť veterinárom a ich klientom, ale nebudú vhodné pre všetky prípady.

Liečebné protokoly (aktualizované v novembri 2021)

Dávkovanie liekov sa oproti predchádzajúcim odporúčaniam zvýšilo na základe skúseností našich austrálskych kolegov, ktorí doteraz liečili viac ako 600 mačiek. Hoci niektoré mačky reagovali na predtým odporúčané nižšie dávky, zistili, že je možná recidíva na konci 84-dňového (12-týždňového) obdobia liečby alebo ku koncu tohto obdobia, čo viedlo k potrebe predĺženia liečby s vyšším denným dávkovaním. To bolo v konečnom dôsledku drahšie, ako keby sa liečba začala vyšším dávkovaním.

Obrázok 2: Perorálne tablety GS-441524

Pri použití remdesiviru a/alebo GS-441524 sú teraz k dispozícii možnosti liečby zahŕňajúce 12-týždňový liečebný cyklus injekčného remdesiviru, prechod z injekčného remdesiviru na perorálny GS-441524 alebo výlučne perorálny protokol GS-441524.

Navrhované dávkovanie, výhody a obmedzenia každého protokolu sú uvedené nižšie. Remdesivir sa nemôže podávať perorálne. Odporúčané dávkovanie liekov (tabuľka 1) závisí od klinického obrazu – t. j. či je prítomný výpotok alebo nie a či je prítomné očné a/alebo neurologické postihnutie – je to z dôvodu rozdielov v prieniku liečiva do tkanív. V prípade pochybností je vhodnejšie použiť vyššie dávkovanie.

Upozorňujeme, že tieto dávkovania perorálneho lieku GS-441524 sú vyššie, ako sa uvádza v niektorých publikáciách – je to preto, lebo v týchto publikáciách sa použili prípravky takzvaného GS-441524 z čierneho trhu, v ktorých nebolo potvrdené množstvo účinnej látky podanej mačkám. Dávkovania uvedené v tomto článku sú založené na skúsenostiach s používaním perorálneho prípravku so známym obsahom GS-441524, ktorý je legálne dostupný v Spojenom kráľovstve a Austrálii. Extrapolácia sa preto nedá použiť na iné perorálne prípravky, pri ktorých nie je známa účinná zložka a/alebo jej koncentrácia, alebo ich výrobca neuvádza.

Kombinované injekčné a perorálne liečebné protokoly

Rozhodnutie, kedy prejsť z injekčného remdesiviru na perorálny GS-441524, môže závisieť od tolerancie injekcií (alebo perorálneho podávania tabliet), rozdielov v cene prípravku (vrátane nákladov na ihly, injekčné striekačky, likvidáciu ostrých predmetov, straty), preferencií majiteľa a financií.

Skúsenosti naznačujú, že tento prechod sa môže uskutočniť medzi 7. a 14. dňom od začiatku intravenóznej alebo subkutánnej liečby remdesivirom. Zmenu možno vykonať priamo; remdesivir sa podáva jeden deň a tablety GS sa začnú podávať nasledujúci deň.

Zvolený protokol závisí od závažnosti ochorenia FIP u mačky. Dávkovanie je uvedené v tabuľke 1.

Závažný stav

Pokiaľ ide o závažný stav (anorexia, dehydratácia, mačka sa zvyčajne hospitalizuje):

  • Počiatočná liečba remdesivirom podávaným raz denne intravenózne (tabuľka 1) počas troch až štyroch dní – t. j. 1., 2., 3. a/alebo 4. deň. Tým sa dosiahne nasycovacia dávka lieku. Každý deň zrieďte požadovanú dávku remdesiviru na celkový objem 10 ml s fyziologickým roztokom a podávajte pomaly počas 20 až 30 minút manuálne alebo pomocou pumpy.
  • Následne podávajte raz denne SC remdesivir v rovnakej dávke (tabuľka 1) až do 7. až 14. dňa.
  • Na 8. až 15. deň prejdite na perorálne podávanie GS-441524 raz (alebo dvakrát) denne (tabuľka 1) a pokračujte minimálne do 84. dňa.

Tabuľka 1: Prehľad odporúčaní pre dávkovanie remdesiviru a GS-441524

Klinická prezentáciaRemdesivir – injekčneGS-441524 – orálne
Mačky s effúziou a bez očných alebo neurologických príznakov10 mg/kg 1x denne10-12 mg/kg 1x denne
Bez effúzie a bez očných alebo neurologických príznakov12 mg/kg 1x denne10-12 mg/kg 1x denne
Prítomné očné príznaky (effuzívna a neeffuzívna FIP)15 mg/kg 1x denne15 mg/kg 1x denne
Neurologické príznaky (effuzívna a neeffuzívna FIP)20 mg/kg 1x denne10 mg/kg dvakrát denne (t. j. 20 mg/kg v rozdelenej dávke)
Poznámka prekladateľa: v UK sa nepoužíva na legálnu liečbu injekčná forma GS-441524. Vzhľadom na to, že molekulová hmotnosť remdesiviru je cca 2x vyššia ako molekulová hmotnosť GS-441524, vychádza doporučené dávkovanie remdesiviru približne 2x vyššie ako u GS-441524. Zhodou okolností je biodostupnosť GS-441524 pri orálnom podaní cca 50% a tak je dávkovanie u tabliet s uvádzaným reálnym obsahom GS od výrobcu BOVA prakticky totožné s dávkovaním pri injekčnej aplikácii remdesiviru.

Menej závažný stav

Pokiaľ ide o menej závažný stav (normálna hydratácia, príjem potravy):

  • Úvodná liečba remdesivirom SC 1x denne (tabuľka 1) do 7. až 14. dňa.
  • Zmeňte na 1x (alebo 2x, ak je potrebná veľmi vysoká neurologická dávka) denne perorálne podávanie lieku GS-441524 (tabuľka 1) 8. až 15. deň a pokračujte najmenej do 84. dňa.

Výlučne perorálny protokol

V prípade, že injekčná liečba nie je tolerovaná/možná z finančného hľadiska, odporúča sa iba perorálny protokol liečby GS-441524:

  • 1x (alebo 2x, ak je potrebná veľmi vysoká neurologická dávka) denne perorálne GS-441524 (tabuľka 1) najmenej po dobu 84 dní.

Možné nežiadúce účinky remdesiviru:

Remdesivir sa zdá byť dobre tolerovaný. Boli však hlásené nasledujúce nežiadúce účinky:

  • Prechodný lokálny diskomfort/pichanie pri injekcii (pozri neskôr o prevencii).
  • Vznik/zhoršenie pleurálneho výpotku (nie vždy bielkovinového) počas prvých 48 hodín liečby, ktorý si niekedy vyžaduje drenáž.
  • Mačky môžu byť niekoľko hodín po intravenóznej aplikácii deprimované alebo im môže byť nevoľno.
  • Bolo hlásené zvýšenie aktivity enzýmu alanínaminotransferázy (nie je jasné, či v dôsledku základného ochorenia FIP alebo nežiaduceho účinku lieku).
  • Bola hlásená mierna periférna eozinofília.

Poznámka k váženiu mačiek

Počas liečby je veľmi dôležité vážiť mačky každý týždeň pomocou presných váh – pri úspešnej liečbe dôjde k nárastu hmotnosti a/alebo rastu mačiatok, čo si vyžiada zvýšenie dávky, aby sa zabezpečilo, že podávaná dávka antivirotika je stále vhodná pre typ liečenej FIP.

Možnosti pre klientov s obmedzeným rozpočtom

Upozorňujeme, že v ideálnom prípade by sa liečba mala podávať s použitím odporúčaných prípravkov a dávkovania čo najdlhšie (až 84 dní), aby sa zvýšila pravdepodobnosť vyliečenia.

Nižšie uvedené možnosti využite len v nevyhnutných prípadoch, pretože môže dôjsť k relapsu, ktorý si potom vyžaduje dlhšiu liečbu, čo vedie k zvýšeniu nákladov:

  • Perorálnu liečbu liekom GS-441524 podávajte len počas 84 dní, ako bolo uvedené vyššie.
  • Podávajte injekčný remdesivir alebo perorálny GS-441524 toľko dní, koľko si majiteľ môže dovoliť, a potom prejdite na perorálny meflochín 62,5 mg dvakrát až trikrát týždenne (u veľkých mačiek trikrát týždenne) alebo 20 mg až 25 mg perorálne raz denne (ak je možné zmeniť zloženie tabliet – napríklad Novalabs) na dokončenie 84-dňového liečebného protokolu; meflochín je lacnejší ako remdesivir a GS-441524, ale na posúdenie jeho účinnosti v tejto situácii je potrebný ďalší výskum.
  • Ak je potrebné zvýšiť dávku remdesiviru (napríklad v dôsledku neurologického ochorenia, ktoré sa objaví počas liečby), ale nie je možné si to dovoliť, možno pridať liečbu meflochínom ako doplnkovú liečbu, pretože je lacnejšia ako remdesivir, hoci na posúdenie účinku tejto kombinácie je potrebný ďalší výskum.
  • Mačací interferón omega sa používal aj v období po liečbe remdesivirom/GS-441524, ale na posúdenie, či je táto kombinácia potrebná, je potrebný ďalší výskum.

Podáva sa perorálna liečba s jedlom alebo bez jedla?

  • GS-441524 sa podáva nalačno (zapiť trochou vody) – jedlo sa môže podať 30 minút po liečbe.
  • Meflochín sa podáva s jedlom, inak často dochádza k vracaniu.

Pri podávaní perorálnych liekov nezabúdajte na podporu klientov, pretože to môže byť pre nich tiež náročné. Nasmerujte klientov na webovú stránku iCatCare, kde nájdete informácie a videá.

Ako môžem pomôcť majiteľom s aplikáciou remdesiviru SC?

Injekcia s remdesivirom môže spôsobiť prechodný lokálny diskomfort. Nasledujúce opatrenia môžu pomôcť znížiť nepríjemné pocity a zlepšiť spoluprácu:

  • Presvedčte sa, že majitelia používajú na vytiahnutie lieku z fľaštičky zakaždým novú ihlu (tým sa zníži riziko bakteriálnej kontaminácie fľaštičky, ako aj pretretie vrchnej časti fľaštičky s opakovane použiteľným tesnením alkoholom pred zavedením ihly).
  • Uistite sa, že majitelia po vytiahnutí lieku z fľaštičky a pred podaním injekcie vymenili ihlu (prepichnutie opakovane použiteľného tesnenia otupí ihlu).
  • Preferencie veľkosti ihly sa líšia; niektorí uprednostňujú ihlu 21G, aby bolo podanie injekcie rýchlejšie; iní považujú jemnejšiu ihlu 23G za lepšie tolerovanú, takže v prípade problémov sa môže oplatiť vyskúšať obe.
  • Miesta podania injekcie striedajte.
  • Remdesivir nechajte pred podaním zohriať na izbovú teplotu.
  • Na navodenie miernej sedácie/analgézie môže byť užitočný perorálny gabapentín (50 mg až 100 mg na mačku) a/alebo intramuskulárny alebo SC buprenorfín podaný najmenej 30 až 60 minút pred injekciou remdesiviru.
  • Oblasť, kam sa má injekcia aplikovať, sa môže tiež ostrihať, aby sa majiteľom pomohlo lokalizovať vhodné miesto na injekciu a aby sa 40 minút pred injekciou mohol aplikovať lokálny krém EMLA, hoci povrchová desenzibilizácia nemusí pomôcť, pretože nepríjemné pocity zvyčajne spôsobuje remdesivir pod kožou.
  • Zabezpečte, aby sa vždy podala celá dávka injekcie, a vyzvite majiteľov, aby hlásili akékoľvek nezdary, pretože to môže ovplyvniť rozhodnutia v prípade relapsu.
  • Mačky budú potrebovať niekoľko týždňov liečby. Povzbudzujte majiteľov, aby si injekciu spríjemnili používaním pamlskov v čase podávania injekcie alebo hladkaním, česaním či hraním sa s mačkou, ak je menej motivovaná jedlom. Navrhnite majiteľom, aby každý deň strávili čas so svojou mačkou pozitívnym spôsobom, aby sa predišlo akémukoľvek poškodeniu vzťahu medzi mačkou a majiteľom, ktoré môže znížiť mieru spolupráce.

Čo môžem očakávať počas liečby?

  • Počas prvých dvoch až piatich dní by ste mali pozorovať zlepšenie chovania, chuti do jedla, vymiznutie pyrexie a zníženie množstva brušnej (obrázok 3) alebo pleurálnej tekutiny, ak je prítomný výpotok ( upozorňujeme, že v niektorých prípadoch sa pleurálna tekutina môže v prvých dňoch prechodne zhoršiť – ak je mačka doma, odporučte majiteľovi merať pokojovú dychovú frekvenciu a námahu pri dýchaní) – výpotok zvyčajne ustúpi do dvoch týždňov.
  • Ak je výpotok prítomný aj po dvoch týždňoch, zvážte zvýšenie dávkovania.
  • Sérový albumín sa zvyšuje a globulín sa znižuje (to znamená, že sa normalizuje) v priebehu jedného až troch týždňov, ale všimnite si, že globulíny sa môžu spočiatku zvýšiť, keď sa absorbuje veľký objem výpotku.
  • Ústup lymfopénie a anémie môže trvať dlhšie, až 10 týždňov.
  • Mierna periférna eozinofília je bežným nálezom a môže byť priaznivým markerom pre ústup ochorenia, podobne ako u pacientov s COVID-19.
  • Veľkosť lymfatických uzlín sa v priebehu niekoľkých týždňov zmenší.
  • Ak pokrok nie je podľa očakávaní, zvážte prehodnotenie diagnózy (pozri ďalej) a/alebo zvýšenie dávkovania.
Obrázok 2. Mačka s FIP a ascitom. Efúzie by mali začať ustupovať v priebehu troch až piatich dní po začatí liečby.

Čo je potrebné sledovať počas liečby?

  • V ideálnom prípade biochémiu séra a hematológiu po dvoch týždňoch a potom každý mesiac.
  • U klientov s obmedzeným rozpočtom sledujte len hmotnosť/chovanie/efúziu/neurologické príznaky/klúčové biochemické abnormality (napríklad meranie len globulínu a bilirubínu).
  • Všimnite si, že aktivita enzýmu alanínotransaminázy (ALT) sa môže zvýšiť – nie je jasné, či je to spôsobené patológiou FIP alebo reakciou na liek, a zvyčajne to nie je dôvod na ukončenie liečby. Nie je známe, či v týchto prípadoch pomáha pridanie hepatoprotektívnej liečby (napríklad S-adenozyl-L-metionín).
  • Ultrasonografia v ambulancii na sledovanie ústupu výpotku a/alebo veľkosti lymfatických uzlín.

Ak pozorujem pozitívnu odozvu na liečbu, kedy mám liečbu ukončiť?

  • Nie skôr ako po 84 dňoch (12 týždňoch).
  • Overte vymiznutie predchádzajúcich abnormalít (klinicky, sono, biochemické a hematologické vyšetrenie).
  • Liečbu ukončite až po tom, ako bude mačka normálna (klinicky, biochemicky a hematologicky) najmenej dva týždne (ideálne štyri týždne).

Čo mám robiť, ak nepozorujem žiadnu alebo len čiastočnú odozvu na liečbu?

  • Uistite sa, že mačka má skutočne FIP – prehodnoťte diagnózu, hľadajte ďalšie patológie, zvážte opakovaný odber vzoriek (napríklad externú laboratórnu analýzu akejkoľvek tekutiny; cytológiu alebo biopsiu lymfatických uzlín).
  • Ak biochemické abnormality (najmä hyperglobulinémia a pomer albumínu ku globulínu) zostanú prítomné po 6 až 8 týždňoch, zvýšte dávkovanie ako pri relapse (pozri nižšie) o 3 mg/kg až 5 mg/kg denne a pokračujte v liečbe, pričom ju neukončite, kým sa parametre neznormalizujú aspoň 2 týždne, ako je uvedené vyššie v časti “kedy ukončiť liečbu?”. – To môže znamenať aj predĺženie liečby na viac ako 12 týždňov.

Čo mám monitorovať po liečbe?

  • Odporučte majiteľovi, aby mačku pozorne sledoval, či nedošlo k recidíve klinického stavu – toto sledovanie by malo pokračovať 12 týždňov po ukončení liečby.
  • V ideálnom prípade zopakujte biochémiu a hematológiu séra dva týždne a jeden mesiac po ukončení liečby (aby ste zistili akékoľvek zmeny, ktoré by mohli naznačovať predčasný relaps).
  • Upozorňujeme, že relaps sa môže vyskytnúť s klinickými príznakmi, ale bez akýchkoľvek významných biochemických/hematologických abnormalít.

Relaps

V prípade relapsu – napr. recidíva výpotku, pyrexia, rozvoj očných alebo neurologických príznakov alebo návrat hyperglobulinémie:

  • Uistite sa, že mačka má FIP – prehodnoťte diagnózu, zvážte ďalšie patológie, zvážte opakovaný odber vzoriek (napríklad externú laboratórnu analýzu akejkoľvek tekutiny, cytológiu alebo biopsiu lymfatických uzlín).
  • Ak sa počas liečby vyskytne relaps, zvýšte dávkovanie remdesiviru alebo GS-441524 a monitorujte liečbu ako predtým, pričom sa uistite, že liečba nebude ukončená skôr, ako bude mačka v norme aspoň dva týždne. Zvýšené dávkovanie závisí od dávkovania, ktoré mačka dostáva v čase vzniku relapsu, od povahy relapsu a od finančných možností, ale môže byť až do výšky odporúčanej dávky pri neurologickej FIP (pozri vyššie).
  • Ak sa relaps vyskytne po ukončení liečby, znovu začnite liečbu remdesivirom alebo GS-441524 s vyššou dávkou (zvyčajne o 3 mg/kg až 5 mg/kg denne vyššou ako predtým používané dávky) a liečte ďalších 12 týždňov. Použité zvýšené dávkovanie závisí od dávkovania, ktoré mačka dostávala v čase relapsu, a od povahy (napríklad závažnosti a/alebo rozvoja neurologických príznakov) relapsu, ale môže byť až do dávkovania odporúčaného pri neurologickej FIP (20 mg/kg – pozri tabuľku 1). Je možné, že niektoré mačky budú reagovať na kratšiu liečbu, ale v ideálnom prípade sa v liečbe relapsu po ukončení liečby pokračuje celých 12 týždňov, aby sa zabránilo opakovaniu relapsu.
  • Ak nie je možné zvýšiť dávkovanie remdesiviru alebo GS-441524 (napríklad už sa používa najvyššia neurologická dávka 20 mg/kg), zvážte použitie meflochínu ako doplnkovej liečby (pozri vyššie), pričom pokračujte v liečbe remdesivirom alebo GS-441524 v rovnakom dávkovaní.

Kastrácia a rutinné opatrenia v priebehu liečby FIP

  • Ak mačka reaguje na liečbu, kastrácia sa v ideálnom prípade uskutočňuje mesiac po jej ukončení. Ak však ponechanie nekastrovanej mačky spôsobuje veľký stres – napríklad pokusy o útek alebo stres, keď sú matky v období ruje, je vhodné uprednostniť kastráciu počas liečby. Ak je potrebná druhá možnosť, kastrácia by sa mala v ideálnom prípade vykonať v čase, keď mačka dobre zvláda liečbu a po kastrácii jej zostávajú ešte aspoň dva týždne liečby (takže antivírusová liečba prebieha v čase potenciálneho “stresu” po kastrácii).
  • Neexistuje žiadna kontraindikácia pre bežné odčervenie a liečbu proti blchám u mačiek liečených remdesivirom alebo GS-441524.
  • Nie sú k dispozícii žiadne informácie o vakcinácii mačiek liečených na FIP. Ak je mačka počas liečby v poriadku, má sa očkovať ako zvyčajne, pretože je stále pravdepodobné, že očkovanie bude mať ochranný účinok. U mačiek, ktoré absolvovali úvodné kolo, zvážte podanie tretej dávky vakcíny po ukončení liečby FIP (pozri WSAVA Vaccination Guidelines).
  • Ak sú potrebné veterinárne zákroky, pobyt na klinike by sa mal minimalizovať a mali by sa zaviesť protokoly a manipulácia podľa Cat Friendly Clinic, aby sa zabránilo stresu mačky.

Doplnková liečba

  • Ak mačka dostáva prednizolón, mal by sa počas podávania remdesiviru alebo GS-441524 vysaďovať a potom úplne vysadiť, pokiaľ nie je potrebný na krátkodobú liečbu špecifického imunitne sprostredkovaného ochorenia, ktoré vzniklo v dôsledku FIP – napríklad hemolytickej anémie.
  • Podporná liečba, ako sú antiemetiká, látky stimulujúce chuť do jedla, tekutinová terapia a analgetiká, sa môže podľa potreby podávať spolu s remdesivirom alebo GS-442415.

Možné budúce aktualizácie

Počas liečby týmito liekmi sa neustále učíme a odporúčania sa môžu časom zmeniť. Na mačkách sa testovali aj iné látky – napríklad inhibítory proteáz (ako GC376) a iné nukleozidové analógy (ako molpurinavir), ktoré však v súčasnosti nie sú komerčne dostupné. Ako tieto látky a iné imunomodulačné látky (ako napríklad polyprenyl imunostimulant) zapadnú do budúcich protokolov, nie je v súčasnosti známe.

Poznámka prekladateľa: Originálny článok vyšiel a bol aktualizovaný vo februári 2022, odkedy sa na trh dostal molnupiravir oficálne určený na liečbu COVID-19 u ľudí, a existuje tak istá možnosť jeho využitia aj pri liečbe FIP.

Poďakovanie

Ďakujeme Richardovi Malikovi a Sally Cogginsovej za ich rady pri príprave tohto článku.

Dr. Richard Malik DVSc MVetClinStud PhD FASM absolvoval štúdium na Univerzite v Sydney v roku 1981. Je špecialistom na internú medicínu malých zvierat a špeciálne sa zaujíma o infekčné ochorenia psov a mačiek. Pracuje v Centre pre veterinárne vzdelávanie a pomáha organizovať CPD.

Dr. Sally Coggins BVSc (hons I) MANZCVS (Feline Medicine) ukončila štúdium na Univerzite v Sydney v roku 2007 s vyznamenaním prvej triedy. Sally v súčasnosti skúma nové antivírusové terapeutiká na liečbu infekčnej peritonitídy mačiek a vedie klinické skúšky otvorené pre národný nábor.

Poradenská linka FIP

Vyššie uvedení odborníci sa spojili, aby spustili e-mailovú adresu “FIP advice” (fipadvice@gmail.com), na ktorej dobrovoľne odpovedajú na otázky týkajúce sa novej liečby a šíria informácie medzi veterinármi a veterinárnymi sestrami v Spojenom kráľovstve. Doteraz odpovedali na poradenskej linke na viac ako 150 e-mailov.

FIV – Testovanie a liečba ?

Ako už názov napovedá, toto sa netýka FIP, ale je to dôležité vedieť. Registroval som podivnú informáciu, že pri liečbe FIP molnupiravirom sa podarilo vyliečit aj FIV. A že mačky pred liečbou pozitívne, boli po liečbe FIV negatívne. A že testy neboli žiadne rýchlotesty, ale testy z Laboklinu…

Zrejme mnohí z vás máte mylnú predstavu, že ak niečo pochádza z laboratória, že to automaticky znamená jasnú odpoveď. Je to ale obrovský omyl. Povedzme si niečo o princípe testovania FIV a FeLV. Rýchlotesty (snaptesty) sú pre FIV protilátkové a pre FeLV antigénne. A tu je základný kameň úrazu. Protilátky, aj keď by došlo k nejakému zázračnému vyliečeniu, po liečbe nezmiznú. Protilátky sú proteíny produkované vlastným imunitným systémom a ich účelom je práve identifikovať a zneškodňovať cudzie objekty v organizme. Takže už samotný negatívny výsledok proilátkového testu po liečbe, pred ktorou bol test pozitívny znamená jediné – Jeden z dvoch testov bol falošne pozitívny (resp. falošne negatívny) a teda vadný.

Práve z toho dôvodu sa dôrazne doporučuje hlavne v prípade pozitívneho FIV alebo FeLV testu vykonanie konfirmačného testu inou laboratórnou metódou.

No a prečo som hovoril, že to, že sa niečo urobí v laboratóriu, ešte nič nemusí znamenať? Jednoducho. Pokiaľ dávate robiť test FIV a FeLV do laboratória a nešpecifikujete metódu, je veľmi pravdepodobné, že sa v laboratóriu urobí SNAP test alebo ELISA (EIA) test. Poznáte to podľa ceny testu, ale aj podľa toho, čo je na správe. Na obrázku nižšie je uvedené, že sa jednalo o test FIV AK, čo ale znamená protilátkový test (AK=Antikörper). V zátvorke je uvedené EIA, čo je skratka pre “enzyme-linked immuno sorbent assay”. Použiva sa aj skratka ELISA. Mali by ste vedieť, že za zlatý štandard konfirmačného testu pre FIV sa považuje test metódou Western Blot… V takom prípade by bol ale takto uvedený v správe. WB test je sice tiež protilátkový, ale funguje na úplne inom princípe. U FeLV sa ako konfirmačný test používa štandardne PCR. A ešte niečo. Prečo si myslíte, že po liečbe FIP vám vyjde pozitívny protilátkový test na FCoV? Presne z dôvodu, o ktorom som písal vyššie. Po liečbe FIP v tele zotrvávajú protilátky a je to úplne prirodzené. Aj vám po vyliečení z toľko skloňovaného Covidu ostanú protilátky. Inak by to s vami bolo veľmi špatné. A opýtajte sa sami seba, prečo by protilátky FCOV po liečbe ostali a protilátky FIV by zmizli? Protilátky ostávajú v organizme niekoľko mesiacov po vyliečení, a v niektorých prípadoch alebo u neliečiteľných chorôb, ako je FIV, aj celé roky.

Na obrázku vidíte FIV protilátkový test s negatívnym výsledkom, ktorý majiteľku mačky doviedol k fantastickému, ale bohužiaľ predčasnemu záveru, že pri liečbe FIP došlo k vyliečeniu FIV.

Pre úplnosť pripájam aj test FIV metódou Western Blot u môjho kocúra, ktorý bohužiaľ potvrdil, že je FIV pozitívny. A to sme dokonca mali predtým robených zopár snap testov (jeden dokonca v laboratóriu), z ktorých niektoré boli negatívne a nektoré pozitívne.

Prosím prestaňte si vytvárať unáhlené závery a kroťte eufóriu o vyliečení FIV. Výsledok dvoch protilátkových testov s protichodným výsledkom neznamená, že došlo k vyliečeniu, ale že jeden z testov ukázal vadný výsledok.

Okrem vyššie uvedených informácií by ste si ešte mali uvedomiť, že po vakcinácii na princípe inaktivovaného vírusu už nie je možné používať pre diagnostiku danej nemoci protilátkové testy, pretože vakcinácia slúži práve na to, aby si organizmus vytvoril protilátky.

Protilátkové testy môžu vyjsť pozitívne i v prípade mladých mačiatok (mladších ako 20 týždňov), keď môžu mať materské protilátky z materského mlieka a následne môžu byť testy negatívne.

K PCR testovaniu na FIV by som ešte dodal, aby ste si prečítali článok https://www.fivcats.com/FIV/fiv_testing.html, kde sú uvedené základné princípy testov FIV a aj ich spoľahlivosť. Dozviete sa napríklad, že je skutočne veľmi vysoká chybovosť negatívnych PCR testov.

Liečba FIV ???

Vírus FIV je retrovírus príbuzný vírusu spôsobujúcemu ochorenie HIV (AIDS). Hlavným problémom je, že vírus je “zabudovaný” do genómu hostiteľa a práve preto nie je takáto nemoc liečiteľná. To samozrejme neznamená, že s použitím symptomatickej terapie sa nedá predĺžiť doba dožitia postihnutého jedinca. Pokiaľ FIV mačku postihne nejaká infekcia, môžu pomôcť antivirotiká, pokiaľ sa objaví bakteriálna infekcia, nasadia sa ATB… Riešia sa teda sprievodné choroby a infekcie, a touto liečbou sa drží samotná choroba FIV pod kontrolou, ale nedochádza k jej vyliečeniu. Pre istotu som sa opýtal aj skutočne povolaných na možnosť liečby FIV molnupiravirom. Odpovede Danielle-Gunn Moore – profesorky mačacej medicíny z Univerzity v Edinburghu a Yunjeong Kim – profesorky na Kansas State University, ktorá spolu s Dr. Pedersenom stojí za objavom liečby FIP pomocou GS-441524, snáď presvedčia tých, ktorí sa nechali “opiť” rožkom a podľahli vidine liečby FIV molnupiravirom.

Preklad: “Retrovírusy, ako je FIV alebo HIV (AIDS), nie sú liečiteľné antivirotikami, pretože vírusy sú zabudované do genómu hostiteľa. Ak existuje dobré antivirotikum na FIV, môže pomôcť mačke zostať dlhší čas bez príznakov (podobne ako lieky na HIV u ľudí), ale nemyslím si, že existujú dôkazy, že molnupiravir je účinný proti FIV.”
Preklad: “Bolo mi zdôraznené, že molnupiravir, pretože pôsobí na replikujúci sa vírus, nikdy nevylieči FIV, podobne ako je to s účinnosťou týchto liekov na HIV, pretože provirálny nereplikujúci sa vírus nikdy nemôže byť ich cieľom. Dokonca aj na HIV sú vždy potrebné 3 – 4 lieky, príležitostne 2 – len pre jeho udržanie pod kontrolou, takže naozaj žiadna šanca na vyliečenie.”

Vianočné pozdravy od SOCK FIP

s aktuálnymi informáciami od Dr. Briana Murphyho a Patty Pesavento

Originálny článok: Season’s Greetings from SOCK FIP

Financovanie z programu SOCK FIP umožnilo v tomto roku dosiahnuť veľký pokrok v našich klinických štúdiách na Fakulte veterinárnej medicíny UC Davis. Doktori Brian Murphy, Amir Kol a Krystle Reaganová vedú tri nové klinické testy. Ich cieľom bolo identifikovať stratégie liečby FIP, ktoré sú vysoko účinné, legálne dostupné a cenovo prijateľné. Zistilo sa, že GS-441524, liek úzko príbuzný remdesiviru, je bezpečný a účinný pri liečbe mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou FIP, ale v Spojených štátoch nie je licencovaný. Úrad FDA však môže remdesiviru čoskoro udeliť úplné povolenie, čo umožní jeho legálny predaj na veterinárne použitie. Do štúdie budú zaradené dve liečebné skupiny – jedna bude dostávať perorálny GS-441524 a druhá pre porovnanie perorálny remdesivir.  Aby mačky mohli byť zaradené do štúdie, musí im byť diagnostikovaná vlhká forma FIP. Tretia klinická štúdia sa snaží zistiť, či antivírusové lieky v kombinácii s mezenchýmovými kmeňovými bunkami môžu zlepšiť odpoveď na liečbu FIP.  Cieľom štúdie je zistiť, či bunková terapia môže posilniť prirodzenú protivírusovú imunitnú odpoveď a podporiť regeneráciu lymfatického tkaniva po infekcii. Dve liečebné skupiny v tejto štúdii dostávajú buď perorálne GS-441524 spolu s infúziou kmeňových buniek, alebo perorálne GS-441524 s placebom. Mačky musia byť vo veku 3 až 12 mesiacov a musia trpieť vlhkou formou FIP. Majitelia, ktorí majú záujem o zaradenie svojich mačiek do týchto klinických štúdií, musia mať bydlisko v blízkosti mesta Davis v Kalifornii kvôli potrebe opakovaných kontrolných návštev.  Ďalšie informácie o týchto testoch získate v kancelárii klinických skúšok na telefónnom čísle 855-823-1390.  Hoci v súčasnosti nemáme k dispozícii konečné výsledky týchto liečebných štúdií, terénne prípady, ktoré boli zaradené do rôznych liečebných skupín, sa vo všeobecnosti vyvíjajú veľmi dobre.

Centrum pre zdravie spoločenských zvierat (CCAH) na Kalifornskej univerzite v Davise tiež využilo dary od SOCK FIP na pomoc štvrtému projektu doktoriek Patty Pesavento a Terzy Brostof. Vedú tím biofyzikov, imunológov a vakcinológov pri vývoji mRNA vakcíny proti mačaciemu enterickému koronavírusu (FECV) a jeho mutantnému biotypu vírusu FIP (FIPV). Táto vakcína, založená na technológii použitej na výrobu modernej mRNA vakcíny pre COVID-19, snáď povedie k vytvoreniu dostatočnej imunity na zníženie výskytu a negatívnych následkov chorôb, ako je FIP a infekcie FECV. Práce na tejto vakcíne za posledný rok rýchlo a výrazne pokročili. Vyvinuli prvé mRNA, ktoré budú testované, a molekuly nanočastíc, ktoré obalia mRNA tak, aby ich bolo možné bezpečne aplikovať. V súčasnosti pracujú na metódach rozšírenia výroby, aby mohli začať laboratórne a terénne testovanie. Keďže skutočný vírus nie je prítomný v tele mačky, nehrozí riziko, že sa u nej choroba prejaví. To robí z mRNA vakcín potenciálny prevrat v boji proti chorobám mačiek, ktorým bolo doteraz veľmi ťažké predchádzať, vrátane FIP.

Stav liečby a prevencie FIP v roku 2022

Niels C. Pedersen, DVM PhD, November 28, 2022

Originálny článok: Status of FIP treatment in 2022

S potešením vám oznamujem, že som ukončil svoju poradenskú funkciu v SOCKFIP a oficiálne som sa stal členom predstavenstva SOCKFIP. Odráža to môj prechod z univerzitného do súkromného života, ale nebude to mať vplyv na moju oddanosť výskumu FIP. Dúfam, že toto priamejšie zapojenie pomôže SOCKFIP-u pri prechode na širšiu úlohu v otázkach týkajúcich sa zdravia mačiek okrem FIP.  Výskum FIP pokračuje na Kalifornskej univerzite v Davise, ako aj v iných inštitúciách po celom svete. Výskumné projekty týkajúce sa FIP na UC Davis sú zhrnuté v ” Srdečných pozdravoch SOCK FIP” z roku 2022. SOCKFIP prostredníctvom verejných darov naďalej poskytuje finančnú pomoc na takéto štúdie a ja poskytnem vedecké poznatky vždy, keď to bude potrebné.      

Prial by som si, aby existovala licencovaná antivírusová liečba FIP u mačiek, ale ani úsilie mnohých jednotlivcov a skupín nedokázalo zmeniť súčasnú realitu. Preto je otázne, či sa legálne antivirotiká na FIP dostanú na trh v najbližších 2 až 5 rokoch, aj keby sa prekážky okamžite odstránili. Našťastie sa celosvetovo uvoľňujú obmedzenia všeobecného používania úzko súvisiacich humánnych liekov na COVID-19, čo umožňuje ich predpisovanie všetkými lekármi a širšie využitie v tejto oblasti. Úplné schválenie pre ľudí umožňuje ich použitie u zvierat za predpokladu, že potrebný liek je odvodený priamo od skutočného ľudského produktu. To by umožnilo legálne používať lieky vyrobené pre ľudí, ako sú remdesivir a molnupiravir (EIDD-2801), u zvierat, hoci za cenu humánnych liekov. Cieľom by stále mali byť lieky špeciálne licencované pre zvieratá a dostupné za veterinárnu, a nie medicínsku cenu. 

Čoraz viac veterinárnych lekárov už pomáha majiteľom pri liečbe. Aj naďalej ma však mrzí, že niektorí veterinári nepočuli o účinnej liečbe FIP, domnievajú sa, že publikované správy o liečbe sú falošné, alebo že získavanie liekov z neschválených trhov je také desivé, že ani nemôžu pomáhať pri liečbe, keď si ich majiteľ zakúpi. Chválim tých veterinárnych lekárov, ktorí akceptujú realitu liečby a spolupracujú s majiteľmi a ich mačkami s FIP.  

Najvýznamnejším objavom po GS-441524 je použitie molnupiraviru (EIDD-2801) (Merck) ako druhej účinnej liečby FIP.  Molnupiravir je mimoriadne účinný aj pri liečbe mačiek, u ktorých sa vyvinula rezistencia na GS-441524, čo sú najčastejšie mačky, u ktorých sa počas liečby GS-441524 alebo po nej vyvinula neurologická FIP. V súčasnosti sa práve začínajú objavovať správy o jeho použití u mačiek, ktoré sú uverejnené na webovej stránke SOCK FIP. 

Domnievam sa, že veterinárni výskumníci by mali zvážiť niekoľko oblastí výskumu. Jedna oblasť sa týka bezpečnosti a účinnosti EIDD-1931 (beta-d-N4-hydroxycytidín), ktorý je biologicky aktívnou zložkou molnupiraviru, rovnako ako GS-441524 je aktívnou zložkou remdesiviru. Tento perorálne podávaný liek je predmetom výskumu už takmer pol storočia a nemal by byť viac patentovo chránený. Predbežný výskum na Kalifornskej univerzite v Davise naznačuje, že môže byť ešte účinnejší a bezpečnejší ako molnupiravir. Tiež sa domnievam, že perorálne podávaná zložka inhibítora proteáz (nirmatrelvir) Paxlovid (Pfizer) by sa mala testovať na neokulárne/neneurologické prípady FIP. Nirmatrelvir sa rozkladá na jednoduchú chemickú modifikáciu GC373, aktívnu formu GC376. Paxlovid je široko dostupný a môžu ho ľahko predpisovať lekárnici aj lekári na všeobecnú liečbu COVID-19. Vďaka tomu by mal byť široko dostupný pre použitie veterinárnymi lekármi. Tiež sa domnievam, že by sa malo pokračovať v ďalšom výskume zameranom na hľadanie spôsobov, ako obmedziť infekciu FECV, a na pochopenie faktorov, ktoré potláčajú prirodzenú normálnu ochrannú imunitu voči mutantom FECV.  V tejto chvíli je zrejmé, že väčšina zdravých mačiek má silnú prirodzenú a získanú imunitu voči vírusom FIP. Aká je táto imunita a ako môžu tieto poznatky prispieť k posilneniu imunity proti FIP?

Nelicencovaný molnupiravir je účinnou záchrannou liečbou po neúspešnej nelicencovanej terapii GS-441524 u mačiek s podozrením na FIP

Meagan Roy 1, Nicole Jacque 2, Wendy Novicoff 3, Emma Li 1,Rosa Negash 1 , Samantha J. M. Evans 1 *

  1. Department of Veterinary Biosciences, College of Veterinary Medicine, The Ohio State University, Columbus, OH 43210, USA
  2. Independent Researcher, San Jose, CA 95123, USA
  3. Departments of Orthopaedic Surgery and Public Health Sciences, School of Medicine, University of Virginia, Charlottesville, VA 22903, USA
  4. * Autor, ktorému treba adresovať korešpondenciu.

Akademickí redaktori: Alessia Giordano a Stefania Lauzi
Patogény 2022, 11(10), 1209; https://doi.org/10.3390/pathogens11101209
Doručené: 19.9.2022 / Revidované: 9.10.2022 / Prijaté: 19.10.2022 / Publikované: 20.10.2022
(Tento článok patrí do špeciálneho vydania Advances on Feline Coronavirus Infection)

Pôvodný článok: Unlicensed Molnupiravir is an Effective Rescue Treatment Following Failure of Unlicensed GS-441524-like Therapy for Cats with Suspected Feline Infectious Peritonitis

Abstrakt

Mačacia infekčná peritonitída (FIP) je komplexné a historicky smrteľné ochorenie, hoci nedávny pokrok v antivírusovej terapii odhalil možnosti liečby. Novšia terapeutická možnosť, nelicencovaný molnupiravir, sa používa ako liečba prvej voľby pri podozrení na FIP a ako záchranná liečba na liečbu mačiek, ktoré majú pretrvávajúce alebo recidivujúce klinické príznaky FIP po liečbe GS-441524 a/alebo GC376. Na základe údajov hlásených majiteľmi boli zdokumentované liečebné protokoly pre 30 mačiek. 26 mačiek liečených nelicencovaným molnupiravirom ako záchrannou terapiou bolo liečených priemernou začiatočnou dávkou 12,8 mg/kg a priemernou konečnou dávkou 14,7 mg/kg dvakrát denne počas stredne dlhého obdobia 12 týždňov (IQR = 10 – 15). Celkovo 24 z 26 mačiek žilo v čase písania tejto správy stále bez prejavov ochorenia. Jedna mačka bola po ukončení liečby eutanázovaná z dôvodu pretrvávajúcich záchvatov a druhá mačka podstúpila opakovanú liečbu pre recidívu klinických príznakov. Bolo hlásených málo nežiaducich účinkov, pričom najvýraznejšie – sklopené uši (1), zlomené fúzy (1) a závažná leukopénia (1) – sa vyskytli pri dávkach nad 23 mg/kg dvakrát denne. Táto štúdia prináša dôkazy o princípe použitia molnupiraviru u mačiek a podporuje potrebu budúcich štúdií na ďalšie hodnotenie molnupiraviru ako potenciálne bezpečnej a účinnej terapie FIP.

Kľúčové slová: FIP; koronavírus; antivirotikum; EIDD-2801; čierny trh

1. Úvod

Mačacia infekčná peritonitída (FIP) je komplexné a v minulosti smrteľné ochorenie spôsobené mutáciou všadeprítomného mačacieho enterického koronavírusu (FECV) [1]. Nedávne pokroky v mačacej a antivírusovej medicíne odhalili potenciálne možnosti liečby FIP. Inhibítor 3C-podobnej proteázy GC376 bol prvou cielenou antivírusovou terapiou použitou proti tomuto ochoreniu [2]. GC376 bol vysoko účinný pri zlepšovaní klinických príznakov FIP u 19 z 20 prirodzene infikovaných mačiek, ale vykazoval obmedzenú schopnosť zvládnuť dlhodobé ochorenie [2]. Pedersen a kol. pokračovali v skúmaní antivírusovej zlúčeniny GS-441524, nukleozidového analógu a aktívneho metabolitu remdesiviru (GS-5734). GS-441524 preukázal lepšiu schopnosť liečiť a kontrolovať ochorenie u prirodzene infikovaných mačiek v porovnaní s GC-376, pričom v čase písania správy bolo 25 z 31 mačiek bez ochorenia [3].
Od týchto objavov majitelia mačiek na celom svete získavajú tieto väčšinou nelicencované lieky na liečbu svojich mačiek s FIP s pozoruhodne vysokou úspešnosťou [4]. V Spojených štátoch je vysoký dopyt po legálnej liečbe FIP z dôvodu etických a právnych obáv týkajúcich sa nelicencovaných liekov GC376 a GS-441524. Okrem toho niektoré mačky s FIP vyčerpali všetky súčasné možnosti liečby z dôvodu relapsu ochorenia a/alebo zlyhania liečby po GS-441524, GC376 a/alebo kombinovanej liečbe. Preto je naliehavo potrebná účinná a legálna možnosť liečby FIP.
V súvislosti s nedávnym vypuknutím SARS-CoV-2 sa na trh dostalo množstvo nových antivirotík. Molnupiravir (EIDD-2801), vyrábaný spoločnosťou Merck, je v súčasnosti dostupný na základe povolenia na núdzové použitie (EUA) od FDA na liečbu COVID-19 u dospelých [5]. Je to perorálne proliečivo nukleozidového analógu B-D-N4-hydroxycytidínu, ktorý zvyšuje mutácie nukleotidového prechodu guanínu na adenín a cytozínu na uracil u koronavírusov [6]. Tento mechanizmus zvyšuje mieru mutácií nad akceptovanú hranicu, čo následne inaktivuje vírus [7]. Zistilo sa, že molnupiravir je bezpečný a dobre tolerovaný v dávke do 800 mg dvakrát denne u pacientov s COVID-19 [8]. Niektoré štúdie zaznamenali výrazný pokles počtu hospitalizácií a úmrtí u pacientov s COVID-19 s miernym až stredne ťažkým ochorením, hoci účinnosť sa zdá byť nedostatočná u pacientov s COVID-19 s ťažkým ochorením [7].

Vzhľadom na silný potenciál molnupiraviru na liečbu iných koronavirových infekcií začali majitelia mačiek nelicencovaný molnupiravir (alebo jeho aktívny metabolit EIDD-1931) zakúpený cez internet použivať na liečbu FIP. Použitie molnupiraviru na liečbu FIP však v súčasnosti nie je zdokumentované v žiadnej vedeckej literatúre. Nelicencovaný molnupiravir sa dá použiť ako terapia prvej voľby pri podozrení na FIP, ale i ako záchranná terapia na liečbu mačiek, ktoré majú pretrvávajúce alebo recidivujúce klinické príznaky FIP po terapii GS-441524 a/alebo GC376. Cieľom tejto štúdie je zdokumentovať toto použitie a poskytnúť dôkaz o princípe molnupiraviru ako potenciálneho lieku na FIP podľa údajov hlásených majiteľmi.

2. Materiály a metódy

Prieskum bol realizovaný pomocou programu Qualtrics XM (Qualtrics Version May-August 2022, Provo, UT, USA) na základe licencie Ohio State University. Prieskum (doplnkové údaje S1) bol napísaný v angličtine a pozostával z 94 otázok s možnosťou výberu odpovede a voľnými odpoveďami, v ktorých sa zisťovala diagnóza FIP, klinické príznaky, počiatočná terapia (používaná pred molnupiravirom), liečba molnupiravirom, nežiaduce udalosti, trvanie liečby a čas remisie. Počet otázok s voľnou odpoveďou bol obmedzený, aby sa obmedzila odchýlka pri rozpomínaní. Prieskum tiež umožnil majiteľom nahrať príslušné dokumenty (napr. veterinárne lekárske záznamy a laboratórne výsledky). Prieskum bol formátovaný s použitím otázok z predchádzajúcich štúdií, aby sa zachovala konzistentnosť jazyka a štýlu, ako aj novovytvorených otázok špecifických pre skúsenosti s liečbou molnupiravirom. Logika prieskumu diktovala, že niektoré otázky sa objavili až po výbere konkrétnej odpovede, zatiaľ čo iné sa pri výbere konkrétnej odpovede preskočili. Táto podmienená logika sa použila na zníženie skreslenia pri vypĺňaní dotazníka a únavy z vypĺňania dotazníka. Vyplnenie prieskumu trvalo približne 20 – 30 minút a v prípade potreby ho bolo možné uložiť a vyplniť neskôr. Túto štúdiu schválila Inštitucionálna kontrolná komisia Štátnej univerzity v Ohiu (protokol č. 2021E0162).

Prieskum bol účastníkom distribuovaný individuálne e-mailom a údaje sa zbierali od júna do augusta 2022. Účastníci boli vybraní z podskupiny majiteľov, ktorí hľadali terapiu molnupiravirom pre svoju mačku s podozrením na FIP prostredníctvom populárnej terapie FIP a podporných skupín na sociálnych sieťach. Kritériami zaradenia boli prieskumy týkajúce sa mačiek, u ktorých sa predpokladala FIP na základe diagnostiky od veterinárneho lekára, nereagovania na počiatočnú terapiu alebo recidívy klinických príznakov po ukončení počiatočnej terapie inej ako molnupiravir (napr. GS-441524 alebo GC376) a ukončenia 8 – 10 týždňov perorálne podávanej terapie molnupiravirom (alebo tých, ktoré následne uhynuli alebo boli počas terapie eutanazované). Do tejto štúdie bola zahrnutá aj malá skupina mačiek, ktoré dostávali molnupiravir počas 8 – 10 týždňov ako počiatočnú a jedinú terapiu, ktorá sa bude v ďalšej časti práce označovať ako terapia prvej voľby, v prípade podozrenia na FIP. Kritériom vylúčenia boli prieskumy s neúplnými údajmi alebo mačky, ktorým veterinárny lekár nediagnostikoval FIP.

3. Výsledky

3.1 Demografické údaje

Prostredníctvom podpornej skupiny FIP na sociálnych sieťach bolo identifikovaných celkovo 80 potenciálnych účastníkov a týmto účastníkom s dostupnými kontaktnými údajmi bolo zaslaných 37 výziev na vyplnenie dotazníka. Celkovo bolo zaslaných 33 dotazníkov a 21 účastníkom boli zaslané následné e-maily s cieľom získať úplné údaje z dotazníkov. Sedemnásť majiteľov pripojilo k zaslaným dotazníkom príslušné dokumenty a dvaja ďalší majitelia zaslali na e-mailovú adresu štúdie príslušné dokumenty, ktoré obsahovali veterinárne lekárske záznamy, laboratórne výsledky a diagnostické snímky. Tieto uvedené dokumenty boli použité na doloženie nežiaducich reakcií, ktoré nahlásil jeden účastník. Jedna odpoveď bola odmietnutie účasti. Dva prípady boli vylúčené, pretože mačky nemali diagnózu FIP od veterinárneho lekára (jedna z nich bola podľa hlásenia diagnostikovaná na základe straty súrodenca následkom FIP a druhá bola vyšetrená veterinárnym lekárom, ktorý dospel k záveru, že krvné testy nezodpovedajú FIP). Do tejto štúdie bolo teda zaradených celkovo 30 mačiek s podozrením na FIP, z ktorých 4 nedostali pred podaním molnupiraviru žiadnu liečbu. Tieto štyri mačky boli zaradené ako samostatná malá kohorta liečby molnupiravirom v prvej línii. Bloková schéma týchto prípadov je znázornená na obrázku 1. Zastúpené krajiny pôvodu boli Spojené štáty (25), Nemecko (2), Poľsko (2) a Švédsko (1). Stav pohlavia/kastrácie mačiek v čase diagnózy bol 40 % kastrovaných kocúrov, 40 % sterilizovaných samíc a 20 % nekastrovaných kocúrov. Priemerný vek v čase stanovenia diagnózy bol 9,7 mesiaca, s rozpätím od 1 mesiaca do 6 rokov. Väčšina mačiek bola zmiešaného alebo neznámeho plemena (70 %); bolo medzi nimi sedem čistokrvných mačiek a dve špeciálne krížené mačky (napr. kríženec balinézskej a ragdoll mačky a siamskej mačky). Odpovede označujúce mačku ako “americkú krátkosrstú” alebo “americkú dlhosrstú” boli namiesto toho kategorizované ako zmiešané plemeno, vzhľadom na bežne zaznamenaný zmätok amerických majiteľov týkajúci sa názvoslovia tohto plemena.

Obrázok 1. Tento vývojový diagram predstavuje počet prípadov v každom liečebnom bloku.

Pokiaľ ide o komorbidity, len u jednej mačky bol hlásený vírus mačacej leukémie a u jednej mačky bol reportovaný kalicivírus. Niekoľko mačiek malo v anamnéze aj vonkajšie a/alebo vnútorné parazitárne infekcie (3), konjunktivitídu/okulárne infekcie (2) a bakteriálne infekcie kože (pyodermiu) (1). Celkovo 16 mačiek malo neurologické prejavy FIP. Tri mačky mali neurologické aj okulárne prejavy FIP a dve mačky mali len okulárne prejavy FIP. Zo zvyšných prípadov bolo sedem efuzívnych, zatiaľ čo päť prípadov bolo neefuzívnych. Úplné rozdelenie typov FIP je uvedené v tabuľke 1.

MačkaVek pri diagnóze (mesiace)Pohlavie/kastračný stav pri diagnózePlemenoPredchádzajúce zdravotné ťažkostiKrajina pôvoduForma FIPTrvanie počiatočnej liečby (týždne)Obdobie bez ochoreniaDruhá terapiaTrvanie druhej terapie (týždne)Obdobie bez ochoreniaTretia terapiaTrvanie tretej terapie (týždne)Obdobie bez ochorenia
14kocúrEurópska krátkosrstáparizitárne infekcie, URI v ranom vekuNemeckoneurologickáinjekčný orálny GS-4415248žiadneinjekčný a orálny GS-44152415žiadne
215kastrovaná mačkaBarmskážiadneŠvédskoefuzívna, neefuzívna, neurologickáinjekčný GS-44152412menej ako 4 týždneinjekčný GS-4415241417 dníorálny GS-4415245 týždňovžiadne
39kastrovaný kocúrBritská krátkosrstážiadnePoľskoefuzívna, neurologická, okulárnainjekčný GS-44152413menej ako 2 týždneinjekčný GS-44152412viac ako 6 mesiacov, menej ako 1 year
45kastrovaný kocúrAbesínskažiadneUSAefuzívnainjekčný GS-44152412menej ako 2 týždneinjekčný GS-44152414menej ako 4 týždne
54kastrovaná mačkaBalinézska/Ragdol mixkalicivírus, konjunktivitída, giardióza, pásomnica, URIUSAneefuzívnainjekčný GS-44152413menej ako 8 týždňov
67kastrovaná mačkaSiamskážiadneUSAneurologickáinjekčný a orálny GS-441524, injekčný GC, injekčný a orálny molnupiravir12žiadne
77kastrovaný kocúrAmerická krátkosrstážiadneUSAneefuzívnainjekčný a orálny GS-4415245žiadne
86kastrovaná mačkaAmerická krátkosrstá/Siamská mixpásomnica, FCoVUSAefuzívna, neurologickáinjekčný a orálny GS-4415245žiadne
94kastrovaná mačkaDomáca zmiešanázlomená panvaUSAefuzívnainjekčný a orálny GS-44152414menej ako 6 mesiacovorálny GS-44152413menej ako 4 týždneorálny GS-441524/injekčný GC6 weeks in combination then 6 weeks of orálny GSžiadne
104kastrovaný kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAefuzívnainjekčný GS-44152423menej ako 4 týždne
1172kastrovaný kocúrDomáca zmiešanáFeLVUSAneefuzívnaorálny GS-44152412menej ako 6 mesiacov
125kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAneefuzívna, neurologická, okulárnainjekčný a orálny GS-44152417žiadne
1301.VkocúrSavannahžiadneUSAefuzívna, neurologickáinjekčný a orálny GS-44152424menej ako 6 mesiacovinjekčný a orálny GS-44152412menej ako 4 týždne
144kastrovaná mačkaDomáca zmiešanáSkin a eye infections, fleasPoľskoneefuzívna, neurologickáinjekčný GS-44152412menej ako 2 týždneinjekčný GS-44152417menej ako 4 týždne
1512kastrovaná mačkaAmerická krátkosrstážiadneUSAefuzívnainjekčný GS-441524/GC01.Vžiadne
165kastrovaná mačkaDomáca zmiešanážiadneUSAefuzívna, neurologickáinjekčný GS-44152412menej ako 4 týždne
174kocúrAmerická dlhosrstážiadneUSAokulárnainjekčný a orálny GS-441524, GC37613žiadne
186kastrovaný kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAefuzívnainjekčný GS-44152412žiadne
1912kastrovaný kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAneefuzívnainjekčný a orálny GS-44152412menej ako 2 týždneinjekčný GS-44152412žiadne
206kastrovaný kocúrNeznámežiadneUSAneefuzívna, neurologickáinjekčný GS-4415244žiadneorálny GS-4415243žiadne
214kastrovaná mačkaNórska lesnážiadneUSAneurologickáinjekčný GS-44152412menej ako 6 mesiacovinjekčný GS-44152401.VžiadneMolnupiravir, GS-441524, GC12 týždňovžiadne
226kastrovaný kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAneurologická, okulárnaorálny GS-4415243žiadne
2312kastrovaná mačkaNeznámežiadneNemeckoneurologickáinjekčný GS-44152416menej ako 6 mesiacov
243kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAneurologickáinjekčný GS-44152412menej ako 6 mesiacov
256kastrovaný kocúrAmerická krátkosrstážiadneUSAefuzívnaorálny GS-44152413menej ako 1 týždeň
261kocúrNeznámežiadneUSAneefuzívnainjekčný GS-44152412menej ako 1 týždeň
277kastrovaný kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAneefuzívna, neurologickáMolnupiravir12menej ako 1 týždeň*Molnupiravir
2824kastrovaná mačkaDomáca zmiešanážiadneUSAefuzívnaMolnupiravir
2912kastrovaná mačkaDomáca zmiešanážiadneUSAneefuzívna, okulárnaMolnupiravir
3024kastrovaný kocúrDomáca zmiešanážiadneUSAneurologickáMolnupiravir
Tabuľka 1. Signalizácia a charakteristiky počiatočnej terapie všetkých 30 mačiek liečených nelicencovaným molnupiravirom pri podozrení na FIP.

3.2. Počiatočná liečba pred nasadením molnupiraviru

Celkovo 26 z 30 mačiek dostalo počiatočnú liečbu pri podozrení na FIP s nelicencovaným liekom GS-441524 alebo kombináciou liekov obsahujúcou nelicencovaný GS-441524 ako hlavný základný liek (na báze GS-441524). Polovica (13) mačiek bola liečená injekčne podávaným liekom GS-441524. Iba tri mačky boli liečené perorálnym liekom GS-441524, pričom ďalších sedem mačiek bolo liečených kombináciou injekčného a perorálneho lieku GS-441524 počas celého trvania liečby. Dve mačky boli liečené kombináciou nelicencovaného lieku GS-441524 a nelicencovaného lieku GC376. Kocka č. 6 bola liečená všetkými predtým uvedenými liekmi spolu s molnupiravirom počas 12 týždňov veľmi komplikovaného režimu (doplnkové údaje S2). Dávkovanie kombinovaných liekov používaných v rámci primárnej liečby (napr. GC376 a molnupiravir) sa nezisťovalo. Hlásené počiatočné dávkovania nelicencovaného lieku GS-441524 sa pohybovali od 2 mg/kg do 10 mg/kg; najčastejšie uvádzané dávkovania boli 5 – 6 mg/kg (osem mačiek) a 10 mg/kg (sedem mačiek). Väčšina (21) mačiek dostávala dávku raz denne. Iba štyrom sa dávka podávala dvakrát denne a jednej mačke sa dávka podávala najprv dvakrát denne počas jedného týždňa, potom sa prešlo na dávkovanie raz denne. Medián trvania liečby založenej na GS-441524 bol 12 týždňov (IQR = 12 – 13). U pätnástich mačiek bola počas trvania liečby hlásená zmena denných dávok. Niekoľkým mačkám sa zvýšila denná dávka podľa telesnej hmotnosti, aby sa zachovalo rovnaké dávkovanie v mg/kg. Iné zvýšili dávkovanie v mg/kg z dôvodu nedostatočnej klinickej odpovede alebo zmeny spôsobu podávania (napr. z injekčného na perorálny GS-441524). Žiadny účastník nehlásil zníženie dávky počas trvania liečby.

Celkovo 6 z 26 mačiek absolvovalo kratšiu ako priemernú 12-týždňovú liečbu na báze GS-441524 z dôvodu nedostatočnej klinickej odpovede a okamžite začali podstupovať inú liečbu. Dve zo šiestich mačiek zahájili iný spôsob alebo dávkovanie liečby nelicencovaným liekom GS-441524, ako je uvedené v tabuľke 1. Jedna mačka prešla pri druhej liečbe z injekčnej na perorálnu liečbu liekom GS-441524. U druhej mačky sa pri druhej liečbe jednoducho zvýšilo dávkovanie lieku GS-441524. Zvyšné štyri mačky začali v tomto čase liečbu nelicencovaným molnupiravirom, ako je uvedené v tabuľke 2. Z 20 mačiek, ktoré ukončili aspoň 12 týždňovú dĺžku liečby liekom GS-441524, sa u 16 z nich zaznamenala klinická remisia. Všetkých 16 bolo v remisii menej ako 6 mesiacov, pričom 2 mačky boli v remisii menej ako týždeň pred návratom klinických príznakov. Všetkých 16 začalo druhé kolo liečby, pričom 10 podstúpilo druhé kolo liečby na báze GS-441524 a 6 začalo v tomto čase liečbu molnupiravirom. Štyri mačky, ktoré ukončili liečbu liekom GS-441524, ale nedosiahli klinickú remisiu, okamžite začali liečbu molnupiravirom. Celkovo 26 mačiek podstúpilo primárnu liečbu na báze GS-441524 a všetkých 26 recidivovalo alebo nereagovalo adekvátne. Celkovo 10 z 26 absolvovalo druhé kolo liečby na báze GS-441524 a 16 začalo liečbu molnupiravirom.

MačkaKlinické príznaky na začiatku liečbyNázov značkyPočiatočné dávkovanie a frekvenciaKonečné dávkovanie a frekvenciaTrvanie liečby (týždne)Čas do zlepšeniaPretrvávajúce klinické príznakyVýsledokNežiaduce účinky
1hnačka, zvracanieAura Plus11 mg/kg dvakrát denne11 mg/kg dvakrát denne12menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
2žiadne hlásenéAura12 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne12neistéžiadneklinická remisiažiadne
3anizokória, farebné škvrny v oku, polydypsia, pika, strata váhyAura 280128 mg/kg dvakrát denne14 mg/kg dvakrát denne12do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
4anorexia, letargia, strata váhyEIDD7 mg/kg dvakrát denne7 mg/kg dvakrát denne12menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
5farebné škvrny v oku, hnačka, skrývanie a nedostatok socializácieAura 28016 mg/kg raz denne13 mg/kg raz denne10do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
6anizokória, zápcha, anorexia, fecal and urinárna inkontinencia, letargia, paralýza, seizures, bledé ďasná, strata váhyAura 280120 mg/kg dvakrát denne20 mg/kg dvakrát denne11menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
7anorexia, ťažká chôdza, skrývanie, nedostatok socializácie, žltačka, letargiaCapella EIDD9 mg/kg dvakrát denne13 mg/kg dvakrát denne10menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
8anorexia, ťažká chôdza, urinárna inkontinencia, paralýzaAura 280117 mg/kg dvakrát denne17 mg/kg dvakrát denne15menej ako 1 týždeňťažká chôdza pretrvávala 2 mesiace, stále nie je normálna, ale má normálny životklinická remisiažiadne
9kašeľ, anorexia, skrývanie, nedostatok socializácie, polydypsia, strata váhyAura 280112 mg/kg dvakrát denne16 mg/kg dvakrát denne13do 2 týždňovpolydypsia pretrvávala 1 týždeňklinická remisiažiadne
10anorexia, letargia, strata váhyAura 280112 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne16do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
11anorexia, letargia, URI, strata váhyAura 193112 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne12do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
12slepota, kývanie hlavou, ťažká chôdzaAura 280110 mg/kg dvakrát denne14 mg/kg dvakrát denne12do 3 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
13ťažká chôdza, skrývanie, nedostatok socializácie, polyúria, letargia, anorexia, paralýza, triaškaAura 280112 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne12menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
14anorexia, ťažká chôdza, skrývanie, nedostatok socializácie, letargia, nezvyčajná bojazlivosťAura 280111 mg/kg dvakrát denne16 mg/kg dvakrát denne18viac ako 4 týždnenič fyzické, ale MRI stále nie je normálnaklinická remisiažiadne
15slepota, zápcha, anorexia, hnačka, zväčšené brucho, skrývanie, nedostatok socializácie, letargia, bledé ďasná, strata váhyAura 280116 mg/kg dvakrát denne16 mg/kg dvakrát denne12menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
16anorexia, ťažká chôdza, letargia, seizures, triaška, strata váhyAura 280114 mg/kg dvakrát denne14 mg/kg dvakrát denne12menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
17kašeľ, anorexia, sťažené dýchanie, skrývanie, nedostatok socializácie, letargia, zvracanie, strata váhyAura 2801 a Aura 193112 mg/kg dvakrát denne17 mg/kg dvakrát denne20do 3 týždňovanorexiaklinická remisianauzea/zvracanie, anorexia
18zápcha, anorexia, ťažká chôdza, skrývanie, nedostatok socializácie, strata váhyAura 280112 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne8do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
19letargia, anorexiaAura 280112 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne7do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
20chvenie/trasenieAura 280110 mg/kg dvakrát denne23 mg/kg dva-trikrát denne10menej ako 1 týždeňv remisii cca 1 1 týždeň pred začiatkom záchvatoveutanáziaznížená chuť do jedla pri dávkovaní trikrát denne, závažná leukopénia, strata fúzov, šupinatá koža na ušiach
21ťažká chôdza, fekálna inkontinenciaAura 2801 a Aura 193113 mg/kg dvakrát denne30 mg/kg dvakrát denne14menej ako 1 týždeňťažká chôdza, obtiažne skákanie, fekálna inkontinencia pretrvávala počas štúdie (1 týždeň post treatmentu)relaps a eutanáziasklopené špičky uši, ochabnutie svalov
22farebné škvrny v oku, anorexia, ťažká chôdza, skrývanie, nedostatok socializácie, letargiaAura 280116 mg/kg dvakrát denne19 mg/kg dvakrát denne9do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
23ťažká chôdza, anorexia, strata rovnováhyAura EIDD12 mg/kg dvakrát denne15 mg/kg three times a day10do 2 týždňovťažká chôdzaklinická remisiažiadne
24slepota, farebné škvrny v okus, anorexia, sťažené dýchanie, ťažká chôdza, zväčšené brucho, urinárna inkontinencia, žltačka, letargia, paralýza, triaškaAura 280115 mg/kg dvakrát denne15 mg/kg dvakrát denne16menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
25sťažené dýchanie, ťažká chôdza, skrývanie, nedostatok socializácie, letargia, URIAura 28017 mg/kg dvakrát denne7 mg/kg dvakrát denne16do 2 týždňovžiadneklinická remisiažiadne
26letargia, anorexiaAura 280114 mg/kg dvakrát denne14 mg/kg dvakrát denne15menej ako 1 týždeňneurologické zášklby, zvýšené pečeňové enzýmyklinická remisiažiadne
Tabuľka 2. Liečba a výsledné charakteristiky 26 mačiek, ktoré dostávali nelicencovaný molnupiravir ako záchrannú liečbu.

3.3. Druhé kolo liečby pred nasadením molnupiraviru

Celkovo bolo hlásené, že 10 z 26 mačiek, ktoré podstúpili úvodnú liečbu GS-441524 a následne recidivovali, absolvovalo pred začatím liečby molnupiravirom druhé kolo nelicencovanej liečby GS-441524. Väčšina mačiek opäť dostávala injekčný GS-441524 (6), pričom dve dostávali perorálny GS-441524 a dve dostávali injekčný aj perorálny GS-441524. Hlásené dávkovania sa pohybovali od 4 – 5 mg/kg do 15 mg/kg; najčastejšie používané dávkovania boli 7 – 8 mg/kg (dve mačky) a 15 mg/kg (dve mačky). Väčšina mačiek bola liečená raz denne (sedem mačiek), jedna mačka dostávala dávku dvakrát denne a jedna mačka trikrát denne. U väčšiny mačiek sa počas trvania liečby menila dávka. Dve dávky boli upravené s prírastkom hmotnosti, aby sa zachovalo rovnaké dávkovanie v mg/kg. Dávkovanie v mg/kg sa zvýšilo piatim mačkám, ktoré nereagovali adekvátne alebo sa u nich objavili nové klinické príznaky (napr. neurologické príznaky).
Medián trvania liečby bol 12,5 týždňa (IQR 9,75 – 14,25). Len dve mačky nepodstúpili aspoň 12-týždňovú terapiu. Jedna z dvoch pridala GC376 a molnupiravir k súčasnej terapii GS-441524 a druhá začala liečbu molnupiravirom ako jedinou terapiou. Z ôsmich mačiek, ktoré ukončili aspoň 12 týždňov trvajúcu terapiu liekom GS-441524, sa u dvoch nedosiahla klinická remisia. Obe mačky začali v tom čase liečbu nelicencovaným molnupiravirom. U zvyšných šiestich mačiek bolo hlásené dosiahnutie klinickej remisie po druhom kole liečby liekom GS-441524. Päť zo šiestich mačiek bolo v remisii menej ako 4 týždne, výnimkou bola jedna mačka, ktorá bola v remisii viac ako 6 mesiacov, ale menej ako rok. Sedem z desiatich mačiek začalo v tomto čase užívať nelicencovaný molnupiravir.

3.4. Tretie kolo liečby pred nasadením molnupiraviru

Zostávajúce tri mačky prešli posledným kolom liečby na báze GS-441524 pred prechodom na liečbu molnupiravirom. Mačka č. 2 dostávala perorálne GS-441524 počas 5 týždňov pred začatím liečby molnupiravirom. Mačka č. 9 bola liečená 6 týždňov perorálnou a injekčnou formou GS-441524 a potom pokračovala 6 týždňov len perorálnou formou GS-442524. Dávkovanie a frekvencia u oboch mačiek nie sú známe, keďže v prieskume sa zbierali údaje len o dvoch terapiách pred molnupiravirom. Mačka č. 21 dostávala kombináciu GS-441524, GC376 a molnupiraviru počas 12 týždňov. Dávkovanie, frekvencia a trvanie každej z nich sa v priebehu 12 týždňov radikálne menili (doplnkové údaje S3). Všetky tri mačky začali liečbu molnupiravirom bez klinickej remisie z tohto tretieho kola liečby.

3.5. Molnupiravir ako záchranná liečba

Z 26 mačiek, ktoré dostávali nelicencovaný molnupiravir ako záchrannú liečbu, väčšina používala liek značky Aura, pričom len 2 mačky používali inú značku molnupiraviru. Viac ako 81 % mačiek (18) bolo liečených liekom Aura 2801, 1 mačka bola liečená liekom Aura 1931 a ďalšie 2 mačky boli liečené oboma prípravkami Aura. Priemerné počiatočné dávkovanie bolo 12,8 mg/kg dvakrát denne. Jedna mačka dostávala dávku len raz denne a dve mačky dostávali dávku 2 až 3-krát denne. Najčastejšie používané začiatočné dávkovanie bolo 12 mg/kg dvakrát denne. Dávkovanie sa pohybovalo od 6 do 28 mg/kg dvakrát denne. Bolo hlásených 11 zmien dávkovania, pričom okrem jednej išlo o zvýšenie dávkovania. Zníženie dávkovania u mačky č. 3 nebolo nijako vysvetlené. Priemerné konečné dávkovanie bolo 14,7 mg/kg dvakrát denne, pričom tie isté tri mačky sa líšili frekvenciou dávkovania. Najčastejšie koncové dávkovanie bolo tiež 12 mg/kg dvakrát denne. Rozsah dávkovania bol 7 až 30 mg/kg dvakrát denne.

Medián trvania liečby bol 12 týždňov (IQR 10-15). Celkovo bolo udávane široké rozpätie 7 – 20 týždňov. Len osem mačiek sa liečilo kratšie ako 12 týždňov. Mačka, ktorá ukončila iba 7 týždňov liečby, bola reportovaná, že ukončila liečbu z dôvodu dosiahnutia klinickej remisie. Všetkých 26 mačiek ukončilo liečbu v trvaní 7 týždňov alebo dlhšie a všetkých 26 mačiek prežilo. Neboli hlásené žiadne prípady vynechaných dávok liečby molnupiravirom.

Majitelia hlásili zlepšenie klinických príznakov u viac ako 92 % mačiek do troch týždňov od začatia liečby molnupiravirom, pričom 84,6 % mačiek vykazovalo zlepšenie do dvoch týždňov a takmer polovica (46,2 %) do jedného týždňa. Iba dva prípady boli hlásené odlišne, pričom jedna mačka nevykazovala žiadne príznaky zlepšenia až do 1,5 mesiaca a majiteľ druhej mačky si nebol istý časovým harmonogramom a stupňom zlepšenia klinických príznakov. Celkovo bolo hlásených sedem mačiek s pretrvávajúcimi klinickými príznakmi FIP. U jednej z nich bolo hlásené vymiznutie klinických príznakov po jednom týždni pozorovacieho obdobia. U ostatných sa predpokladá, že išlo o reziduálne príznaky, ako sú ťažkosti s chôdzou alebo skákaním, tras, zmeny MRI a fekálna inkontinencia. Celý rozsah pretrvávajúcich klinických príznakov sa nachádza v tabuľke 2. Iba u troch mačiek boli hlásené nežiaduce účinky v reakcii na molnupiravir, vrátane nevoľnosti/vracania, anorexie, sklopených ušných špičiek (obrázok 2), krehkých fúzov, leukopénie, šupinatej kože a ochabovania svalov. V čase publikácie žije 24 z 26 mačiek v klinickej remisii FIP po perorálnej liečbe molnupiravirom. Jedna mačka údajne zomrela týždeň po ukončení liečby molnupiravirom v dôsledku dlhotrvajúceho záchvatu a druhá mačka (č. 21) bola bez ochorenia 4 týždne pred relapsom. Mačka č. 21 potom začala druhé kolo liečby molnupiravirom v rovnakej dávke, ale následne bola eutanizovaná z dôvodu nedostatočnej odpovede na liečbu.

Obrázok 2. Sklopené špičky uší boli hlásené ako nežiaduci účinok nelicencovanej liečby molnupiravirom u mačky č. 21.

U mačky č. 22 bola hlásená závažná leukopénia. Prostredníctvom veterinárnych záznamov sa zistilo, že mačka č. 22 má stredne ťažkú panleukopéniu s lymfopéniou, neutropéniou a normálnym hemogramom a trombogramom na 4 z 5 sekvenčných kompletných krvných testov, ktoré boli potvrdené prostredníctvom veterinárnych záznamov kompletných sekvenčných krvných testov. Prvotný zaznamenaný počet bielych krviniek bol 10 700 buniek na mikroliter (referenčný rozsah 3500 – 16 000 buniek na mikroliter). Ďalšie štyri kompletné krvné testy ukázali počet bielych krviniek v rozmedzí od 1200 do 1900 buniek na mikroliter. Prvotný počet neutrofilov bol 8560 buniek na mikroliter (referenčný rozsah 2500 – 8500 buniek na mikroliter). Ďalšie štyri počty neutrofilov sa pohybovali od 696 do 1292 buniek na mikroliter. Prvotný počet lymfocytov bol 1177 buniek na mikroliter (referenčný rozsah 1200 – 8000 buniek na mikroliter). Ďalšie štyri početnosti lymfocytov sa pohybovali od 330 do 532 buniek na mikroliter.

3.6. Molnupiravir ako primárna liečba

Malá skupina štyroch mačiek bola liečená nelicencovaným molnupiravirom ako jedinou terapiou pri podozrení na FIP, ako je uvedené v tabuľke 3. Tri z nich si údajne zvolili molnupiravir namiesto nelicencovaného náprotivku GS-441524 z dôvodu finančných obmedzení. Mačka č. 29 podstúpila 12-týždňovú liečbu 12 mg/kg perorálneho molnupiraviru dvakrát denne pred liečbou uvedenou v tabuľke 3. Táto mačka bola pred opätovným nasadením perorálneho molnupiraviru v dávke 19 mg/kg dvakrát denne počas 10 týždňov bez ochorenia menej ako jeden týždeň.

MačkaKlinické príznaky na začiatku liečbyNázov značkyPočiatočné dávkovanie a frekvenciaKonečné dávkovanie a frekvenciaTrvanie liečby (týždne)Čas do zlepšeniaPretrvávajúce klinické príznakyZáverNežiadúce účinky
* 27Skrývanie sa, nedostatok socializácie, letargia, anorexia, URI, vracanie, strata hmotnostiAura 280119 mg/kg dvakrát denne19 mg/kg dvakrát denne10menej ako 1 týždeňžiadneklinická remisiažiadne
28Anorexia, ťažkosti s chôdzou, nafúknuté brucho, skrývanie, nedostatok socializácie, letargiaAura 28018 mg/kg dvakrát denne8 mg/kg dvakrát denne13do dvoch týždňovžiadneklinická remisiažiadne
29Anizokória, slepota, zmeny farby očí, anorexia, skrývanie sa, nedostatočná socializácia, urinárna inkontinencia, letargia,Aura 280110 mg/kg dvakrát denne10 mg/kg dvakrát denne13do dvoch týždňovžiadneklinická remisiažiadne
30Skrývanie, nedostatok socializácie, letargia, bledé ďasná, úbytok hmotnostiAura 280110 mg/kg dvakrát denne12 mg/kg dvakrát denne10do dvoch týždňovžiadneklinická remisiažiadne
Tabuľka 3. Liečba a výsledné charakteristiky 4 mačiek, ktoré dostávali nelicencovaný molnupiravir ako primárnu liečbu.* Absolvovali dve kolá liečby molnupiravirom; prvé kolo je zdokumentované v tabuľke 1.

Všetky štyri mačky boli liečené perorálnym molnupiravirom Aura 2801 s priemerným začiatočným dávkovaním 11,75 mg/kg dvakrát denne (rozsah 8-19 mg/kg) a priemerným koncovým dávkovaním 12,25 mg/kg dvakrát denne (rozsah 8-19 mg/kg). Medián trvania liečby predstavoval 11,5 týždňa (IQR 10 – 13), pričom dve mačky boli liečené 10 týždňov a dve mačky boli liečené 13 týždňov. Bol vykonaný Mannov-Whitneyho test a nezistil sa žiadny významný rozdiel medzi mediánom trvania liečby molnupiravirom ako záchrannej terapie (12) a trvaním liečby molnupiravirom ako počiatočnej terapie (11,5) (p = 0,692). Všetci majitelia uviedli, že pozorovali klinické zlepšenie do dvoch týždňov a u jednej mačky sa zlepšenie prejavilo do jedného týždňa. Všetky mačky liečbu prežili, v čase publikácie boli bez prejavov ochorenia a neboli hlásené nežiaduce účinky liečby.

3.7. Molnupiravir podľa typu FIP

Uvedené informácie boli zhromaždené pre všetkých 30 mačiek a potom ďalej rozdelené podľa klinických foriem FIP. Najskôr sa posudzovalo 16 mačiek, u ktorých bola hlásená neurologická forma FIP. Následne sa ostatné mačky rozdelili podľa okulárnej (2), efuzívnej (7) a neefuzívnej (5) formy. Priemerné počiatočné dávkovanie molnupiraviru pri neurologickej forme FIP bolo 14,4 mg/kg dvakrát denne, pričom dve mačky boli liečené 2 – 3-krát denne. Priemerné koncové dávkovanie bolo 16,4 mg/kg dvakrát denne, pričom dve mačky boli liečené 2 – 3-krát denne. Najčastejšie používané začiatočné a koncové dávkovanie bolo 12 mg/kg dvakrát denne. Medián trvania liečby neurologickej FIP bol 12 týždňov (IQR 10-12,641).

V dvoch zostávajúcich prípadoch okulárnej FIP bolo priemerné počiatočné dávkovanie 11 mg/kg dvakrát denne a priemerné koncové dávkovanie bolo 13,5 mg/kg dvakrát denne. Liečba trvala v priemere 16,5 týždňa. Sedem prípadov efuzívneho ochorenia bolo liečených priemerným začiatočným dávkovaním 10,5 mg/kg dvakrát denne a priemerným koncovým dávkovaním 11,1 mg/kg dvakrát denne. Liečba trvala priemerne 13 týždňov (IQR 12 – 16). Päť neefuzívnych prípadov bolo liečených priemerným začiatočným dávkovaním 10,6 mg/kg dvakrát denne a priemerným koncovým dávkovaním 12,8 mg/kg dvakrát denne. Jedna mačka bola liečená raz denne. Priemerná dĺžka liečby predstavovala 10 týždňov (IQR 8,5 – 13,5).

3.8. Náklady a spokojnosť vlastníkov

Väčšina mačiek v tejto štúdii bola z dôvodu zlyhania/relapsu liečby alebo nedostatočnej odpovede prevedená na liečbu nelicencovaným molnupiravirom. Okrem toho, že u mačiek došlo k relapsu alebo neodpovedali na nelicencovanú liečbu na báze GS-441524, jedna mačka neznášala injekčnú formu GS a traja majitelia boli obmedzení kvôli nákladom na liečbu. Majitelia neboli povinní zverejniť finančné náklady na liečbu; tieto informácie boli poskytnuté len na dobrovoľnej báze. Okrem toho odpovede “0”, ktoré boli uvedené v správe, neboli zahrnuté do výpočtu nasledujúcich priemerov z dôvodu nemožnosti rozlíšiť, či “0” znamená žiadne náklady alebo neznáme náklady. Priemerné nahlásené náklady na prvé kolo liečby na báze GS-441524 boli 3448,83 USD a podobne priemerné hlásené náklady na druhé kolo liečby na báze GS-441524 boli 3509,09 USD. Len 4 majitelia uviedli, že platili za liečbu molnupiravirom, zatiaľ čo 16 ďalších uviedlo “0” (alebo žiadne náklady/náklady neznáme). Celkový priemer za 20 majiteľov, ktorí uviedli odpoveď na otázku v prieskume finančných nákladov (vrátane odpovedí “0”) na molnupiravir, bol 209 USD. Priemerné náklady štyroch majiteľov, ktorí neodpovedali odpoveďou “0”, boli 1045 USD. Zatiaľ čo 90 % majiteľov uviedlo, že sú “veľmi” alebo “trochu” spokojní so svojimi skúsenosťami s liečbou svojej mačky molnupiravirom, traja boli so svojimi skúsenosťami “veľmi nespokojní”. Žiaľ, nebolo poskytnuté žiadne vysvetlenie uvádzanej nespokojnosti.

4. Diskusia

V tejto práci popisujeme prvé známe použitie nelicencovaného molnupiraviru na liečbu podozrenia na FIP u mačiek podľa údajov nahlásených majiteľmi. Na liečbu mačiek, ktoré používajú nelicencovaný molnupiravir ako primárnu liečbu pri podozrení na FIP, sa podľa kombinovaných údajov z tejto štúdie zdá byť dávkovanie 12 mg/kg dvakrát denne počas približne 12 týždňov účinné na dosiahnutie klinickej remisie. Na liečbu mačiek, ktoré molnupiravir užívali ako záchrannú terapiu pri zlyhaní alebo relapse po terapii založenej na GS-441524, sa podľa kombinovaných údajov z tejto štúdie zdá, že dávkovanie 12-15 mg/kg dvakrát denne počas 12-13 týždňov je účinné na dosiahnutie klinickej remisie. Pri rozdelení podľa klinickej formy FIP sa však zistilo, že neurologické prípady FIP boli vo všeobecnosti liečené vyšším dávkovaním, ako je priemer pre všetky typy FIP. Očné, efuzívne a neefuzívne prípady boli liečené dávkovaním okolo 12 mg/kg dvakrát denne, s určitými odchýlkami. Preto sa zdá, že dávkovanie 15 mg/kg molnupiraviru dvakrát denne počas 12 týždňov je účinné pre neurologické prípady FIP. V prípade okulárnych, efuzívnych a neefuzívnych prípadov sa zdá byť účinné dávkovanie 12 mg/kg molnupiraviru dvakrát denne počas 12 – 13 týždňov.

Tieto údaje sú v určitom rozpore s navrhovaným liečebným protokolom spoločnosti vyrábajúcej nelicencovaný molnupiravir pod obchodným názvom HERO Plus 2801. Odporúčané dávkovanie v príbalovom letáku je 25 mg/kg raz denne pri efuzívnej a neefuzívnej FIP, 37,5 mg/kg raz denne pri očnej FIP a 50 mg/kg raz denne pri neurologickej FIP [9]. V príbalovom letáku lieku HERO Plus 2801 sú uvedené aj predbežné výsledky štúdie “Vplyv liečby perorálnou výživou na dobu prežitia a kvalitu života pri mačacej infekčnej peritonitíde”, ktorá zahŕňa 286 mačiek s diagnózou FIP. Podľa tohto príbalového letáku bolo 28 mačiek vyliečených po 4 týždňoch liečby a 258 mačiek bolo vyliečených po 8 týždňoch liečby, pričom v čase vypracovania správy nedošlo k žiadnemu úmrtiu [9]. Údaje z tejto štúdie ešte neboli publikované vo vedeckej literatúre.

Mačky v tejto štúdii však používali molnupiravir od iného dodávateľa, spoločnosti Aura, ktorá neposkytla špecifické odporúčania pre liečbu. Použité liečebné protokoly boli preto založené na radách a informáciách zdieľaných v skupinách na sociálnych sieťach, pracovných listoch uverejnených na internete [10,11] a informáciách o možných nežiaducich účinkoch obsiahnutých v informáciách uverejnených v rámci žiadostí o schválenie humánneho lieku [12].

Protokol liečby molnupiravirom odvodený z tejto štúdie sa viac zhoduje s nezávisle navrhnutým protokolom [10] publikovaným na Internete. Na základe údajov z bunkových kultúr in vitro EIDD-1931 a EIDD-2801, laboratórnych a terénnych štúdií GS-441524 a farmakokinetických štúdií na ľuďoch títo autori extrapolovali účinné dávkovanie perorálneho molnupiraviru [10]. Ich výpočty navrhli dávkovanie 4,5 mg/kg každých 12 h pri efuzívnej a neefuzívnej FIP, 8 mg/kg každých 12 h pri okulárnej FIP a 10 mg/kg každých 12 h pri neurologickej FIP [10]. Hoci dávkovanie v tejto štúdii bolo vo všeobecnosti vyššie ako dávkovanie navrhované uvedenými autormi, vysoká miera prežitia a nízka miera relapsov v čase ukončenia prieskumu naznačujú, že nelicencované odporúčania výrobcu nemusia predstavovať najnižšie účinné dávkovanie. V konečnom dôsledku sú veľmi potrebné kontrolované vedecké experimenty na vyhodnotenie najnižšieho účinného dávkovania molnupiraviru u mačiek s podozrením na FIP.

Niekoľko mačiek bolo liečených liekom Aura 1931, čo je aktívny metabolit molnupiraviru, EIDD-1931. Hlásené použité dávkovania boli v podobnom rozsahu ako dávkovania uvádzané pre molnupiravir. Nominálne, keďže molekulová hmotnosť EIDD-1931 je nižšia ako molekulová hmotnosť EIDD-2801, tieto mačky dostávali viac aktívneho liečiva ako mačky používajúce molnupiravir. Predchádzajúca štúdia však ukázala klesajúcu perorálnu biologickú dostupnosť so zvyšujúcimi sa dávkami u myší. Preto rozdiel v biologickej dostupnosti nemusí byť úmerný [13]. Farmakokinetické štúdie molnupiraviru aj EIDD-1931 u mačiek bohužiaľ nie sú známe.

V príbalovom letáku lieku HERO Plus 2801 neboli uvedené žiadne nežiaduce účinky, čo je v rozpore s tým, čo bolo uvedené v tejto štúdii. Spomedzi hlásených nežiaducich účinkov molnupiraviru boli najvýznamnejšie sklopené uši, vypadávanie fúzov a závažná leukopénia. V humánnej lekárskej literatúre neboli hlásené žiadne kožné alebo folikulárne lézie, ktoré by zodpovedali tu uvádzanému vypadávaniu fúzov alebo skladaniu uší. Treba však poznamenať, že mačky, u ktorých sa vyskytli tieto vedľajšie účinky, dostávali dve najvyššie dávky molnupiraviru uvedené v tejto štúdii: 23 mg/kg trikrát denne a 30 mg/kg dvakrát denne.

Počas 28-dňovej štúdie, ktorá bola prerušená kvôli závažným účinkom lieku, bola u psov hlásená závažná toxicita kostnej drene [12]. Pri dávkovaní 17 mg/kg/deň a 50 mg/kg/deň boli postihnuté všetky línie krvotvorných buniek [12]. Mačka č. 22 dostávala maximálne dávkovanie 23 mg/kg trikrát denne, čo bolo oveľa viac ako toxické dávkovanie u psov 17 mg/kg raz denne. V študovanej skupine s dávkou 17 mg/kg sa zaznamenala možnosť reverzibility, pokiaľ sa liečba zastavila [12].

Existujú obavy týkajúce sa obsahu nelicencovaných značiek molnupiraviru, pretože tieto značky nie sú v súčasnosti regulované a často nemajú uvedené skutočné zloženie. Značku Hero (rovnaký výrobca ako HERO Plus 2801) znázornenú na obrázku 3 analyzovala naša skupina v decembri 2021 prostredníctvom spoločnosti Toxicology Associates Inc. (Columbus, OH). Zistilo sa, že obsahuje 97,3 % molnupiraviru, pričom neboli zistené žiadne iné kontaminanty. Výrobok Aura 2801, ktorý používala väčšina účastníkov tejto štúdie, analyzovalo v septembri 2022 to isté laboratórium. Zistilo sa, že obsahuje 96,8 % čistého molnupiraviru. Riadenejšie posúdenie skutočného obsahu a čistoty nelicencovaných prípravkov GS-441524 aj molnupiraviru je pre veterinárnu komunitu veľmi zaujímavé a je aktívnym predmetom výskumu našej skupiny.

Obrázok 3. Obrázky obalov nelicencovaného lieku molnupiravir značky Hero.

Niektoré obmedzenia tejto štúdie vyplývajú z retrospektívneho charakteru a legálnosti použitých terapií. Po prvé, všetky údaje použité v tejto štúdii boli získané na základe hlásení vlastníkov. Úzka spolupráca s majiteľmi a správcami webových stránok sociálnych médií, ktorí podporovali túto skupinu, umožnila lepšie pochopenie a interpretáciu mnohých odpovedí z prieskumu. Vzhľadom na nedostatok definitívnej predsmrtnej diagnostiky FIP, ktorá by bola k dispozícii na praktické použitie, nebolo možné potvrdiť ani to, že mačky zaradené do tejto štúdie mali FIP. Okrem toho sú údaje pravdepodobne skreslené smerom k pozitívnym výsledkom a môžu byť zaťažené chybou pri spomínaní. Počas distribučnej fázy reagoval potenciálny účastník štúdie žiadosťou o vyradenie z nášho e-mailového zoznamu a uviedol, že sa nechce zúčastniť na štúdii. Ich mačka nereagovala na liečbu molnupiravirom a nakoniec bola utratená. Predpokladáme, že ostatní mohli mať rovnaký pocit, keďže ďalší traja eventuálni účastníci na pozvánku do štúdie nereagovali. To mohlo zúžiť počet účastníkov s nepriaznivým výsledkom a falošne zvýšiť zdanlivé ukazovatele prežitia. Preto tu uvedené údaje majú slúžiť ako dôkaz možnosti použitia molnupiraviru ako základnej alebo záchrannej liečby FIP, nie ako ukazovateľ skutočnej miery účinnosti.

U mačiek, ktoré používali nelicencovaný molnupiravir ako záchrannú liečbu, sa príčina zlyhania odpovede alebo relapsu po liečbe založenej na GS-441524 nezistila. Mohla súvisieť s kvalitou lieku, rezistenciou vírusu alebo iným faktorom. Keďže v USA v súčasnosti neexistuje žiadne testovanie ani regulácia, nelicencované verzie lieku GS-441524 alebo GC376 môžu mať nedostatočnú čistotu alebo koncentráciu, čo môže viesť k zlyhaniu liečby. Ďalšou možnou príčinou je prirodzená alebo získaná rezistencia na GS-441524. Tieto dve príčiny môžu byť tiež prepojené, pretože získaná rezistencia môže byť podporená, keď sa pri liečbe používa nedostatočné množstvo antivirotika, napríklad pri nekvalitných liekoch.

V nedávnom článku sa nezistili žiadne vírusové mutácie vyvolané liekmi SARS-CoV-2 počas liečby molnupiravirom [14]. To naznačuje, že pri liečbe molnupiravirom nie je pravdepodobné, že by sa objavila rezistencia vírusu SARS-CoV-2. Preto môže byť podobne nepravdepodobné, že by liečba molnupiravirom vyvolala rezistenciu vírusu FIPV, čo z neho robí atraktívnu terapeutickú možnosť.

Jednoznačne však existuje potreba (1) legálnej (v Spojených štátoch i inde) alternatívy k nelicencovanej liečbe liekom GS-441524 a (2) dostupnosti alternatívnych záchranných liekov, buď samostatných, alebo v kombinácii, po zlyhaní liečby liekom GS-441524. Molnupiravir má potenciál vyplniť obe tieto medzery a toto je prvá známa správa o jeho použití u mačiek v odbornej literatúre. Napriek tomu sa môžu nelicencované prípravky naďalej používať na liečbu FIP vzhľadom na náklady a široko zavedené siete, ktoré sú k dispozícii na ich získanie.

Záverom možno konštatovať, že podľa údajov hlásených majiteľmi sa nelicencovaný molnupiravir javí ako účinná liečba pri podozrení na FIP ako vhodná liečba prvej voľby aj ako záchranná liečba. Pri dávkovaní 12 – 15 mg/kg každých dvanásť hodín sú hlásené minimálne vedľajšie účinky a poskytuje možnosť prežitia pri klinickom ústupe príznakov FIP. Hoci sú skúsenosti týchto majiteľov s liečbou a zrejme aj vyliečením mačiek z FIP netradičné a potenciálne nezákonné, sú nesporne pozoruhodné a z experimentov, ktoré títo “občianski vedci” vykonávajú, sa môžeme veľa naučiť. Uvádzaním týchto skúseností sa snažíme poskytnúť východisko pre skúmanie molnupiraviru na použitie u mačiek s podozrením na FIP a zdokumentovať fenomén “skupinového zdravotníctva”, ktorý by naša profesia nemala ignorovať.

Doplnkové materiály

Nasledujúce doplňujúce informácie si môžete stiahnuť na adrese https://www.mdpi.com/article/10.3390/pathogens11101209/s1, doplňujúce údaje S1: retrospektívny prieskum štúdie s molnupiravirom; doplňujúce údaje S2: skrátený denník klinickej anamnézy kat. č. 6; doplňujúce údaje S3: Cat #21 abbreviated clinical history log.

Literatúra

  1. Felten, S.; Hartmann, K. Diagnosis of Feline Infectious Peritonitis: A Review of the Current Literature. Viruses 201911, 1068. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  2. Pedersen, N.C.; Kim, Y.; Liu, H.; Kankanamalage, A.C.G.; Eckstrand, C.; Groutas, W.C.; Bannasch, M.; Meadows, J.M.; Chang, K.-O. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 201820, 378–392. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  3. Pedersen, N.C.; Perron, M.; Bannasch, M.; Montgomery, E.; Murakami, E.; Liepnieks, M.; Liu, H. Efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 201921, 271–281. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  4. Jones, S.; Novicoff, W.; Nadeau, J.; Evans, S. Unlicensed GS-441524-Like Antiviral Therapy Can Be Effective for At-Home Treatment of Feline Infectious Peritonitis. Animals 202111, 2257. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  5. Merck & Co., Inc. Authorized for Emergency Use in the Treatment of COVID-19. Lagevrio. 2022. Available online: https://www.lagevrio.com/patients/ (accessed on 26 August 2022).
  6. Gordon, C.J.; Tchesnokov, E.P.; Schinazi, R.F.; Götte, M. Molnupiravir promotes SARS-CoV-2 mutagenesis via the RNA template. J. Biol. Chem. 2021297, 100770. [Google Scholar] [CrossRef]
  7. Singh, A.K.; Singh, A.; Singh, R.; Misra, A. Molnupiravir in COVID-19: A systematic review of literature. Diabetes Metab. Syndr. Clin. Res. Rev. 202115, 102329. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  8. Khoo, S.H.; Fitzgerald, R.; Fletcher, T.; Ewings, S.; Jaki, T.; Lyon, R.; Downs, N.; Walker, L.; Tansley-Hancock, O.; Greenhalf, W.; et al. Optimal dose and safety of molnupiravir in patients with early SARS-CoV-2: A Phase I, open-label, dose-escalating, randomized controlled study. J. Antimicrob. Chemother. 202176, 3286–3295. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  9. FIP Warriors CZ/SK® (2022, May 20). Eidd-2801 (Molnupiravir). Available online: https://www.fipwarriors.eu/en/eidd-2801-molnupiravir/ (accessed on 26 August 2022).
  10. Pedersen, N.C.; Jacque, N. Alternative Treatments for Cats with FIP and Natural or Acquired Resistance to GS-441524. Sock it to Fip. Available online: https://sockfip.org/https-sockfip-org-wp-content-uploads-2022-03-approaches-to-drug-resistance-in-cats-treated-with-gs-441524-for-fip-v3-pdf/ (accessed on 26 August 2022).
  11. Pedersen, N.C. The Long History of Beta-d-n4-Hydroxycytidine and Its Modern Application to Treatment of COVID-19 in People and FIP in Cats. Sock it to Fip. Available online: https://sockfip.org/https-sockfip-org-wp-content-uploads-2022-04-the-long-history-of-beta-d-n4-hydroxycytidine-and-its-modern-application-to-treatment-of-covid-19-in-people-and-fip-in-cats-v2-pdf/ (accessed on 8 October 2022).
  12. European Medicines Agency. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) Assessment Report: Use of Mol-Nupiravir for the Treatment of COVID-19. 2022. Available online: www.ema.europa.eu/contact (accessed on 8 October 2022).
  13. Painter, G.R.; Bowen, R.A.; Bluemling, G.R.; DeBergh, J.; Edpuganti, V.; Gruddanti, P.R.; Guthrie, D.B.; Hager, M.; Kuiper, D.L.; Lockwood, M.A.; et al. The prophylactic and therapeutic activity of a broadly active ribonucleoside analog in a murine model of intranasal venezuelan equine encephalitis virus infection. Antivir. Res. 2019171, 104597. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  14. Fletcher, T.; Ah Donovan-Banneld, I.; Penrice-Randal, R.; Goldswain, H.; Rzeszutek, A.; Pilgrim, J.; Bullock, K.; Saunders, G.; Northey, J.; Dong, X.; et al. Characterisation of SARS-CoV-2 genomic variations in response to mol-nupiravir treatment in the AGILE Phase IIa clinical trial. Res. Sq. 2022. [Google Scholar] [CrossRef]

Rôzne otázky často sa vyskytujúce počas antivírusovej liečby FIP a následnej starostlivosti

23.3.2022
NC. Pedersen, DVM PhD
Pôvodný článok: Miscellaneous questions frequently arising during antiviral drug treatment for FIP and aftercare

Počas liečby FIP sa často objavuje niekoľko otázok. Predtým, ako sa začneme venovať týmto otázkam, je dôležité zmieniť samotnú liečbu FIP. Ukázalo sa, že liečebné účinky majú len antivirotiká, ktoré sú zamerané na špecifické vírusové proteíny a inhibujú replikáciu vírusu FIP. V súčasnosti medzi ne patria nukleozidové analógy a inhibítory replikácie RNA GS-441524 (a príbuzné proliečivo Remdesivir), Molnupiravir (EIDD-2801) a inhibítor vírusovej proteázy GC376. Správna aplikácia týchto liekov viedla k vyliečeniu všetkých foriem FIP vo viac ako 90 % s minimálnymi vedľajšími účinkami. Väčšina liečby sa dokončí bez komplikácií. Často sa však objavujú určité otázky, ktoré sú predmetom tohto článku.  

Upozornil som na problémy spojené s nežiaducim sexuálnym správaním u intaktných samíc a samcov liečených špecifickými antivirotikami. Otázky často prichádzajú z krajín, kde sa kastrácia buď odkladá na neskoršie obdobie života, alebo nie je bežnou praxou. Obávajú sa, že stres z kastračných zákrokov a vakcín môže ovplyvniť výsledok liečby antivirotikami. Domnievam sa, že takéto obavy sú prehnané. Ak je mačka v liečbe a v remisii alebo sa považuje za vyliečenú, je v poriadku ju sterilizovať alebo kastrovať, ale najlepšie čo najmenej stresujúcim spôsobom. Mačky sa dajú kastrovať a sterilizovať rýchlo a účinne a vrátiť do svojich domovov v ten istý deň (kastrácie) alebo v priebehu jedného dňa (sterilizácie) s minimom predoperačnej, operačnej a pooperačnej liečby liekmi a obmedzením (napr. klietky, E-obojky). Takéto operácie budú pre mačky (a majiteľov, čo sa potom odrazí na ich mačkách) menej stresujúce ako ich sexuálne správanie. 

Taktiež nie som zástancom hormonálnej liečby na prevenciu nežiaduceho sexuálneho správania samcov alebo samíc a mám pocit, že účinná kastrácia a sterilizácia budú z dlhodobého hľadiska menej stresujúce ako takéto preventívne opatrenia. Preto ak je potrebné trvalo zmeniť toto správanie, je vhodnejšia chirurgická kastrácia ako chemická.  

Zdá sa, že niektorí majitelia si chcú ponechať vyliečené mačky intaktné (nekastrované), aby ich neskôr mohli použiť na rozmnožovanie. Vieme, že FIP má genetické aj environmentálne zložky, čo viedlo k odporúčaniu, aby sa čistokrvné mačky, ktoré plodia mačiatka s FIP, nepoužívali na chov. O to viac by to malo platiť pre mačky, ktoré boli vyliečené z FIP.  

Čo sa týka vakcín, mnohí už vedia, že nie som veľkým fanúšikom vakcín pre mačky po dosiahnutí dospelosti a prvých ročných posilňovacích vakcín, pretože mám pocit, že imunita je dlhodobá. Taktiež si myslím, že vakcíny proti besnote nie je možné rutinne používať u mačiek, či už z hľadiska zdravia verejnosti alebo mačiek. Bez ohľadu na to akceptujem, že tieto názory nie sú všeobecne prijímané a že zákony v niekoľkých štátoch vyžadujú očkovanie mačiek proti besnote, v niekoľkých sa očkovanie nevyžaduje a v iných sa odporúča, ale nevyžaduje. U žiadnej z našich vyliečených mačiek som nezaznamenal následky rutinného očkovania. Nie je však niečím, čo by som odporúčal pre mačky, ktoré podstupujú liečbu. Imunitný systém týchto mačiek má na starosti iné veci ako reagovať na vakcíny.  

Aké sú indikácie pre iné lieky ako špecifické antivirotiká na liečbu FIP? V priebehu počiatočného ochorenia môže byť potrebná podporná (symptomatická) liečba, aby sa mačky udržali nažive dostatočne dlho na to, aby antivirotiká začali účinkovať. Lieky často používané v tomto počiatočnom štádiu zvyčajne zahŕňajú antibiotiká (doxycyklín/klindamycín), analgetiká (opioidy, gabapentín), protizápalové lieky (kortikosteroidy, NSAIDS), imunostimulanciá (interferóny, nešpecifické imunostimulanciá), lieky proti záchvatom a tekutiny. Snažil som sa vyhýbať nadmernému používaniu týchto liekov s výnimkou dočasného použitia a len v prípade, že je to silne opodstatnené, najmä u ťažko chorých mačiek počas prvých dní. Najdôležitejším cieľom liečby FIP je zastaviť replikáciu vírusu v makrofágoch, čím sa okamžite zastaví produkcia početných zápalových a imunosupresívnych cytokínov, ktoré spôsobujú príznaky FIP. Hoci niektoré lieky, ako sú kortikosteroidy (prednizolón) alebo NSAID (meloxikam), môžu inhibovať zápalové cytokíny a spôsobiť klinické zlepšenie, nie sú liečivé. Môžu tiež maskovať priaznivé účinky liečby GS, ktoré sú často monitorované, aby sa posúdil účinok a priebeh liečby. Odpoveď na liečbu antivirotikami sa používa aj na diagnostické účely. Jediné lieky, ktoré úplne potlačia tieto škodlivé cytokíny a vyliečia FIP, sú antivirotiká, ako napríklad GS-441524, molnupiravir alebo GC376 a príbuzné zlúčeniny. Tieto antivirotiká spôsobia v priebehu 24-48 hodín dramatické zlepšenie horúčky, aktivity, chuti do jedla atď. Toto zlepšenie bude oveľa väčšie ako akékoľvek zlepšenie dosiahnuté inými liekmi. Preto, ak nie je opodstatnené použitie iných liekov, mali by sa vysadiť hneď, ako dôjde k stabilnému zlepšeniu príznakov FIP. 

Takisto neverím mnohým doplnkom, o ktorých sa tvrdí, že liečia alebo zabraňujú problémom s pečeňou, obličkami, imunitným systémom alebo inými orgánmi. Tieto doplnky sú drahé a nie je dokázané, že sú účinné v tom, čo tvrdia. Injekcie B12 liečia len nedostatok B12, ktorý je zriedkavý, a nie anémiu pri FIP. To isté platí aj pre ostatné vitamíny. To platí aj pre širokú škálu výživových doplnkov a špeciálnych diét pre mačky mnohých typov. V žiadnom z týchto doplnkov nie je žiadna podstatná zložka, ktorú by nemohli poskytnúť dobre otestované komerčné značky krmív pre mačky. Existuje aj možnosť, že niektoré doplnky narušujú vstrebávanie perorálnych antivirotík.  

Ako by sa mali monitorovať mačky po ukončení liečby a v období pozorovania po liečbe? Z technického hľadiska nie sú potrebné ďalšie krvné testy, najmä ak sa počas tohto obdobia pokračuje v bežnom hodnotení zdravotného stavu, ako je hmotnosť, chuť do jedla a teplota.  Krvné testy počas tohto obdobia nezmenia výsledok a môžu len zvýšiť náklady na liečbu a zvýšiť stres majiteľa. Je však bežné, že úspešne liečené mačky sa počas 12-týždňového pozorovania po liečbe rutinne testujú na krv, zvyčajne každé 4 týždne, ale niekedy aj častejšie. V niektorých prípadoch sa v rutinnom testovaní krvi pokračuje aj po uplynutí 12 týždňov po liečbe, a to aj z obavy z možného relapsu alebo recidívy. Relapsy alebo nové infekcie po 12-týždňovom období pozorovania sú zriedkavé a predchádzajú im vonkajšie príznaky ochorenia, ako je úbytok hmotnosti, letargia, nechutenstvo, nekvalitná srsť a horúčka, ktoré by boli najlepšími indikátormi pre vyšetrenie krvi. Panely krvných testov tiež obsahujú mnoho hodnôt a nie je nezvyčajné, že jedna alebo viac hodnôt je abnormálnych aj u zdravých mačiek.  Je potrebné dbať na to, aby sa takéto abnormality neinterpretovali prehnane a neviedli k nadmerným obavám alebo dodatočnému testovaniu v snahe určiť ich význam. Napríklad mierne až stredne vysoké zvýšenie jedného z troch pečeňových enzýmov u zdravej mačky má oveľa menší význam ako u inej mačky s príznakmi choroby.

Štyri dekády Save Our Cats and Kittens a čo bude ďalej

Niels C. Pedersen, DVM, PhD
December 2021
Pôvodný článok: The history of Save Our Cats and Kittens over four decades and where we go from here

Niels C. Pedersen

Tí, ktorí sledujú moju kariéru, vedia, že okrem infekčných chorôb mačiek mám mnoho ďalších záujmov. Najviac ma však preslávila medicína mačiek a choroby, ktoré trápia prostredia s mnohopočetnými mačkami. Tento záujem o infekčné choroby sa začal v roku 1965 ako u študenta druhého ročníka veterinárnej medicíny, ale rozvinul sa po mojom nástupe na fakultu veterinárnej medicíny Kalifornskej univerzity v Davise v roku 1972. Mojím prvým zadaním bolo pomôcť vyhrať vojnu prezidenta Nixona proti rakovine. Táto vojna kládla dôraz na potenciálne vírusové príčiny rakoviny, najmä na retrovírusy a ľudské leukémie. To bol môj vstup späť do sveta vírusu leukémie mačiek (FeLV). Samozrejme, môj záujem sa sústredil viac na infekciu FeLV, ktorá sa týkala mačiek, než na akékoľvek uplatnenie v prípade rakoviny u ľudí. Rýchlo sa ukázalo, že infekcia FeLV je závažnou panzootickou (pandemickou) chorobou mačiek, ktorá sa v predchádzajúcich desaťročiach nebadane rozšírila z divokých na domáce mačky a v 60. a 70. rokoch 20. storočia bola zodpovedná za jednu tretinu úmrtnosti mačiek. Milovníci mačiek sa po objavení vírusu rýchlo zmobilizovali a začali zbierať peniaze na podporu výskumu FeLV. Pôvodnú organizáciu SOCK (Save Our Cats and Kittens – Zachráňte naše mačky a mačiatka) vytvorila skupina úžasných milovníkov mačiek pod vedením Vincea, Connie a Dorothy Campanileových a ich priateľov. SOCK it to leukemia sa stal mobilizujúcim pokrikom skupiny a ja som mal tú česť spojiť s nimi sily od ich začiatku až do konca. Dary od milovníkov mačiek bez podpory federálnych výskumných fondov umožnili väčšinu nášho výskumu infekcie FeLV na Kalifornskej univerzite v Davise. Tento výskum viedol k pochopeniu toho, ako sa FeLV stala pandémiou domácich mačiek, ako spôsobuje širokú škálu ochorení a ako by sa dala kontrolovať. FeLV infekcia domácich mačiek sa dostala pod kontrolu v 70. a 80. rokoch 20. storočia vďaka rýchlym diagnostickým testom a očkovaniu. Zvládnutie infekcie FeLV bolo jedným z vrcholov veterinárneho výskumu tohto obdobia a možno jedným z najdôležitejších prínosov modernej medicíny mačiek v 20. storočí. SOCK it to leukemia sa nakoniec vypracovala na organizáciu s viac ako 1 miliónom dolárov získaných na konečné zdolanie infekcie FeLV. Infekcia FeLV stále existuje v prírode, kde zostáva problémom pre malý počet mladých mačiek prichádzajúcich do náhradných/záchranných zariadení a útulkov z terénu.

V tom istom čase sa objavila ďalšia veľmi smrteľná choroba. V roku 1963 veterinári z nemocnice Angell Memorial Animal Hospital v Bostone prvýkrát zaznamenali mačací infekčný zápal pobrušnice (FIP). Neskôr sa zistilo, že úzko súvisí s infekciou FeLV, a dúfalo sa, že s kontrolou FeLV do veľkej miery vymizne. To sa nepotvrdilo a FIP čoskoro nahradila FeLV ako hlavnú infekčnú príčinu úmrtí mačiek. V dôsledku toho došlo k predaniu pochodne “SOCK it to leukemia” k “SOCK it to FIP”. To bol aj prirodzený vývoj môjho výskumu. FIP bola mojou prvou “láskou” od čias, keď som ako študent veterinárnej medicíny v roku 1965 pomáhal skúmať prvé prípady FIP na Kalifornskej univerzite v Davise. Môj záujem o FIP sa na krátky čas dostal na druhú koľaj v 80. rokoch 20. storočia, keď som sa venoval HIV/AIDS a následne som objavil vírus imunodeficiencie mačiek (FIV). FIP sa stala hlavným predmetom môjho výskumu počas posledných troch desaťročí.

Som rád, že som mal v týchto rokoch podporu SOCK FIP. Jedným z našich najväčších objavov na Kalifornskej univerzite v Davise bolo, ako neškodný a všadeprítomný mačací enterický koronavírus (FECV) nakoniec spôsobí také smrteľné ochorenie, akým je FIP. Naša teória, že vírus FIP vznikol vnútornou mutáciou vírusu FECV, sa najprv stretla s veľkým skepticizmom, ale teraz je všeobecne prijímaná. Teória vnútornej mutácie viedla k oveľa lepšiemu pochopeniu podmienok, za ktorých sa FIP vyskytuje, a spôsobu, akým vírus FIP vyvoláva ochorenie. Žiaľ, nikomu, vrátane nás, sa nepodarilo nájsť úspešnú vakcínu proti FIP. Tento neúspech viedol k môjmu záujmu o liečenie, a nie o prevenciu FIP pomocou moderných antivirotík, s ktorými som sa zoznámil počas pandémie HIV/AIDS. Vrcholom mojich takmer 50-ročných skúseností s FIP bol objav dvoch antivirotík, ktoré boli schopné vyliečiť FIP. Tisíce mačiek z celého sveta sa za posledné 3 roky vyliečili z FIP pomocou antivírusových liekov, ktoré boli skúmané na UC Davis. Naše objavy na UC Davis by neboli možné bez významnej dlhodobej finančnej a morálnej podpory SOCK FIP a majiteľov mačiek, ktorí nás finančne podporili.

Objavenie lieku na FIP opäť vedie k logickému ukončeniu SOCK FIP, rovnako ako víťazstvo nad infekciou FeLV ukončilo potrebu pôvodného SOCK. Hoci som na dôchodku, naďalej spolupracujem s majiteľmi mačiek a opatrovateľmi na tom, ako používať antivirotiká na liečbu FIP, a budem naďalej spolupracovať so SOCK FIP ako konzultant pre liečbu FIP a doživotný člen. Treba priznať, že v oblasti FIP je stále čo skúmať, hlavne v oblasti prevencie ochorenia. Dúfam, že sa tejto a ďalších oblastí výskumu FIP ujmú aj iní. Otázkou teraz je, ako môže SOCK čo najlepšie zlepšiť zdravie našich mačiek a mačiatok. SOCK FIP je v procese vyhodnocovania širšieho poslania ako len FIP. Toto poslanie môže, ale nemusí zahŕňať získavanie finančných prostriedkov na výskum a mohlo by mať viac informačný charakter. Uvítame návrhy, ako by sa dlhá história SOCK-u dala využiť na zlepšenie zdravia našich mačiek a mačiatok.

Proteíny akútnej fázy u mačiek

April 2019
Rita Mourão Rosa, Lisa Alexandra Pereira Mestrinho
Pôvodný článok: Acute phase proteins in cats

ABSTRAKT: Proteíny akútnej fázy (APP) sú proteíny syntetizované a uvoľňované prevažne hepatocytmi pri poškodení buniek alebo invázii mikroorganizmov. Tento článok obsahuje prehľad použitia APP pri ochoreniach mačiek, identifikuje ich užitočnosť v klinickom prostredí a analyzuje 55 publikovaných prác. Sérový amyloid A, alfa-1 kyslý glykoproteín a haptoglobín sú ukazovatele, ktoré autori považujú za užitočné pri monitorovaní akútnej zápalovej reakcie u mačiek. Hoci sa meranie APP stále vo veterinárnej medicíne rutinne nepoužíva, spolu s klinickými príznakmi a ďalšími krvnými parametrami sú klinicky zaujímavé a použiteľné pri ochoreniach, ako sú infekčná peritonitída mačiek, pankreatitída, zlyhanie obličiek, retrovírusové a kalicivírusové infekcie. Hoci existujú komerčne dostupné súpravy na meranie mačacích APP, štandardizácia testov zameraná na technickú jednoduchosť, väčšiu druhovú špecifickosť a s menšími súvisiacimi nákladmi umožní rutinné používanie v mačacej praxi, tak ako sa to robí v humánnej oblasti.
Kľúčové slová: zápal, proteíny akútnej fázy, mačka.

Úvod

Reakcia akútnej fázy (APR) je včasná nešpecifická systémová vrodená imunitná reakcia na lokálny alebo systémový podnet, ktorá pomáha liečiť a obnoviť homeostázu a minimalizovať poškodenie tkaniva, keď je organizmus zasiahnutý traumou, infekciou, stresom, operáciou, neopláziou alebo zápalom (GRUYS a kol., 2005; CRAY a kol., 2009; ECKERSALL A BELL, 2010). Pri tejto reakcii pozorujeme niekoľko rôznych systémových účinkov: horúčku, leukocytózu, hormonálne zmeny – hlavne koncentrácie kortizolu a tyroxínu, so sekundárnym katabolickým stavom a úbytkom svalových bielkovín, železa a zinku v sére (CERÓN et al. 2005, JAVARD et al. 2017).
Vplyvom cytokínov IL-1β, TNF-α a najmä IL-6 a približne 90 minút po poranení sa zvyšuje syntéza bielkovín v hepatocytoch, lymfatických uzlinách, tonzilách a slezine, ako aj v leukocytoch krvi. Tieto novovytvárané proteíny sa nazývajú proteíny akútnej fázy (APP) (TIZARD, 2013b).

Proteíny akútnej fázy

Koncentrácie APP sa môžu v reakcii na zápal zvýšiť (pozitívne APP) alebo znížiť (negatívne APP) (PALTRINIERI et al., 2008) (JOHNSTON & TOBIAS, 2018). Môžu aktivovať leukocytózu a komplement, spôsobiť inhibíciu proteáz, viesť k zrážaniu krvi a opsonizácii – obrannému mechanizmu, ktorý vedie k eliminácii infekčných agensov, obnove tkanív a obnoveniu zdravého stavu (CRAY et al., 2009). APP môžu mať dve funkcie, pro- a/alebo protizápalový účinok, ktoré musia byť jemne vyvážené na podporu homeostázy (HOCHEPIED et al., 2003).

Podľa veľkosti a trvania reakcie nasledujúcej po podnete sa rozlišujú tri hlavné skupiny APP (MURATA a kol., 2004; PETERSEN a kol., 2004; CERÓN a kol.), Pozitívne APP možno rozdeliť do dvoch skupín: prvá skupina zahŕňa APP so zvýšením 10 až 1000-násobným u ľudí alebo 10 až 100-násobným u domácich zvierat počas prítomnosti zápalu – napr. c-reaktívny proteín (CRP) a sérový amyloid A (SAA). Druhá skupina sú APP, ktoré sa pri zápalovej reakcii zvýšia 2 až 10-násobne – napr. haptoglobín a alfa-globulíny. Posledná skupina zahŕňala negatívne APP, pri ktorých koncentrácia klesá v reakcii na zápal – napr. albumín (KANN et al., 2012).

Pozitívne proteíny akútnej fázy


Pozitívne APP sú glykoproteíny, ktorých sérové koncentrácie sa pri stimulácii prozápalovými cytokínmi počas procesu ochorenia zvyšujú o 25 % a uvoľňujú sa do krvného obehu. Tieto koncentrácie sa môžu merať a používať pri diagnostike, prognóze, na monitorovanie odpovede na liečbu, ako aj na všeobecný zdravotný skríning. Možno ich tiež považovať za kvantitatívne biomarkery ochorenia, vysoko citlivé na zápal, ale málo špecifické, pretože zvýšenie APP sa môže vyskytnúť aj pri nezápalových ochoreniach (CERÓN a kol., 2005; ECKERSALL a BELL, 2010).

Pozitívne APP reagujú na cytokíny rôzne, pričom tieto skupiny sa delia do dvoch hlavných tried. Typ 1 APP, ktorý zahŕňa AGP, zložku komplementu 3, SAA, CRP, haptoglobín a hemopexín, je regulovaný IL-1, IL-6 a TNF-α a tiež glukokortikoidmi. Typ 2, ktorý zahŕňa tri reťazce fibrinogénu (α-, β- a γ-fibrinogén) a rôzne inhibičné proteázy, je regulovaný cytokínmi IL-6 a glukokortikoidmi (BAUMANN et al., 1990; BAUMANN & GAULDIE, 1994).

U mačiek je najdôležitejším APP SAA alebo alfa-1-kyslý glykoproteín (AGP). Hladina SAA v krvi môže indikovať zápalové stavy, ako je infekčná peritonitída mačiek (FIP) a iné infekčné ochorenia, ako je kalicivírusová infekcia, chlamýdióza, leukémia a infekčná imunodeficiencia, pretože sa zvyšuje 10- až 50-násobne(TIZARD, 2013b). SAA môže byť zvýšená aj pri iných ochoreniach, ako je diabetes mellitus a rakovina. Haptoglobín sa zvyčajne zvyšuje 2- až 10-násobne a je obzvlášť vysoký pri FIP (TIZARD, 2013b). V tabuľke 1 sú zhrnuté jednotlivé pozitívne APP v kontexte ochorenia mačiek.

Negatívne proteíny akútnej fázy

Najvýznamnejším negatívnym APP je albumín, ktorého koncentrácia v krvi počas APR klesá v dôsledku odchýlky aminokyselín smerom k syntéze pozitívnych APP (CRAY et al., 2009; PALTRINIERI, 2007a). Ďalšími negatívnymi APP sú transferín, transtyretin, retinol ligand a proteín viažuci kortizol, proteíny podieľajúce sa na transporte vitamínov a hormónov (JAIN et al., 2011).

Proteíny akútnej fázy pri ochorení mačiek

Na rozdiel od cytokínov, ktoré majú malú veľkosť a sú rýchlo filtrované obličkami, proteíny akútnej fázy majú vyššiu molekulovú hmotnosť (viac ako 45 kDa) a následne dlhšie zotrvávajú v plazme (SALGADO et al., 2011).

Hladiny APP môžu vypovedať iba o zápale a následne ich koncentrácie môžu pomôcť pri diagnostike a monitorovaní ochorenia. APP môže pomôcť odhaliť subklinický zápal, odlíšiť akútne ochorenie od chronického a predpovedať jeho priebeh (VILHENA et al, 2018; JAVARD et al., 2017). Keďže APR sa začína pred vznikom špecifických imunologických zmien, môžu sa použiť ako včasný marker ochorenia, skôr ako nastanú zmeny leukogramu, pričom ich magnitúda súvisí so závažnosťou ochorenia (PETERSEN et al., 2004; CÉRON et al., 2005; VILHENA et al., 2018). Z tohto dôvodu možno monitorovanie ochorení považovať za jednu z najzaujímavejších a najsľubnejších aplikácií APP.

Hladiny APP spolu s klinickými príznakmi a krvnými testami sa hodnotili pri rôznych ochoreniach zvierat (t. j. FIP, zápalové ochorenie čriev psov, leishmanióza, ehrlichióza a pyometra psov) a ukázali sa ako užitočné pri diagnostike, monitorovaní odpovede na liečbu a prognóze (ECKERSALL a kol.), 2001; MARTINEZ- SUBIELA et al., 2005; SHIMADA et al., 2002; JERGENS et al., 2003; GIORDANO et al., 2004; PETERSEN et al., 2004; DABROWSKI et al., 2009; VILHENA et al., 2018).

Na získanie úplných informácií o APR by sa mal súčasne vyhodnotiť jeden hlavný a jeden stredne veľký pozitívny, ako aj jeden negatívny APP (CERÓN a kol., 2008). Vysoké koncentrácie hlavného APP zvyčajne súvisia s infekčnými ochoreniami, zvyčajne systémovou bakteriálnou infekciou alebo imunitne sprostredkovaným ochorením (CERÓN et al., 2008; TROÌA et al., 2017). Aj keď by sa APP mali analyzovať spolu s počtom bielych krviniek a neutrofilov, sú najcitlivejšie pri včasnom odhalení zápalu a infekcie (CERÓN et al., 2008; ALVES et al., 2010). Špecifickosť týchto proteínov je však pri zisťovaní príčiny procesu nízka, pričom sa zvyšuje aj pri fyziologických stavoch, ako je napríklad tehotenstvo (PALTRINIERI et al., 2008).

APPChoroba
SAAFIP
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Rôzne ochorenia (pankreatitída, zlyhanie obličiek, FLUTD, nádory, diabetes mellitus; ochorenie obličiek, poranenie atď.)
Sepsa
FeLV; infekcie hemotropnými mykoplazmami
Infekcia Hepatozoonfelis a Babesia vogeli
Dirofilariaimmitis
Mačky s FIV liečené rekombinantným mačacím interferónom
AGPInfekcia spôsobená Chlamydophila psittaci;
Pankreatitída a nádory pankreasu
FIP
Lymfóm a iné nádory
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Mačky s FIV liečené rekombinantným mačacím interferónom
Abscesy, pyotorax, nekróza tukového tkaniva
Rôzne ochorenia (FLUTD, nádory, diabetes mellitus, ochorenia obličiek, poranenia atď.)
HaptoglobínFIP
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Abscesy, pyotorax, nekróza tukového tkaniva
Rôzne ochorenia (FLUTD, nádory, diabetes mellitus, ochorenia obličiek, poranenia atď.)
Infekcia Hepatozoonfelis a Babesia vogeli
FeLV, hemotropné mykoplazmy
Dirofilariaimmitis
CRPMačky s FIV liečené rekombinantným mačacím interferónom
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Tabuľka 1 – Proteíny akútnej fázy skúmané v súvislosti s chorobami mačiek.
Legenda: Sérový amyloid A (SAA), α1-kyslý glykoproteín (AGP), syndróm systémovej zápalovej reakcie (SIRS), ochorenie dolných močových ciest mačiek (FLUTD), mačacia infekčná peritonitída (FIP), vírus leukémie mačiek (FeLV), vírus imunodeficiencie mačiek (FIV); mačací kalicivírus (FCV).

Obrázok 1 znázorňuje očakávané správanie pozitívnych proteínov akútnej fázy na základe revidovaných štúdií. AGP, SAA a haptoglobín boli označené za užitočné indikátory na monitorovanie akútnej zápalovej reakcie u mačiek (WINKEL et al., 2015; PALTRINIERI et al., 2007a,b; KAJIKAWA et al., 1999). APP u mačiek boli prvýkrát identifikované po porovnávacích meraniach v sére klinicky normálnych a chorých zvierat, v štúdiách experimentálne vyvolaného zápalu a v pooperačných štúdiách (KAJIKAWA et al., 1999). Koncentrácia SAA sa údajne zvýšila ako prvá, následne sa zvýšila koncentrácia AGP a haptoglobínu, čo bolo v protiklade s menej výrazným zvýšením CRP (KAJIKAWA et al., 1999). Jedna štúdia ukázala, že CRP sa pri zápale u mačiek správa podobne ako SAA a AGP (LEAL et al., 2014).

Sérový amyloid A

SAA je u viacerých druhov jedným z hlavných APP, dôležitý u ľudí aj mačiek (KAJIKAWA et al., 1999). Moduluje imunitnú odpoveď tým, že priťahuje zápalové bunky do tkanív a vedie k produkcii viacerých zápalových cytokínov (GRUYS et al., 2005; TIZARD, 2013a). Jeho koncentrácia sa môže pri zápalovom stave zvýšiť viac ako 1 000-krát, čo následne chápeme ako zápal (TAMAMOTO a kol., 2013). Takéto zvýšenie sa však môže pozorovať pri nezápalových i zápalových ochoreniach a pri neopláziách (TAMAMOTO a kol., 2013). Podľa štúdie vykonanej u mačiek, ktoré podstúpili operáciu, sa koncentrácia SAA začína zvyšovať približne po 3 až 6 hodinách, pričom najvyššiu hodnotu dosahuje 21 až 24 hodín po operácii (SASAKI et al.,2003).

Obrázok 1 – Idealizované správanie sa proteínov akútnej fázy u mačky po zápalovom podnete. Hodnoty znázorňujúce zmeny nemožno považovať za absolútne. Zvýšenie sérového amyloidu A (SAA) 3 až 6 h po podnete, vrchol po 21 až 24 h, veľkosť pri vrchole 10 až 50-násobok jeho bazálnej plazmatickej koncentrácie. Alfa 1 kyslý glykoproteín (AGP) zvýšenie 8 h po podnete, vrchol v 36 h, veľkosť v čase vrcholu 2 až 10-násobok jeho základnej plazmatickej koncentrácie. Zvýšenie haptoglobulínu (Hp) 24 h po podnete, vrchol o 36 až 48 h, veľkosť na vrchole 2 až 10-násobok jeho bazálnej hodnoty plazmatickej koncentrácie. C-reaktívny proteín (CRP) zvýšenie 8 h po podnete, vrchol v 36 h, veľkosť pri vrchole 1,5-násobok jeho bazálnych hodnôt.

Alfa 1-kyslý glykoproteín

Alfa 1-kyslý glykoproteín (AGP) je proteín reagujúci s akútnou fázou, ktorý sa nachádza v séromukoidovej časti séra (SELTING et al., 2000; WINKEL et al., 2015). Ako väčšina pozitívnych APP je AGP glykoproteín syntetizovaný prevažne hepatocytmi pri APR a uvoľňovaný do krvného obehu (CÉRON et al., 2005).

AGP možno použiť na monitorovanie včasnej liečby interferónom u mačiek infikovaných vírusom imunodeficiencie mačiek (FIV) (GIL et al., 2014). AGP, ako aj haptoglobín (Hp) sa zvyšuje u anemických mačiek trpiacich pyotoraxom, abscesmi alebo tukovou nekrózou (OTTENJANN a kol., 2006).

Zdá sa, že zmeny AGP pri neoplázii mačiek nie sú v jednotlivých štúdiách konzistentné. Niektoré z nich nepopisujú žiadne zmeny u mačiek s lymfómom (CORREA a kol., 2001). Iné naopak poukazujú na zvýšenie AGP aj SAA u mačiek so sarkómami, karcinómami alebo inými okrúhlo-bunkovými nádormi (SELTING et al., 2000; TAMAMOTO et al., 2013; MEACHEN et al., 2015; HAZUCHOVA et al., 2017).

AGP má význam ako indikátorový test pre FIP, ktorý sa používa špeciálne v Európe (CECILIANI et al., 2004). GIORI et al. skúmali špecifickosť a citlivosť viacerých testov u 12 mačiek, pričom 33,33 % mačiek bolo FIP negatívnych na základe histopatológie a imunohistochémie a 66,66 % mačiek bolo FIP pozitívnych potvrdených histopatológiou a imunohistochémiou. Tento autor dospel k záveru, že na potvrdenie FIP sa musí vždy vykonať imunohistochémia, ale vysoké koncentrácie AGP môžu pomôcť podporiť diagnózu FIP v prípade, že imunohistochémiu nie je možné vykonať a histopatológia nie je presvedčivá.

Haptoglobín

Haptoglobín (Hp) je jedným z najdôležitejších proteínov akútnej fázy u hovädzieho dobytka, oviec, kôz, koní a mačiek (TIZARD, 2013a), syntetizovaný najmä hepatocytmi, ale aj inými tkanivami, ako sú koža, pľúca a obličky (JAIN et al, 2011). Hp sa viaže na molekuly železa a zneprístupňuje ich pre invázne baktérie, čím následne inhibuje bakteriálnu proliferáciu a inváziu. Následne sa viaže aj na voľný hemoglobín, čím zabraňuje jeho oxidácii s lipidmi a proteínmi (TIZARD, 2013a), čo odôvodňuje zníženie Hp v prípade hemolýzy.

U mačiek sa Hp zvyčajne zvyšuje 2- až 10-násobne pri zápalových stavoch, pričom je obzvlášť vysoký pri FIP (TIZARD, 2013a). Hp aj SAA však neposkytli dostatočnú oporu na odlíšenie FIP od iných príčin efúzie v porovnaní s AGP (HAZUCHOVÁ et at., 2017).

Meranie APP

Sérum je zložené z veľkého počtu jednotlivých proteínov, v ktorých môže detekcia zmien v jeho frakciách poskytnúť dôležité diagnostické informácie (ECKERSALL, 2008).

V ideálnom prípade by malo byť k dispozícii meranie všetkých sérových proteínov, aby sa dali použiť ako diagnostický nástroj v súvislosti so zápalovými ochoreniami.
V súčasnosti sa APP (tabuľka 2) môžu stanoviť pomocou enzýmovej imunosorbentovej analýzy (ELISA), rádioimunoanalýzy, nefelometrie, imunoturbidimetrie (IT), Western blotu a analýzy messengerovej ribonukleovej kyseliny (mRNA) (CÉRON et al., 2005;PALTRINIERI et al., 2008; SCHREIBER et. al, 1989). Hoci niektoré testy APP pre ľudí boli automatizované aj pre veterinárnu medicínu, testy špecifické pre jednotlivé druhy sú stále obmedzené. Medzidruhové rozdiely APP a obmedzená dostupnosť skrížene reagujúcich činidiel zatiaľ prispeli k nízkej rutinnej úrovni stanovenia APP vo veterinárnych laboratóriách, najmä u mačiek. Bez ohľadu na to sa technológia vyvíja a v blízkej budúcnosti je možné predpokladať rutinné monitorovanie klinicky relevantných APP u mačiek.

Záver

Proteíny akútnej fázy u mačiek sú biomarkery vhodné na monitorovanie zápalu spolu s ďalšími klinickými a laboratórnymi nálezmi, ktoré sú užitočné pri diagnostike subklinických zmien, monitorovaní vývoja a účinku ochorenia v organizme, ako aj pri hodnotení odpovede na liečbu.

U mačky je SAA APP, ktorý sa najviac prejavuje v reakcii na zápal, nasledovaný AGP a haptoglobínom, na rozdiel od CRP, ktorý sa používa u iných druhov.

Hoci existujú komerčne dostupné sety na určovanie mačacích APP, štandardizácia testov zameraná na technickú jednoduchosť, vyššiu druhovú špecifickosť s nižšími súvisiacimi nákladmi umožní rutinné používanie v mačacej praxi, ako sa to robí v humánnej medicíne.

AnalýzyVýhodyNevýhody
Rádioimunoanalýza24 až 48 hodín na získanie výsledkov, nutné špecifické zručnosti operátora
ELISAKomerčne dostupné súpravy, špecifické pre daný druhNedostatok automatizácie, drahé, určitá “between-run” nepresnosť
Imunoturbidimetria30 minút na získanie výsledkov, prispôsobiteľné biochemickým analyzátorom
Western BlotDlhé doba na spracovanie imunoblotov
Nefelometrické imunotestyZávisia od skríženej reaktivity zvýšeného antiséra
Tabuľka 2 – Výhody a nevýhody možných techník merania APP.

Dodatok: APP a ich pozícia v elektroforetograme

Aj keď existujú testy priamo na konkrétne APP, je užitočné vedieť, v ktorom regióne elektroforetogramu sa nachádzajú.

Ukážka elektroforetogramu (Výstup elektroforézy sérových bielkovín)
Sérový proteínElektroforetický región
α1-kyslý glykoproteínα1 (alfa-1)
Sérový amyloid Aα (alfa)
Haptoglobínα2 (alfa-2)
Ceruloplazmín α2 (alfa-2)
Transferínβ1 (beta-1)
C-reaktívny proteínγ (gama)
Pozícia sérových proteínov v elektroforetograme

Referencie

ALVES, A.E. et al. Leucogram and serum acute phase protein concentrations in queens submitted to conventional or videolapa- roscopic ovariectomy. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterina- ria e Zootecnia, v.62, n.1, p.86-91, 2010. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018. doi: 10.1590/S0102-09352010000100012.

BAUMANN, H. & GAULDIE, J. The acute phase response.
Immunol Today, v.15, n.2, p.74-80, 1994. Available from:
https://doi.org/10.1016/0167-5699(94)90137-6. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1016/0167-5699(94)90137-6.

BAUMANN, H. et al. Distinct regulation of the interleukin-1 and interleukin-6 response elements of the rat haptoglobin gene in rat and human hepatoma cells. Molecular and Cellular Biology, v.10, n.11, p.5967–5976, 1990. Available from: Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1128/ MCB.10.11.5967.

BENCE, L. et al. An immunoturbidimetric assay for rapid quantitative measurement of feline alpha-1-acid glycoprotein in serum and peritoneal fluid. Veterinary Clinical Pathology, v.34, n.4, p335-341, 2005. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1111/j.1939-165X.2005.tb00058.x.

CALLAHAN, G. & YATES, R. Veterinary Clinical Laboratory Immunology. In Warren, A. Basic Veterinary Immunology, pp. 295-317, 2014. Boulder, Colorado: University Press of Colorado.

CECILIANI, F. et al. Decreased sialylation of the acute phase protein α1-acid glycoprotein in feline infectious peritonitis (FIP). Veterinary Immunology and Immunopathology, v.99, n.3- 4, p.229-236, 2004. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j. vetimm.2004.02.003.

CERÓN, J. et al. Acute phase proteins in dogs and cats: current
knowledge and future perspectives. Veterinary Clinical

Pathology, v.34, n.2, p.85-99, 2005. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1111/j.1939-165X.2005.tb00019.x.

CERÓN, J.J. A seven-point plan for acute phase protein interpretation in companion animals. Veterinary Journal, v.177, n.1, p.6-7, 2008. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/j. tvjl.2007.12.001.

CORREA, S.S et al. Serum alpha 1-acid glycoprotein concentration in cats with lymphoma. Journal of the American Animal Hospital Association, v.37, n.2, p.153-158, 2001. Available from:
https://doi.org/10.5326/15473317-37-2-153. Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.5326/15473317-37-2-153.

CRAY, C. et al. AcutePhase Response in Animals: A Review. Comparative Medicine, v.59, n.6, p.517–526, 2009. Available from: . Accessed: Aug. 21, 2018.

DABROWSKI, R. et al. Usefulness of C-reactive protein, serum amyloid A component and haptoglobin determinations in bitches with pyometra for monitoring early postovariohysterectomy complications. Theriogenology, v.72, n.4, p.471–476, 2009. Available from: . Accessed: Aug. 23, 2018. doi: 10.1016/j.theriogenology.2009.03.017.

DUTHIE, S. et al. Value of α1-acid glycoprotein in the diagnosis of feline infectious peritonitis. The Veterinary Record, v.141, n.12, p.299–303, 1997. Available from: . Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1136/ vr.141.12.299.

ECKERSALL, P. Proteins, Proteomics, and the Dysproteinemias. In Kaneko, J., Harvey, J. & Bruss, M. In Clinical Biochemistry of Domestic Animals. 6. ed. USA: Elsevier, 2008, Chap. 5, p.117-155.

ECKERSALL, P.D. & BELL, R. Acute phase proteins: Biomarkers of infection and inflammation in veterinary medicine. The Veteri- nary Journal, v.185, n.1, p.23-27, 2010. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2010.04.009.

ECKERSALL, P.D. et al. Acute phase protein response in an experimental model of ovine caseous lymphadenitis. BMC Veterinary Research, v.19, p.3-35, 2007. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2010.04.009.

ECKERSALL, P.D. et al. Acute phase proteins in serum and milk from dairy cows with clinical mastitis. Veterinary Record, v.148, n.2, p.35–41, 2001. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi: 10.1136/ vr.148.2.35.

GIL, S. et al. Oral recombinant feline interferon-omega as an alternative immune modulation therapy in FIV positive cats: Clinical and laboratory evaluation. Research in Veterinary Science, v.96, n.1, p.79–85, 2014. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018. doi: 10.1016/j.rvsc.2013.11.007.

GIORDANO, A. et al. Changes in some acute phase protein and immunoglobulin concentrations in cats affected by feline infectious peritonitis or exposed to feline coronavirus infection. The Veterinary Journal, v.167, n.1, p.38-44, 2004. Available from:
https://doi.org/10.1016/S1090-0233(03)00055-8. Accessed:
Aug. 9, 2018. doi: 10.1016/S1090-0233(03)00055-8.

GIORI, L. et al. Performances of different diagnostic tests for feline infectious peritonitis in challenging clinical cases. Journal of Small Animal Practice, v.52, n.3, p.152-157, 2011. Available from:
https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.2011.01042.x. Accessed:
Aug. 24, 2018. doi: 10.1111/j.1748-5827.2011.01042.x.

GRUYS, E. et al. Acute phase reaction and acute phase proteins. Journal of Zhejiang University. Science B, v.6, n.11, p.1045- 1056, 2005. Available from: . Accessed: Aug. 21, 2018.
doi: 10.1631/jzus.2005.B1045.

HAZUCHOVA, K. et al. Usefulness of acute phase proteins in differentiating between feline infectious peritonitis and other diseases in cats with body cavity effusions. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.19, n.8, p.809-816, 2017. Available from: https://doi.org/10.1177/1098612X16658925. Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1177/1098612X16658925.

HOCHEPIED, T. et al. α1-Acid glycoprotein: an acute phase protein with inflammatory and immunomodulating properties. Cytokine Growth Factor Rev, v.14, n.1, p.25–34, 2003. Available from:
https://doi.org/10.1016/S1359-6101(02)00054-0. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1016/S1359-6101(02)00054-0.

JACOBSEN, S. et al. Evaluation of a commercially available human serum amyloid A (SAA) turbidometric immunoassay for determination of equine SAA concentrations. Veterinary Journal, v.172, n.2, p.315–319, 2006. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2005.04.021.

JAIN, S. et al. Acute-phase proteins: As diagnostic tool. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences, v.3 v.1, p.118–127, 2011. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3053509/. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.4103/0975-7406.76489.

JAVARD R. et al. Acute phase proteins and iron status in cats with chronic kidney Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.31, n.2, p.457-464, 2017. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018. doi: 10.1111/jvim.14661.

JERGENS, A.E. et al. A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.17, n.3, p.291–297, 2003. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi: 10.1111/j.1939-1676.2003.tb02450.x.

KAJIKAWA, T. et al. Changes in concentrations of serum amyloid A protein, alpha 1-acid glycoprotein, haptoglobin, and C-reactive protein in feline sera due to induced inflammation and surgery. Veterinary Immunology and Immunopathology, v.68, n.1, p. 91-98, 1999. Available from: Accessed: Aug. 10, 2018. doi: 10.1016/S0165-
2427(99)00012-4.

KANN, R. et al. Acute phase proteins in healthy and sick cats. Research in Veterinay Science, v.93, n.2. p.649-654, 2012. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rvsc.2011.11.007. Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/j.rvsc.2011.11.007.

KURIBAYASHI, T. et al. Alpha 1-acid glycoprotein (AAG) levels
in healthy and pregnant beagle dogs. Experimental Animals, v.52,
n. 5, p.377–381, 2003. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1538/expanim.52.377.

LEAL, R. et al. Monitoring acute phase proteins in retrovirus infected cats undergoing feline interferon-ω therapy. Journal of Small Animal Practice, v.55, n.1, p.39-45, 2014. Available from:
https://doi.org/10.1111/jsap.12160. Accessed: Jan. 6, 2019. doi: 10.1111/jsap.12160.

MARTÍNEZ-SUBIELA, S. et al. Validación analítica de técnicas comerciales para la determinación de haptoglobina, proteína C reactiva y amiloide A sérico en caninos [Analytical validation of comercial techniques for haptoglobin, C reactive protein and sérum amyloid A determinations in dogs]. Archivos de Medicina Veterinaria, v.37, n.1, 2005. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.4067/S0301-732X2005000100009.

MEACHEM, M.D. et al. A comparative proteomic study of plasma in feline pancreatitis and pancreatic carcinoma using 2-dimensional gel electrophoresis to identify diagnostic biomarkers: A pilot study. Canadian Journal of Veterinary Research, v.79, n.3, p.184-189, 2015. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018.

MURATA, H. et al. Current research on acute phase proteins in veterinary diagnosis: An overview. The Veterinary Journal, v.168, n.1, p.28–40, 2004. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/ S1090-0233(03)00119-9.

OTTENJANN, M. et al. Characterization of the anemia of inflammatory disease in cats with abscesses, pyothorax, or fat necrosis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.2, n.5, p. 1143-1150, 2006. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1111/j.1939-1676.2006.tb00713.x.

PALTRINIERI, S. Early biomarkers of inflammation in dogs and cats: The acute phase protein. Veterinary Research Communications, v.31, n.1, p.125-129, 2007a. Available from:
. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1007/s11259-007- 0107-3.

PALTRINIERI, S. et al. Serum alpha1-acid glycoprotein (AGP) concentration in non-symptomatic cats with feline coronavirus (FCoV) infection. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.9, n.4, p.271-277, 2007b. Available from: . Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1016/j. jfms.2007.01.002.

PALTRINIERI, S. The feline acute phase reaction. Review. The Veterinary Journal, v.111, n.1, p.26-35, 2008. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2007.06.005. Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2007.06.005.

PETERSEN, H. et al. Application of acute phase protein measurements in veterinary clinical chemistry. Veterinary Research, v.35, n.2, p.163–187, 2004. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1051/vetres:2004002.

SALGADO, F. J., et al. (2011). Acute phase proteins as biomarkers of disease: from Bench to Clinical Practice. In Veas, F. Acute Phase Proteins as Early Non-Specific Biomarkers of Human and Veterinary Diseases. Rijeka, Croatia: InTech. Available from:
http://www.documentation.ird.fr/hor/fdi:010060045. Accessed:
Aug. 21, 2018. doi: 10.5772/1045.

SASAKI, K. et al. Evaluation of feline serum amyloid A (SAA) as an inflammatory marker. Journal of Veterinary Medical Science, v.65, n.4, p.545-8, 2003. Available from: . Accessed: Aug. 10, 2018.

SCHREIBER, G. et al. The acute phase response in the rodent. Annals of the New York Academy of Science, v.557, p.61–85, 1989. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1111/j.1749- 6632.1989.tb24000.x.

SELTING, K. et al. Serum alpha 1-acid glycoprotein concentrations in healthy and tumor-bearing cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.14, n.5, p.503-506, 2000. Available from: . Accessed: Aug. 9, 2018. doi: 10.1111/j.1939-1676.2000.tb02267.x.

SHIMADA, T. et al. Monitoring C-reactive protein in beagle dogs experimentally inoculated with Ehrlichiacanis. Veterinary Research Communications, v.26, n.3, p.171– 177, 2002. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi:
10.1023/A:1015290903332.

SILVESTRE-FERREIRA, A.C. et al. Serum acute phase proteins in Dirofilariaimmitis and Wolbachia seropositive cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.19, n.6, p.693–696, 2017. Available from: https://doi.org/10.1177/1098612X15625435. Accessed: Sep. 16, 2018. doi: 10.1177/1098612X15625435.

TAMAMOTO, T. et al. Serum amyloid A as a prognostic marker in cats with various diseases. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, v.25, n.3, p.428–432, 2013. Available from: . Accessed: Jan. 27, 2019.

TECLES, F. et al. Validation of a commercially available human immunoturbidimetric assay for haptoglobin determination in canine serum samples. Veterinary Research Communications, v.31, n.1, p.23–36, 2007. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1007/s11259-006-3397-y.

TERWEE, J. et al. Characterization of the systemic disease and ocular signs induced by experimental infection with Chlamydia psittaci in cats. Veterinary Microbiology, v.59,
259-281, 1998. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/ S0378-1135(97)00185-5.

TIZARD, I. Innate immunity:proinflammatory and antimicrobial mediators/systemic responses to inflammation. In Veterinary Immunology. 9.ed. St. Louis, Missouri: Saunders, Elsevier, 2013a. Chap. 6, p.52-58.

TIZARD, I. Innate immunity: proinflammatory and Atimicrobial mediators/systemic responses to Inflammation. In Veterinary Immunology. 9.ed. St. Louis, Missouri: Saunders, Elsevier, 2013b. Chap. 4, p.31-40.

TROÌA, R. et al. Serum amyloid A in the diagnosis of feline sepsis. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, v.29, n.6, p.856-859, 2017. Available from: . Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1177/1040638717722815.

VILHENA, H. et al. Acute phase proteins response in cats naturally infected by hemotropic mycoplasmas. Comparative Immunology, Microbiology & Infectious Diseases, v.56, p.1-5, 2018. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cimid.2017.11.001. Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1016/j.cimid.2017.11.001.

VILHENA, H. et al. Acute phase proteins response in cats naturally infected with Hepatozoonfelis and Babesia vogeli. Veterinary Clinical Pathology, v.48, n.1, p.72-76, 2017. Available from:
https://doi.org/10.1111/vcp.12451. Accessed: Aug. 10, 2018. doi: 10.1111/vcp.12451.

WEIDMEYER, C. & SOLTER, P. Validation of human haptoglobin immunoturbidimetric detection of haptoglobin in equine and canine serum and plasma. Veterinary Clinical Pathology, v.24, n.4, p.141–146, 1996. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1111/j.1939-165X.1996.tb00988.x.

WHICHER, T. et al. Immunonephelometric and immunoturbidi- metric assays for proteins. Critical Reviews in Clinical Labo- ratory Sciences, v.18, n.3, p.213–260, 1983. Available from:
https://doi.org/10.3109/10408368209085072. Accessed: Aug. 13, 2019. doi: 10.3109/10408368209085072.

WINKEL, V. et al. Serum α-1 acid glycoprotein and serum amyloid A concentrations in cats receiving antineoplastic treatment for lymphoma. American Journal Veterinary Research, n.76, v.11, p.983-988, 2015. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi: 10.2460/ ajvr.76.11.983.

Alternatívna liečba mačiek s FIP a prirodzenou alebo získanou rezistenciou voči GS-441524

Niels C. Pedersen, Nicole Jacque, 3.11. 2021
Pôvodný článok: Alternative treatments for cats with FIP and natural or acquired resistance to GS-441524

Skratky:
SC – subcutaneous – podkožne
IV – intravenózne
IM – do svalu
PO – per os – perorálne
SID – raz denne
BID – 2x denne
q24h – raz za 24 hodín
q12h – raz za 12 hodín

Úvod

Rezistencia na antivirotiká je dobre zdokumentovaná v prípade chorôb, ako sú HIV/AIDS a hepatitída C. V niektorých prípadoch je táto rezistencia prítomná v infikujúcom víruse, ale častejšie je dôsledkom dlhodobej expozície lieku. Rezistencia na GC376 [1] a GS-441524 [2] bola zdokumentovaná aj u mačiek s prirodzene získanou FIP. Rezistencia sa vyvíja na základe mutácií v oblastiach vírusového genómu, ktoré obsahujú ciele pre antivírusové liečivo. Napríklad v proteáze (3CLpro) izolátu FIPV od mačky s rezistenciou na GC376 sa zistilo niekoľko zmien aminokyselín (N25S, A252S alebo K260N) [3]. Zistilo sa, že zmena N25S v 3CLpro spôsobuje 1,68-násobné zvýšenie 50 % inhibičnej koncentrácie GC376 v tkanivových kultúrach [3]. Rezistencia voči GC376, hoci bola rozpoznaná v počiatočných terénnych testoch, nebola doteraz opísaná. GC376 nie je tak populárny pri liečbe FIP a neodporúča sa pre mačky s okulárnou alebo neurologickou FIP [1].

Prirodzená rezistencia na GS-441524 bola pozorovaná u jednej z 31 mačiek liečených na prirodzene získanú FIP [2]. Jedna z 31 mačiek v pôvodnej terénnej štúdii GS-441524 sa tiež javila ako rezistentná, keďže hladiny vírusovej RNA sa počas celého obdobia liečby neznížili a príznaky ochorenia sa nezmiernili. Hoci sa tento vírus neštudoval, rezistencia na GS-5734 (Remdesivir), proliečivo GS-441524, bola vytvorená v tkanivovej kultúre pomocou aminokyselinových mutácií v RNA polymeráze a korektívnej exonukleáze [4].

Rezistencia voči GS-441524 bola potvrdená u časti mačiek, ktoré boli liečené na FIP pomocou GS-441524 za posledné 3 roky, najmä medzi mačkami s neurologickou FIP [5]. Rezistencia na GS441524 je zvyčajne čiastočná a vyššie dávky často vyliečia infekciu alebo výrazne znížia príznaky ochorenia počas trvania liečby. Zaujímavé je, že rezistencia na GS-441524 sa zisťuje aj u pacientov s Covid19 liečených Remdesivirom [12]. U imunokompromitovaného pacienta sa vyvinul zdĺhavý priebeh infekcie SARS-CoV-2. Liečba Remdesivirom spočiatku zmiernila príznaky a výrazne znížila hladiny vírusu, ale ochorenie sa vrátilo spolu s veľkým nárastom replikácie vírusu. Sekvenovaním celého genómu sa identifikovala mutácia E802D v nsp12 RNA-dependentnej RNA polymeráze, ktorá nebola prítomná vo vzorkách pred liečbou a spôsobovala 6-násobné zvýšenie rezistencie.

Aj keď už bola opísaná história molnupiraviru a jeho nedávne použitie na liečbu FIP [6], v súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne štúdie, ktoré by dokumentovali prirodzenú alebo získanú rezistenciu na molnupiravir. Ukázalo sa, že molnupiravir funguje ako mutagén RNA vyvolávajúci viaceré defekty vo vírusovom genóme [7], zatiaľ čo remdesivir/GS-441524 je neobligátny terminátor reťazca RNA [8], čo naznačuje, že jeho profil rezistencie bude odlišný.

Prekonanie rezistencie voči GS-441524

Rezistenciu na lieky možno prekonať len dvomi spôsobmi: 1) postupným zvyšovaním dávky antivirotika, aby sa dosiahli hladiny liečiva v telesných tekutinách, ktoré presahujú úroveň rezistencie, alebo 2) použitím iného antivirotika, ktoré má iný mechanizmus rezistencie, buď samostatne, alebo v kombinácii. Doteraz sa volila prvá možnosť, ktorá sa v mnohých prípadoch ukázala ako účinná. Rezistencia na GS-441524 však môže byť úplná alebo taká vysoká, že zvyšovanie dávky už nie je účelné. V takýchto prípadoch sa čoraz viac využíva druhá možnosť. V súčasnosti dostupnými alternatívami k lieku GS-441524, aj keď stále z neschváleného trhu, sú GC376 a molnupiravir.

Režimy liečby antivírusovými liekmi pri rezistencii na GS-441524

GC376/GS-441524


Kombinovaný režim GS/GC sa osvedčil u mačiek liečených GS-441524 v dávkach až 40 mg/kg bez vyliečenia v dôsledku rezistencie na GS-441524. Je vhodnejšie zasiahnuť hneď, ako sa zistí rezistencia na GS-441524, čo umožní vyliečiť mačku skôr a s menšími finančnými nákladmi majiteľa.

Spoločnosť Rainman je súčasným dodávateľom GC376, ktorý sa dodáva v 4 ml injekčných vialkách s koncentráciou 53 mg/ml.

Dávkovanie GS/GC: Dávka GS (SC alebo PO ekvivalent) pri kombinovanej liečbe antivirotikami je rovnaká ako dávka potrebná na primeranú kontrolu príznakov ochorenia. Zvyčajne je to posledná dávka použitá pred ukončením liečby a vznikom relapsu. K tejto dávke GS-441524 sa pridáva GC376 v dávke 20 mg/kg SC q24h bez ohľadu na formu FIP. Toto je dostatočné pre väčšinu mačiek, vrátane mnohých mačiek s neuro FIP, ale niektoré budú potrebovať vyššie dávky. Ak sa nedosiahne remisia klinických príznakov alebo sú krvné testy znepokojujúce, dávka GC376 sa zvyšuje o 10 mg/kg až na 50 mg/kg SC q24h.

Dĺžka liečby: Odporúča sa osemtýždňová kombinovaná liečba GC/GS, ktorá sa pridáva k predchádzajúcej monoterapii GS. Niektoré mačky boli vyliečené pri 6 týždňoch kombinovanej liečby, ale recidíva je pravdepodobnejšia ako po 8 týždňoch.

Vedľajšie účinky: U väčšiny mačiek sa nevyskytujú žiadne závažné vedľajšie účinky. Približne jedna z piatich mačiek však môže pociťovať nevoľnosť alebo nepríjemné pocity na začiatku liečby a občas aj dlhšie. Zdá sa, že tieto vedľajšie účinky nie sú závislé od dávky a možno ich liečiť liekmi proti nevoľnosti, ako sú Cerenia, Ondansetron alebo Famotidín. Zdá sa, že u niektorých mačiek lepšie účinkoval ondansetrón.

Molnupiravir

Molnupiravir bol hlásený ako účinný v monoterapii mačiek s FIP najmenej jedným čínskym predajcom GS-441524 [9], ale nie sú žiadne správy o jeho použití u mačiek s rezistenciou na GS-441524. Je však nepravdepodobné, že by sa rezistencia na GS-441524 rozšírila aj na molnupiravir. Skutočnosť, že sa zistilo, že je účinný ako perorálny liek, ho robí atraktívnym aj pre samostatnú liečbu, keďže mnohé mačky s rezistenciou na GS-441524 trpeli injekciami veľmi dlhé obdobie.

Terénna štúdia molnupiraviru údajne pozostávala z 286 mačiek s rôznymi formami prirodzene sa vyskytujúcej FIP, ktoré boli vyšetrené na klinikách pre spoločenské zvieratá v USA, Spojenom kráľovstve, Taliansku, Nemecku, Francúzsku, Japonsku, Rumunsku, Turecku a Číne. Medzi 286 mačkami, ktoré sa zúčastnili na skúške, nedošlo k žiadnemu úmrtiu, vrátane siedmich mačiek s očnou (n=2) a neurologickou (n=5) FIP. Dvadsaťosem z týchto mačiek bolo vyliečených po 4 – 6 týždňoch liečby a 258 po 8 týždňoch. Všetky liečené mačky zostali zdravé o 3 – 5 mesiacov neskôr, čo je obdobie, počas ktorého by sa u mačiek, ktoré neboli úspešne vyliečené, očakávali recidívy. Tieto údaje poskytujú presvedčivé dôkazy o bezpečnosti a účinnosti molnupiraviru pre mačky s rôznymi formami FIP. Dúfame však, že táto terénna štúdia bude napísaná vo forme rukopisu, predložená na recenzné konanie a publikovaná. Napriek tomu sa teraz predáva majiteľom mačiek s FIP. Minimálne jeden ďalší veľký predajca lieku GS-441524 má tiež záujem o používanie molnupiraviru na FIP, čo naznačuje dopyt po ďalšej liečbe mačiek s FIP antivirotikami.

Dávkovanie molnupiraviru: Bezpečné a účinné dávkovanie molnupiraviru u mačiek s FIP nebolo stanovené na základe dôkladne kontrolovaných a monitorovaných terénnych štúdií, aké boli vykonané napríklad pre GC376 [1] a GS-441524 [2]. Najmenej jeden predajca z Číny však vo svojom reklamnom letáku na produkt s názvom Hero-2801 [9] poskytol niektoré farmakokinetické údaje a údaje z terénnych testov Molnupariviru u mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou FIP. V týchto informáciách nie je jasne uvedené množstvo molnupiraviru v jednej z ich “50 mg tabliet” a skutočný dávkovací interval (q12h alebo q24h?). Dávka použitá v tejto štúdii sa tiež zdala byť príliš vysoká. Odhadovanú počiatočnú dávku molnupiraviru u mačiek s FIP možno našťastie získať z publikovaných štúdií o EIDD-1931 a EIDD-2801 [15] in vitro na bunkových kultúrach a laboratórnych a terénnych štúdií GS-441524 [14,18]. Molnupiravir (EIDD-2801) má EC50 0,4 uM/ul proti FIPV v bunkovej kultúre, zatiaľ čo EC50 GS-441524 je približne 1,0 uM/ul [18]. Oba majú podobnú perorálnu absorpciu približne 40 – 50 %, takže účinná subkutánna (SC) dávka molnupiraviru by bola približne polovica odporúčanej začiatočnej dávky 4 mg/kg SC q24h pre GS441524 [14] alebo 2 mg/kg SC q24h. Perorálna (PO) dávka by sa zdvojnásobila, aby sa zohľadnila menej účinná perorálna absorpcia na dávku 4 mg/kg PO q24h. Odhadovanú počiatočná účinnú perorálnu dávku molnupiraviru u mačiek s FIP možno vypočítať aj z dostupných údajov o liečbe Covid-19. Pacientom liečeným Covidom-19 sa podáva 200 mg molnupiraviru PO q12h počas 5 dní. Táto dávka bola samozrejme vypočítaná na základe farmakokinetickej štúdie vykonanej na ľuďoch, a ak priemerný človek váži 60 – 80 kg (70 kg), účinná inhibičná dávka je ~ 3,0 mg/kg PO q12h. Mačka má bazálnu rýchlosť metabolizmu 1,5-krát vyššiu ako človek a za predpokladu rovnakej perorálnej absorpcie u ľudí aj mačiek by minimálna dávka pre mačky podľa tohto výpočtu bola 4,5 mg/kg PO q12h pri neokulárnych a neneurologických formách FIP. Ak molnupiravir prechádza cez hematookulárnu a hematoencefalickú bariéru s rovnakou účinnosťou ako GS-441524 [3,18], dávka by sa mala zvýšiť na ~1,5 a ~2,0-násobok., aby došlo k adekvátnemu prieniku do komorovej vody a mozgovomiechového moku pre mačky s očnou (~8 mg/kg PO, q12 h), resp. neurologickou FIP (~10 mg/kg PO, q12 h). Tieto dávky sú porovnateľné s dávkami používanými u fretiek , kde 7 mg/kg q12h udržiava sterilizujúce hladiny liečiva v krvi proti vírusu chrípky (1,86 uM) počas 24 hodín [10]. Dávky u fretiek 128 mg/kg PO q12h spôsobili takmer toxické hladiny v krvi, zatiaľ čo dávka 20 mg/kg PO q12h spôsobila len nepatrne vyššie hladiny v krvi [10].

Molnupiravir/GC376 alebo Molnupiravir/GS-441524

Kombinácie molnupiraviru s GC376 alebo GS-441524 sa budú používať čoraz častejšie, a to nielen kvôli synergii alebo doplnení ich individuálnych antivírusových účinkov, ale aj ako spôsob prevencie liekovej rezistencie. Liečivé koktaily boli veľmi účinné pri prevencii liekovej rezistencie u pacientov s HIV/AIDS [11]. V súčasnosti však nie sú k dispozícii dostatočné dôkazy o bezpečnosti a účinnosti kombinácie molnupiraviru s GC376 alebo GS-441524 ako počiatočnej liečby FIP.

Prípadové štúdie


Rocky – DSH MN Neuro FIP


9-mesačný kastrovaný kocúr domácej krátkosrstej mačky získaný ako mačiatko zo záchrannej skupiny mal niekoľko týždňov trvajúce záchvaty so zvyšujúcou sa frekvenciou, ataxiou a progresívnou parézou. Krvné testy boli bez pozoruhodností. Liečba FIP sa začala dávkou 15 mg/kg BID GS-441524, ktorá sa približne týždeň znižovala na SID. U mačky sa do 24 hodín od začiatku liečby prejavilo zlepšenie, záchvaty ustali a zvýšila sa jej pohyblivosť. Do 5 dní liečby bola mačka opäť schopná pohybu. Približne 2 týždne od začiatku liečby sa však u mačky objavila strata zraku, znížená pohyblivosť, obnovenie záchvatov a ťažkosti s prehĺtaním. Bola vykonaná úprava dávky levetiracetamu a prednizolónu, ako aj zmena zloženia lieku GS-441524, po ktorej nasledovalo prechodné zlepšenie pohyblivosti a prehĺtania a zníženie výskytu záchvatov, celkovo sa však stav mačky zhoršil. Dávka lieku GS-441524 sa postupne zvyšovala až na 25 mg/kg, pričom zlepšenie bolo malé alebo žiadne. V tomto bode sa prešlo na perorálne podávanie GS v dávke 25 mg/kg (odhaduje sa, že zodpovedá približne 12,5 mg/kg) a do 3 dní sa mačka začala pohybovať, zlepšilo sa jej videnie a prestali záchvaty spolu so zvýšením energie a chuti do jedla. Zlepšovanie u mačky pokračovalo približne 4 týždne pri perorálnom podávaní GS-441524, potom ustalo približne 3 týždne pred rýchlo postupujúcou parézou. Boli skúšané perorálne dávky až do výšky 30 mg/kg SC ekvivalentu avšak bez účinku. Potom sa prešlo na injekčné podávanie GS-441524 v dávke 20 mg/kg a mačka bola do 4 dní opäť schopná pohybu s dobrou chuťou do jedla a energiou. Po 2 týždňoch sa do dávkovacieho režimu pridala dávka GC376 20 mg/kg BID. Mačka ukončila 6 týždňov kombinovanej liečby GS441524 a GC376 a potom liečbu ukončila. Hoci mačka má určité trvalé neurologické deficity, jej stav je stabilný, má dobrú pohyblivosť, chuť do jedla a aktivitu už 9 mesiacov od ukončenia antivírusovej liečby.

Video Rockyho: https://www.youtube.com/watch?v=RXB_NnfcMOY

Bucky – DSH MN Neuro/okulárna FIP


Štvormesačný kastrovaný kocúr domácej krátkosrstej mačky získaný ako mačiatko zo záchrannej skupiny bol prezentovaný s mesačnou anamnézou letargie a progresívnou anamnézou ataxie, parézou zadných končatín, pikou, uveitídou, anizokóriou a inkontinenciou moču a stolice. Krvné testy boli väčšinou bez pozoruhodností s výnimkou miernej hyperglobulinémie. Pomer A/G bol 0,6. Mačka bola liečená dávkou 10 mg/kg GS-441524 SC SID počas 3 týždňov. Aktivita, mentácia a uveitída sa zlepšili do 72 hodín od začiatku liečby. Počas prvých 2 týždňov sa pozorovalo pomalé zlepšenie pohyblivosti a očných symptómov, ale potom sa dosiahlo plató. Po 3 týždňoch sa dávka GS-441524 zvýšila na 15 mg/kg GS-441524 SC SID z dôvodu pretrvávajúceho neurologického a očného deficitu. Okrem toho sa v tomto čase zaznamenalo zväčšenie ľavého oka v dôsledku glaukómu a oko naďalej opúchalo až do jeho odstránenia v 8. týždni liečby.
Vzhľadom na pretrvávajúcu slabosť/nedostatok koordinácie v panvovej oblasti a narastajúcu letargiu sa v 9. týždni dávka GS-441524 zvýšila na 20 mg/kg SC SID [alebo ekvivalentnú perorálnu dávku] a o niekoľko dní neskôr sa do režimu pridalo 20 mg/kg SC BID GC376. Výrazne zvýšená aktivita a ochota skákať na vyvýšené povrchy sa prejavila do 48 hodín od začiatku liečby liekom GS376. Kombinovaná liečba GS-441524 a GC376 sa udržiavala počas 8 týždňov. Mačka má po liečbe reziduálne problémy s inkontinenciou, ale inak je 6 mesiacov po liečbe klinicky normálna.

Boris – Mainská mývalia MI vlhká očná FIP


Päťmesačný intaktný (nekastrovaný) kocúr mainskej mývalej mačky, získaný od chovateľa, mal letargiu, nechutenstvo, brušný ascites, kašeľ, anémiu a neutrofíliu. Pri stanovení diagnózy nebol vykonaný žiadny biochemický rozbor. Mačka bola liečená 6 mg/kg GS-441524 SC SID počas 8 týždňov. Po šiestich týždňoch liečby röntgen odhalil uzlíky v pľúcach a po 8 týždňoch pretrvávala hyperglobulinémia. Dávka GS-441524 sa potom zvýšila na 8 mg/kg SC SID počas 4 týždňov. V krvných testoch a na röntgenových snímkach sa zaznamenalo len malé zlepšenie a dávka GS-441524 sa zvýšila na 12 mg/kg SC SID počas 4 týždňov, potom nasledovalo zvýšenie na 17 mg/kg počas 11 týždňov, 25 mg/kg počas 4 týždňov a 30 mg/kg počas 4 týždňov. Po 25 týždňoch liečby sa ultrazvukom zaznamenali pleurálne odchýlky na ľavej strane a röntgenové snímky nepreukázali žiadne zlepšenie pľúcnych uzlín. Okrem toho sa na pravom oku zaznamenala uveitída a odchlípenie sietnice. Boli odobraté aspiráty pľúc, ktoré preukázali zápal zodpovedajúci FIP. Po 33 týždňoch liečby sa do režimu pridalo 20 mg/kg SC BID GC376 a kombinovaná liečba GS-441524 a GC376 pokračovala 12 týždňov. Zvýšená aktivita sa zaznamenala v priebehu niekoľkých dní. V priebehu 5 týždňov sa zrýchlilo priberanie na hmotnosti, zmiernil sa kašeľ a zvýšila sa uroveň energie. Krvné testy ukázali zlepšenie pomeru A/G a röntgenové snímky hrudníka preukázali zmenšenie uzlín v pľúcach. Po 84 dňoch kombinovanej antivírusovej liečby bol pomer A/G 0,85 a mačka sa javila klinicky normálne. Mačka je v súčasnosti 3 mesiace po liečbe.

Literatúra

  1. Pedersen NC, Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, Eckstrand C, Groutas WC, Bannasch M, Meadows JM, Chang KO. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2018; 20(4):378-392.
  2. Pedersen NC, Perron M, Bannasch M, Montgomery E, Murakami E, Liepnieks M, Liu H. efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2019; 21(4):271-281.
  3. Perera KD, Rathnayake AD, Liu H, et al. Characterization of amino acid substitutions in feline coronavirus 3C-like protease from a cat with feline infectious peritonitis treated with a protease inhibitor. J. Vet Microbiol. 2019;237:108398. doi:10.1016/j.vetmic.2019.108398
  4. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. MBio 2018; 9. DOI:10.1128/mBio.00221-18.
  5. Pedersen NC. 2021. The neurological form of FIP and GS-441524 treatment.
    https://sockfip.org/the-neurological-form-of-fip-and-gs-441524-treatment/
  6. Pedersen NC. The long history of beta-d-n4-hyroxycytidine and its modern application to treatment of covid019 in people and FIP in cats. https://sockfip.org/the-long-history-of-beta-d-n4-hydroxycytidineand-its-modern-application-to-treatment-of-covid-19-in-people-and-fip-in-cats/.
  7. Agostini, M. L. et al. Small-molecule antiviral beta-d-N (4)-hydroxycytidine inhibits a proofreading-intact coronavirus with a high genetic barrier to resistance. J. Virol. 2019; 93, e01348.
  8. Warren, T. K. et al. Therapeutic efficacy of the small molecule GS-5734 against Ebola virus in rhesus monkeys. Nature 2016; 531, 381–385.
  9. FIP Warriors CZ/SK – EIDD-2801 (Molnupiravir) https://www.fipwarriors.eu/en/eidd-2801-molnupiravir/
  10. Toots M, Yoon JJ, Cox RM, Hart M, Sticher ZM, Makhsous N, Plesker R, Barrena AH, Reddy PG, Mitchell DG, Shean RC, Bluemling GR, Kolykhalov AA, Greninger AL, Natchus MG, Painter GR, Plemper RK. Characterization of orally efficacious influenza drug with high resistance barrier in ferrets and human airway epithelia. Sci Transl Med. 2019;11(515):eaax5866.
  11. Zdanowicz MM. The pharmacology of HIV drug resistance. Am J Pharm Educ. 2006;70(5):100.doi:10.5688/aj7005100
  12. Gandhi, S, Klein J, Robertson A, et al. De novo emergence of a remdesivir resistance mutation during treatment of persistent SARS-CoV-2 infection in an immunocompromised patient: A case report. medRxiv, 2021.11.08.21266069AID

Liečba FIP subkutánnym remdesivirom nasledovaným perorálnymi tabletami GS-441524

Richard Malik DVSc PhD FACVS Centrum FASM pre Veterinárne vzdelávanie, Univerzita v Sydney
Pôvodný článok: Treatment of FIP in cats with subcutaneous remdesivir followed by oral GS-441524 tablets

Poznámka prekladateľa: Článok obsahuje informácie o reálnom obsahu GS-441524 v tabletách. Tento obsah ale nemusí zodpovedať “ekvivalentnému” množstvu GS-441524 v tabletách od iných výrobcov, kde je reálny obsah GS-441524 vždy o niečo vyšší kvôli známej zníženej biologickej dostupnosti perorálne používaného liečiva. Preto nie je možné jednoducho a jednoznačne porovnávať doporučene dávkovanie GS-441524 od firmy BOVA v Austrálii a u nás.

Úvod

Infekčná peritonitída mačiek (FIP) je infekčné ochorenie, najmä mladých mačiek. Dochádza k nemu, keď mačací enterický koronavírus množiaci sa v črevách prechádza kritickou mutáciou, ktorá zmení jeho tkanivový tropizmus z enterocytov na makrofágy. Vírus FIP potom cirkuluje po tele v makrofágoch – jedná sa o ultimátny mechanizmus trójskeho koňa. To vedie k diseminovanej infekcii a rozvoju fibrinoidnej nekrotizujúcej vaskulitídy a serozitídy v dôsledku ukladania imunitných komplexov pozostávajúcich z mačacích protilátok a FIP vírusových antigénov.

Vo všeobecnosti existujú dve formy FIP – efuzívna („vlhká“) FIP a neefuzívna („suchá“) FIP. Vlastný chorobný proces sa môže vyskytnúť v brušnej dutine, hrudnej dutine, osrdcovníku, očiach alebo centrálnom nervovom systéme. Kombinácie suchej a vlhkej FIP s postihnutím rôznych tkanív nie sú ničím nezvyčajným.

Až donedávna bola diagnóza infekčnej peritonitídy mačiek (FIP) pre mačacieho pacienta rozudkom smrti. V posledných rokoch však táto predstava bola postavená na hlavu ako výsledok priekopníckej práce profesora Nielsa C. Pedersena a kolegov z UC Davis.

Za posledných 12 mesiacov mnohí veterinári v Austrálii tiež úspešne zvládli mnoho prípadov FIP pomocou remdesiviru a GS-441524.

Omega-interferón (Virbagen) a polyprenyl imunostimulant (PPI) boli prvé lieky používané na liečbu FIP a obe mali u niektorých pacientov isté účinky. Omega interferón bol užitočný v prípadoch efuzívnej („vlhkej“) FIP, často kombinovanej s nízkou dávkou prednizolónu podľa Ishidovho protokolu, zatiaľ čo PPI, ktorého priekopníkom bol Al Legendre, bol užitočnejší v prípadoch neefuzívnej FIP. V niektorých prípadoch boli oba lieky použité súčasne. Problém bol v tom, že obe formy terapie boli často drahé, najmä keď sa používali oba lieky, takže aj keď sa pacienti zlepšili a mohli mať prechodné klinické remisie počas liečby, trvalé klinické vyliečenia boli zriedkavé. V dôsledku toho väčšina veterinárov stále považovala diagnózu FIP za predohru eutanázie.

To všetko sa zmenilo pred niekoľkými rokmi vďaka vyvrcholeniu celoživotneho výskumu FIP Dr. Nielsa Pedersena. Niels je úžasný veterinár, Severoameričan s dánskym pôvodom. Vyrastal na slepačej farme a pôvodne chcel byť klinickým lekárom pre veľké zvieratá, ale s veľkou predvídavosťou sa rozhodol pre vedeckú dráhu. Krátko po promócii odcestoval do Canberry na John Curtin School of Medical Research na ANU, kde koncom 60-tych rokov získal doktorát z imunológie o odmietaní obličkového transplantátu u profesora Bede Morrisa, pričom použil ovce ako experimentálny model na štúdium kinetiky lymfocytov.

Keď sa Niels vrátil na UC Davis, zameral sa na štúdium infekcií a imunity. Aj keď prispel k veľkému množstvu tém z internej medicíny a genomiky psov a mačiek, FIP sa stala jeho obľúbenou chorobou pre svoju obyčajnosť a súčasnú zložitosť. Jeho štúdium siaha od 80. rokov 20. storočia, keď sa špecializoval na diagnostiku, virológiu a patogenézu, až po súčasnosť, s čoraz väčším zameraním na terapiu.

Niels v spolupráci s kolegami z Kansas State University ukázal, že účelovo navrhnutý inhibítor proteázy GC-376 by mohol zabrániť a vyliečiť experimentálne indukovanú FIP u laboratórnych mačiek.1,2 Klinické štúdie v teréne s mačkami s prirodzene sa vyskytujúcou chorobou boli sklamaním, najmä keď mačky mali okulárnu formu FIP alebo ochorenie CNS. Nevzdal sa, a tak prešiel na iný liek – GS-4415243,4 – nukleozidový analóg vyvinutý severoamerickou farmaceutickou spoločnosťou Gilead. Ukázalo sa, že táto molekula je oveľa účinnejšia ako GC-376 na liečbu FIP, a to ako pri experimentálnych infekciách, tak aj v spontánnych prípadoch FIP. Počnúc farmakokinetikou a štúdiami s eskaláciou dávky s použitím širokého spektra klinických prípadov, Niels a kolegovia zistili, že potrebná dávka závisí od toho, či mal pacient suchú alebo vlhkú FIP, a či došlo k postihnutiu očí alebo centrálneho nervového systému (CNS).5

Prekvapivo, Gilead, výrobca, ktorý vyvinul GS441524, doteraz neprejavil záujem o vývoj tejto molekuly pre liečbu mačiek. Aby sa vyplnila prázdno pre účinnú terapiu FIP na celom svete, rôzne laboratóriá v Číne a východnej Európe začali vyrábať GS-441524 a predávať ho na čiernom trhu.

Široká dostupnosť GS-441524, často vysokej kvality a spočiatku veľmi vysokej ceny, poskytla oddaným majiteľom spôsob, ako zachrániť ich mačky s FIP. Štúdie klinickej patologičky Samanthy Evansovej z Ohio State University naznačili mieru vyliečenia približne 80 % v teréne. Obstarávanie lieku bolo donedávna komplikované a plné problémov, ktoré sa na určitej úrovni obchádzali pomocou rôznych „FIP Warriors“ skupín na Facebooku. Nanešťastie pre austrálskych milovníkov mačiek, APVMA a Vet Boards nakoniec pochopili, čo sa deje a Border Force značne sťažila získavanie GS-441524 a jeho bezpečný dovoz pre veterinárne použitie. Varovania regulačných orgánov a veterinárnych výborov pred trestným stíhaním boli namierené proti veterinárom, ktorí umožňovali liečbu mačiek s FIP pomocou liekov z čierneho trhu.

Je iróniou, že nové riešenie tohto problému priniesla pandémia COVID 19. Gilead vyvinul remdesivir (GS-5734) ako liek na liečbu hepatitídy C, Eboly a ľudského koronavírusového ochorenia. Remdesivir je proliečivo GS-441524, ktoré obsahuje dodatočný chemický bočný reťazec (vrátane fosfátovej skupiny), ktorý má zlepšiť intracelulárnu penetráciu (obrázok 1B). Remdesivir (ako produkt Veklury) získal dočasnú registráciu (na dva roky) od TGA v júli 2020 na liečbu infekcií SARS-CoV-2 u ľudských pacientov s COVID-19. Tento proces registrácie by za normálnych okolností trval niekoľko rokov, ale závažnosť pandémie urýchlila tento proces s prihladnutím na predbežné dáta z klinických testov. Keďže sa remdesivir stal licencovaným ľudským liekom a Gilead licencoval výrobu po celom svete, znamenalo to viac možností prístupu ku kvalitnej surovine. Tým sa obišli problémy s užívaním lieku zakúpeného na čiernom trhu, ako aj problémy neznámej čistoty a konzistencie produktu v priebehu času.

V roku 2020 spoločnosť na výrobu veterinárnych zmesí BOVA Australia zabezpečila spoľahlivé dodávky remdesiviru vo vhodnom formáte na IV a subkutánnu aplikáciu. Štúdie v Austrálii určili, že doba použiteľnosti po rekonštitúcii presahuje 12 dní a potvrdili účinnosť in vitro proti koronavírusom v tkanivových kultúrach. Analytická čistota liečiva sa pravidelne kontroluje pomocou HPLC. Za posledný rok veterinári v každom štáte Austrálie používali remdesivir na liečbu mačiek s FIP. Vyskytlo sa množstvo efuzívnych a neefuzívnych prípadov, vrátane niektorých mačiek s postihnutím oka (uveitída) a iných s multifokálnym ochorením CNS. Na základe liečby približne 500 mačiek liečených medzi októbrom 2020 a novembrom 2021 sa remdesivir ukazuje ako vysoko účinný pri zvládaní infekcií FIP. Umožnuje o niečo jednoduchšiu subkutánnu aplikáciu a zdá sa, že injekcia je o niečo menej bolestivá v porovnaní s GS-441524 a nespôsobuje lokálne reakcie v mieste vpichu, ktoré sa pozorujú pri injekčnom podaní GS-441524. Pôvodne sa remdesivir používal výhradne v Austrálii, hoci posledné 2 mesiace je dostupný aj v Británii od BOVA UK.

Molekulová hmotnosť remdesiviru je 603 g/mol, zatiaľ čo molekulová hmotnosť GS-441524 je 291 g/mol. To by mohlo naznačovať, že liečba mačiek remdesivirom vyžaduje približne dvojnásobné dávkovanie v porovnaní s GS-441524, aj keď to nezohľadňuje možné zlepšenie intracelulárnej penetrácie remdesiviru do určitých tkanív v porovnaní s GS-441524. Navrhovaná dávka remdesiviru u ľudských pacientov s COVID19 je 200 mg intravenózne (IV), po ktorej nasleduje 100 mg IV denne. Pre 70 kg ľudského pacienta to predstavuje dennú dávku 1,3 mg/kg, takže pri použití alometrického škálovania bola dávka 5-10 mg/kg denne pre mačku považovaná za správnu. Naša skúsenosť z prvých 500 prípadov však bola taká, že veľa mačiek nakoniec pre trvalé vyliečenie potrebovalo vyššiu dávku remdesiviru, a preto sme upravili naše odporúčané dávkovanie smerom nahor (pozri nižsie). Remdesivir poskytuje BOVA ako sterilný roztok s koncentráciou 10 mg/ml pripravený na použitie v 10 ml injekčnej vialke.

Obrázok 1. (A) BOVA Remdesivir rekonštituovaný a pripravený na liečbu. Po rekonštitúcii je obsah injekčnej vialky stabilný najmenej 120 dní pri teplote 5°C – a zvyčajne sa injekčná vialka spotrebuje za 3-7 dní. Vialku je najlepšie uchovávať v chladničke. (B) Dráha, ktorú remdesivir absolvuje intracelulárne, aby sa aktivoval ako GS-441524.

V súčasnosti sú Austrália a Spojené kráľovstvo jedinými krajinami, kde je remdesivir ľahko dostupný na predpis pre veterinárne použitie. Veterinári v Indii, na Novom Zélande, v Južnej Afrike a v niektorých častiach Európy však tiež začali pre prístup k lieku využívat dodávateľov humánnych liečiv.

Diagnostika

Obrázok 2: Úžasne komplexný a praktický prehľad diagnostiky FIP od Severine Tasker .

Úplná diferenciálna diagnostika FIP presahuje rámec tohto článku, ale čitateľom dôrazne odporúčame prečítať si vynikajúci článok od Séverine Tasker v Journal of Feline Medicine & Surgery. 6

Hoci sa FIP môže vyskytnúť u mačiek v akomkoľvek veku, väčšina prípadov sa vyskytuje u mačiatok a mačiek mladších ako 3 roky. Pretrvávajúca a často vysoká horúčka, ktorá nereaguje na antibiotickú liečbu (a často ani NSAID), je bežným nálezom, rovnako ako zvýšená hladina celkového proteínu v plazme v dôsledku zvýšených koncentrácií globulínu (difúzna gamapatia pri elektroforéze séra). Pri efuzívnej alebo „vlhkej“ FIP môže pomer albumínu ku globulínu klesnúť na < 0,45. Reaktanty akútnej fázy, ako je sérový amyloid A a α1-kyslý glykoproteín, majú tendenciu byť výrazne zvýšené. Mnoho mačiek s FIP vykazuje tiež sekundárnu imunitne sprostredkovanú hemolytickú anémiu, zvýšené aktivity AST a ALT a ikterus.

Pre včasnú diagnózu je rozhodujúce diagnostické zobrazovanie, čo bolo značne uľahčené zavedením digitálnej rádiológie a rozšírenou dostupnosťou diagnostického ultrazvuku v praxi malých zvierat. Pleurálny výpotok je ľahko rozpoznateľný z röntgenových snímok hrudníka, zatiaľ čo brušný výpotok je najlepšie detekovaný pomocou ultrazvuku (obrázok 3), najmä ak sú k dispozícii vysokofrekvenčné sondy. Za zmienku stojí, že v niektorých prípadoch môžu byť kapsy s tekutinou ohniskové a lokalizované. Často je okolo obličky pod obličkovým puzdrom nejaká tekutina, mačiatka môžu mať edém skrota, zatiaľ čo v ojedinelých prípadoch je výpotok obmedzený na perikardiálny vak. Ale kľúčové je – hľadať (i) výpotok v akejkoľvek telesnej dutine, (ii) granulómy v obličkách, pečeni alebo pľúcach, (iii) zväčšené vnútrobrušné a mezenterické lymfatické uzliny (obrázok 5) alebo výrazné zhrubnutie iliocekokolickej oblasti („fokálna FIP“) (obrázok 5). Röntgenové snímky hrudníka po drenáži pleurálneho výpotku môžu ukázať zmeny zodpovedajúce vírusovej pneumónii.

Obrázok 2: (A) Ultrazvukové vyšetrenie brucha ukazujúce hojnú vysoko echogénnu tekutinu (vlákna fibrínu) u mačky s ascitom s vysokým obsahom bielkovín v dôsledku efuzívnej FIP. (B) Efúzia obsahuje viskóznu žltú až slamovo sfarbenú tekutinu. (C) Röntgenový snímok brucha so vzhľadom brúseného skla naznačujúci tekutinu v bruchu.

Ak uvidíte výpotok – urobte punkciu – pretože tekutina je najlepšou diagnostickou vzorkou.

Obrázok 3: Výrazná mezenterická lymfadenomegália u mačky so suchou FIP.

Charakteristická je tekutina s vysokým obsahom bielkovín, často žltej až slamovej farby (obrázok 3B). Ak v orgáne vidíte granulóm alebo ak sú zreteľne zväčšené lymfatické uzliny – urobte FNA (aspiračná biopsia tenkou ihlou), urobte náter, použite farbenie s RapidDiff a hľadajte neutrofily a makrofágy (pyogranulomatózny zápal) bez viditeľných infekčných agens (obrázok 4) . Dve choroby, ktoré sa najčastejšie zamieňajú s FIP u dospelých mačiek, sú lymfóm a niektoré typy lymfocytickej cholangitídy (spojené s ascitom s vysokým obsahom bielkovín).

Obrázok 4: RapidDiff zafarbený náter aspirátu tenkou ihlou z mezenterických lymfatických uzlín 4-ročnej orientálnej mačky so suchou FIP. Výrazné makrofágy sú kľúčom k cytologickej diagnóze. Fotografiu poskytla Trish Martin.

Efuzívne ochorenie je samozrejme diagnostikovateľné oveľa ľahšie, pretože ascitická, perikardiálna alebo pleurálna tekutina poskytuje vhodnú vzorku, ktorá môže byť vyšetrená cytologicky, analýzou tekutiny a podrobená imunofluorescencii (IFA) na FIP antigén alebo PCR s reverznou transkriptázou na detekciu FIP nukleovej kyseliny. IFA sa vykonáva na VPDS, B14, University of Sydney (prostredníctvom Vetnostics, QML, ASAP, VetPath, Gribbles alebo IDEXX). Väčšinou je však najlacnejšie odoslať vzorku priamo do univerzitného laboratória.

Suchá FIP je problematickejšia, pretože zvyčajne vyžaduje aspiračnú biopsiu tenkou ihlou pyogranulomatóznych lézií v pečeni, obličkách alebo brušných lymfatických uzlinách. Občas môžu prípady vlhkej FIP paradoxne vykazovať vzorky tekutiny, ktoré sú negatívne pri testovaní IFA a/alebo PCR, no pacient stále pravdepodobne má FIP, čo sa prejavuje priaznivou odpoveďou na liečbu remdesivirom alebo GS-441524.

Liečba

Od októbra 2020 liečime mačky s FIP pomocou remdesiviru (IV a SCI) a odnedávna pomocou GS-441524 (orálne), takže naše protokoly sa skúsenosťami neustále vyvíjajú. Doteraz bolo liečených asi 500 mačiek. Snažíme sa vyhnúť tomu, aby sme boli v našich odporúčaniach príliš normatívni, pretože máme podozrenie, že neexistuje jednotný protokol, ktorý by vyhovoval všetkým pacientom, a každý prípad predstavuje jedinečné okolnosti, vrátane veľkosti pacienta, či je mačka stále „šťastná“ a je primerane, alebo je deprimovaná a dehydrovaná. Dôležitým faktorom je emocionálna a finančná angažovanosť majiteľa. Kľúčovou vlastnosťou, ktorú treba spomenúť, je, že oba lieky sú veľmi bezpečné, dokonca aj u chorých mačiek a mačiatok.

Všimnite si, že nasledujúce odporúčané dávky sú vyššie ako tie, ktoré boli pôvodne odporúčané pred rokom. Aj keď u mnohých pacientov fungovali nižšie dávky, zistili sme, že ide často o nesprávnu ekonomickú úvahu, pretože recidíva ochorenia na konci liečby a rozvoj vírusovej rezistencie počas liečby zrejme súvisia s nedostatočným počiatočným dávkovaním. Takže sme sa od začiatku naučili byť agresívnejší, čo je z dlhodobého hľadiska lacnejšie (tj nevyžaduje sa 2. terapia)

Naša najväčšia skúsenosť je spojená s remdesivirom. Tento liek je drahý a majiteľ sa musí zaviazať k nákladnému liečebnému procesu, ktorý trvá 3 mesiace. Pre väčšinu klientov to predstavuje emocionálnu a finančnú záťaž. Môj názor je, že v mnohých prípadoch je lepšie vynaložiť peniaze na antivírusovú terapiu ako takú, než na rozsiahlu diagnostiku a monitorovanie.

Obrázok 5: Výrazné zhrubnutie iliocekokolickej oblasti mačky Devon Rex s takzvanou „fokálnou FIP“, zvyčajnou formou neefuzívnej FIP. Fotografiu poskytla Penny Tisdall.

Jedným z prístupov u novodiagnostikovaných mačiek so závažným ochorením je hospitalizácia mačiek počas prvých 3-4 dní liečby. Pacienti začínajú liečbu remdesivirom, keď dostávajú IV tekutinovú terapiu (typicky 2-4 ml/kg/h; prvý deň Hartmannov roztok alebo Plasmalyte a následne 0,45 % NaCl a 2,5 % dextrózu s obsahom 20 mmol KCl/l). V 1. deň hospitalizácie sa remdesivir podáva vo vysokej dávke intravenózne (10–15 mg/kg zriedených na 10 ml fyziologickým roztokom a podáva sa POMALY počas 20–30 minút alebo dlhšie, manuálne alebo pomocou infúznej pumpy; u ľudských pacientov aplikácia trvá 2 hodiny), aby sa dosiahla zvýšená štartovacia dávka distribučného objemu liečiva. Tým sa dosiahne rýchla antivírusová účinnosť. V prípadoch s ochorením CNS odporúčame dennú IV dávku 20 mg/kg. Mnohé mačky sa môžu niekoľko hodín po IV infúzii remdesiviru javiť ako trochu deprimované. U ľudských pacientov môže remdesivir spôsobiť reakcie súvisiace s infúziou, vrátane nízkeho krvného tlaku, nevoľnosti, zvracania, potenia alebo triašky, ale u našich mačacích pacientov sme tieto javy nepozorovali.

Výhodou zahájenia liečby intravenózne je, že dehydratácia, ak je prítomná, sa upraví a máte IV prístup v prípade, že potrebujete podať iné lieky (napr. antikonvulzíva, kortikosteroidy). Dôležité je, že akonáhle je zavedený IV katéter, denné injekcie remdesiviru nespôsobujú žiadnu bolesť ani nepohodlie. Ak však mačka žerie a je diagnostikovaná v počiatočnom štádiu priebehu ochorenia, potom IV terapia nie je potrebná a rovnaké dávky možno podávať subkutánne, čím sa ušetrí veľa peňazí.

Mačky s FIP liečené remdesivirom sa typicky výrazne zlepšujú počas prvých 2-3 dní. Zistili sme však, že prípady efúzie a najmä tie, ktoré sa pred liečbou prejavili pleurálnym výpotkom, by sa mali dôkladne sledovať, pretože kombinácia antivírusového účinku remdesiviru a väčšej než udržiavacej dávky kryštaloidov môže viesť k prechodnému zhoršeniu pleurálneho výpotku. To vyžaduje drenáž dvakrát denne pomocou motýľovej ihly 19G (1,1mm – krémová farba) a 3-cestného uzatváracieho kohútika (ideálne pomocou ultrazvukového vedenia na nájdenie najlepšieho miesta pre zavedenie ihly). Tieto „sekundárne“ pleurálne výpotky môžu byť smrteľné, ak sa nezistia včas a zdá sa, že sa vyskytujú približne v 1 z 10 prípadov efuzívnych FIP liečených remdesivirom.

Ďalším problémom, ktorý sa v tejto dobe občas vyskytuje, je rozvoj neurologických príznakov, vrátane záchvatov. Náš názor je, že nejde o účinok lieku ako taký, ale skôr o demaskovanie subklinickej CNS FIP. Takéto mačky potrebujú starostlivé pozorovanie, zatiaľ čo vývoj záchvatov vyžaduje použitie antikonvulzívnych liekov, ako je midazolam (0,3 mg/kg IV), alfaxan alebo propofol (podávaný IV, aby bol účinný), po ktorom nasleduje levetiracetam (Keppra) (10–20 mg /kg, PO každých 8 hodín). Fenobarbitón je spoľahlivé antikonvulzívum, má však tendenciu zvyšovať metabolizmus mnohých liekov, a kým lepšie nepochopíme farmakokinetiku a metabolizmus remdesiviru a GS-441524, je pravdepodobne bezpečnejšie používať levetiracetam. Niektorí lekári tiež podávajú dexametazón alebo prednizolón ako jednorazovú liečbu na zmiernenie zápalu CNS.

Hoci obhajujeme úvodnú IV terapiu pre najťažšie prípady FIP, mačky a mačiatka, ktoré sú stále „šťastné“ a jedia, na začiatku nevyžadujú IV terapiu a môžu namiesto toho začať subkutánnymi injekciami v dávke 10-12 mg/kg/deň ( 20 mg/kg pri ochorení CNS). To je, samozrejme, oveľa lacnejšie, pretože mačky alebo mačiatka nemusia byť umiestnené na infúznej pumpe a hospitalizové v nemocnici, v stresujúcom prostredí. U klientov, ktorí majú finančné limity, môže byť toto vhodnejší spôsob zahájenia terapie. Niektorí šikovní kolegovia, ako napríklad Jim Euclid, vyvinuli hybridný prístup, kde mačiatka dostávajú subkutánne tekutiny denne ako bolus s injektovaným remdesivirom.

Následne boli mačkám podávané priebežné subkutánne injekcie remdesiviru. Pôvodne to trvalo 84 dní a takéto prípady predstavovali väčšinu prípadov, ktoré sme doteraz riešili. V poslednom čase na úvodnú terapiu používame agresívny IV/SCI remdesivir a potom mačky prechádzajú na perorálny GS-441524 počas 10 týždňov trvajúcej konsolidačnej terapie.

Po počiatočnom používaní nižších dávok, ktoré neboli úspešné u každého pacienta, teraz používame nasledujúce liečebné protokoly:

  • pre mačky s vlhkou FIP: 10-12 mg/kg raz denne (SID) počas 2 týždňov
  • pre mačky s výrazným postihnutím oka: 15 mg/kg SID subkutánnou injekciou (SCI) počas 2 týždňov; mačkám s ťažkou uveitídou by sa mali podávať aj lokálne kortikosteroidy (Pred Forte alebo Maxidex) 2-3 dni (nie dlhšie!) a atropínová očná masť
  • pre mačky s neurologickou FIP s príznakmi CNS: podávajte 20 mg/kg SID SCI počas 2-4 týždňov. 5

Je dôležité, aby majitelia boli riadne poučení o tom, ako optimálne podávať denné injekcie. Mačky budú vnímať injekciu ako menej bolestivú, ak sa roztok remdesiviru v injekčnej striekačke nechá zohriať na izbovú teplotu, namiesto toho, aby sa podával vychladený z chladničky. Okrem toho, ak ich naučíte jednoduchým úkonom, ako je používanie novej ihly pri aplikácii injekcii (t. j. použite inú ihlu, ako je tá, ktorá sa používa na natiahnutie lieku z vialky) a používanie ihiel priemeru 21G (0,8mm – zelené) alebo 23G (0,6mm – modré), injekcie budú znesiteľnejšie. Aj keď sú ihly 21G väčšie, u niektorých mačiek to možno dáva výhodu rýchlejšej aplikácie injekcie. Alternatívne môžu veterinári pripraviť kvôli zjednodušeniu pre majiteľa injekcie na celý týždeň, ktoré budú uchovávať v chladničke, a každý deň tak budú aplikovať novú injekciu.

U mačiek, ktoré naďalej vnímajú SC injekcie ako bolestivé, sme použili gabapentín perorálne (50 až 100 mg na mačku) a/alebo transmukozálne alebo SC podávaný buprenorfín 30-60 minút pred injekciou na sedáciu/analgéziu. Oblasť, do ktorej sa má podať injekcia, sa môže tiež ostrihať, aby sa 30 minút pred injekciou mohol aplikovať lokálny krém EMLA. BOVA vyrába rýchlejšie pôsobiaci lokálny anestetický gél, ktorý môže byť užitočný u niektorých pacientov. Vo výnimočných prípadoch sme zavádzali cefalický katéter každých 4-5 dní, aby majitelia mohli podávať IV terapiu namiesto SC injekcií. Zdá sa, že reakcie v mieste vpichu, ktoré boli hlásené v súvislosti s injekčne podávaným GS-441524 v zahraničí, sa pri remdesivire nevyskytujú.

Po 2-4 týždňoch užívania remdesiviru a po vymiznutí tekutiny v bruchu a zlepšení alebo vymiznutí očných a CNS príznakov teraz navrhujeme prechod na tablety GS-441524. Robí sa to z 3 dôvodov: (i) znižuje to náklady (ii) odstraňuje problém s bolestivosťou SC injekcií (iii) u niektorých pacientov je to efektívnejšie. Injekcie Remdesiviru sú pravdepodobne spoľahlivejšie ako perorálny GS-441524 a v najhorších prípadoch by ste sa mohli rozhodnúť podávať ich 4 týždne, ale pre väčšinu mačiek stačia 2 týždne a pohodlie a nižšie náklady na perorálnu formuláciu predbehnú všetko ostatné.

Používanie tabliet GS-441524 je v Austrálii pomerne nové, ale vo veľkej miere sa používa v zámorí. Odporúčaná perorálna dávka GS441524 je zvyčajne rovnaká ako dávka SCI/IV remdesiviru: vlhké prípady FIP dostanú 10-12 mg/kg PO SID, očné prípady 15 mg/kg PO SID a prípady CNS 20 mg/kg ( alebo vyššie). GS-441524 je ekonomickejší a je dokonca bezpečnejší ako remdesivir. V prípadoch CNS, kde sa podávajú veľké dávky, je pravdepodobne najlepšie podávať 10 mg/kg PO každých 12 hodín (BID), aby sa obišiel “stropný” efekt, o ktorom sa hovorí v súvislosti s obmedzenou absorpciou vysokých dávok.

Obrázok 6. Fokálna suchá FIP s pyogranulomatóznym zápalom intraabdominálnych lymfatických uzlín. Namiesto vykonania exploračnej laparotómie, biopsie lymfatických uzlín, histológie a imunohistológie môže byť v prípade vysokého podozrenia na FIP nákladovo efektívnejšie vyskúšať 3-dňovú IV liečbu remdesivirom. FNA zväčšenej lymfatickej uzliny je pravdepodobne ideálnou diagnostickou možnosťou pre lekárov s týmto súborom zručností.

Prečo sú dávkovania približne rovnaké? Na báze mg/kg má GS441524 dvakrát toľko aktívnych molekúl ako remdesivir (kvôli rozdielu v ich molekulovej hmotnosti), ale biologická dostupnosť GS-441524 je možno iba 50 % (absorbuje sa len polovica toho, čo sa podá, a to je ovplyvnené kŕmením a tiež efektom stropnej dávky) – takže tieto dva faktory sa navzájom rušia.

Odporúčame, aby sa tablety GS-441524 podávali s malým pamlskom, aby sa zamaskovala tabletka, pričom hlavné jedlo sa podáva o 1 hodinu neskôr. Tablety, ktoré poskytuje BOVA, sú 50 mg tablety s príchuťou tuniaka, so štyrmi deliacimi ryhami, takže ich možno rozdeliť na polovicu alebo dokonca na štvrtiny.

V situáciách, keď si majitelia nemôžu dovoliť úplnú liečbu, po prvotnej liečbe remdesivirom/GS-441524 používame meflochín (Lariam; 5 mg/kg perorálne raz denne v kapsulách alebo 62,5 mg dvakrát týždenne) .

Phillip McDonagh, Jacqui Norris, Merran Govendir a kolegovia zo Sydney School of Veterinary Science preukázali, že meflochín má antivírusový účinok . 7 K tomu pravdepodobne dochádza tým, že meflochín si uzurpuje biochemické intracelulárne dráhy využívané vírusom FIP, čo je mechanizmus, ktorý bol nedávno preukázaný aj pri klofazimíne 8 (lieku proti lepre), a niekoľkých ďalších liekoch. U niekoľkých mačiek, kde si majitelia nemohli dovoliť úplnú kúru remdesivirom, sa meflochín ukázal ako účinný pre dosiahnutie hranice klinického vyliečenia.

Hlavnou výhodou nákupu remdesiviru a GS-441524 od BOVA na liečbu prípadov FIP je, že produkty, ktoré používame, podliehajú kontrole kvality. Ide len o napísanie receptu s menom a adresou klienta, menom pacienta a dávkou, ktorá sa má podať, a kompaundátor môže zvyčajne poskytnúť vialky alebo tablety ktorémukoľvek veterinárnemu lekárovi v Austrálii do 24-48 hodín.

V súčasnosti je cena 100 mg vialky remdesiviru 250$ plus GST a poštovné (celková cena zvyčajne cca. 280$). GS-441524 sa predáva v balení 10 tabliet za 600$ plus poštovné a balné. Kúpou viacerých vialiek a tabliet súčasne sa samozrejme znížia poštovné a manipulačné poplatky. Veríme, že väčšina majiteľov sa bude cítiť oveľa pohodlnejšie, keď získa produkt od známej austrálskej spoločnosti, než aby posielali peniaze do zámoria a dúfali, že lieky neznámej kvality na čiernom trhu sa bezpečne dostanú do Austrálie bez toho, aby ich zadržala colnica.

Neexistuje žiadny dôvod, prečo by dobre motivovaný veterinár nemohol tieto prípady zvládnuť vo svojej vlastnej praxi. To je často pre majiteľa pohodlnejšie, najmä ak zápasia s každodennými injekciami a potrebujú praktika vo svojej blízkosti.

Obrázok 7: Tablety Gs-441524 od BOVA Australia. Sú s príchuťou tuniaka. Môžu byť rozdelené na polovice alebo dokonca štvrtiny. OVEĽA JEDNODUCHŠIE ako injekcie pre väčšinu mačiek. Menej stresu a menej nákladov.

Veterinári, ktorí chcú preskúmať túto možnosť, alebo majú všeobecné otázky o manažmente prípadov FIP, môžu poslať e-mail Sally Coggins (dr.sallyc@gmail.com), Richardovi Malikovi (richard.malik@sydney.edu.au), Davidovi Hughesovi (concordvets@concordvets.com.au), Grette Howard (drgretta@gmail.com) alebo profesorke Jacqui Norris ( jacqui.norris@sydney.edu.au), o radu v súvislosti s diagnózou alebo liečbou. Mnoho austrálskych veterinárnych lekárov so záujmom o FIP dosiahlo značné odborné znalosti v manažmente týchto prípadov. Napríklad Andrew Spanner v Adelaide liečil viac ako 20 prípadov s vynikajúcimi výsledkami. Je teda už mnoho lekárov pre mačaciu medicínu a odborníkov na internú medicínu so skúsenosťami s liečbou FIP, a tak majú veterinári, ktorí váhajú s liečbou svojich vlastných prípadov, možnosť doporučiť svojim klientom týchto odborníkov.

Medzi lekárov, ktorí akceptujú prípady FIP od všeobecných lekárov, patria napríklad: QLD Rhett Marshall, Marcus Gunew, Alison Jukes, Rachel Korman; NSW Katherine Briscoe, Michael Linton, Randolph Baral, Melissa Catt; VIC – Carolyn O’Brien, Keshuan Chow, Amy Lingard; WA-Martine Van Boeijen a Univerzitná veterinárna nemocnica Murdoch; TAS Moira van Dorsselaer.

Všetci títo lekári (a pravdepodobne ešte viac, o ktorých nevieme) radi prijmú prípady na diagnostiku a terapiu. Všetci s vami pravdepodobne radi prediskutujú manažment prípadov.

Obrázok 8: Bengálske mačiatko s CNS a očnou FIP (A: pred) a (B: po) po Remdesivire. Táto mačka mala tiež pľúcne granulómy.

Sally Coggins, spolupracujúca s Larou Boland, Emily Pritchard, docentkou Mary Thompsonovou a profesorkou Jacqui Norris na Sydney School of Veterinary Science, má záujem o liečbu prípadov s komplexnou diagnózou a monitorovaním poskytovaným zadarmo . Bude to tvoriť súčasť doktorandského programu Sally, takže jej budete pomáhať napredovať v štúdiu tým, že jej budete posielať prípady. Dúfame, že pomocou týchto študií, získame lepšiu predstavu o tom, ako rýchlo mačky reagujú, a kedy presne možno liečbu bezpečne ukončiť. Majitelia si budú musieť zaplatiť iba za remdesivir a GS-441524 na terapiu. Táto skupina má tiež záujem o liečbu prípadov interferónom-omega a meflochínom.

Väčšine prípadov FIP sa darí veľmi dobre pri liečbe GS-441524 alebo remdesivirom. Niels Pedersen zhromaždil úžasný zdroj pre veterinárnych lekárov, ktorí sa zaujímajú o manažment prípadov FIP – https://sockfip.org/dr – pedersen – research/ . Stránka uvádza aj niekoľko odporúčaní, ako sledovať mačky počas liečby. Nie som veľmi orientovaný na protokol, takže pre mňa sú kľúčové veci, ktoré treba sledovať, ako chuť do jedla, postoj, úroveň aktivity a zmeny telesnej hmotnosti a kondície v priebehu času. Väčšina lekárov rada monitoruje hematológiu a biochémiu séra každý mesiac, aby sa zabezpečilo, že všetky merateľné abnormality sa zlepšujú, hoci to môže byť pre pacienta stresujúce a zvyšuje to náklady na liečbu. Kompromisom je odobranie niekoľkých kvapiek krvi na sledovanie PCV, celkového proteínu v plazme (TPP) pomocou refraktometrie a farby plazmy – tak sa dá určiť, či sa anémia zlepšuje, ikterus ustupuje a či sa znižuje koncentrácia gamaglobulínu, čo má za následok nižšie TPP.

Neznepokojujte sa prechodným zvýšením koncentrácií globulínu na začiatku liečby; keď sa absorbujú výpotky s vysokým obsahom bielkovín, do plazmy pacienta sa dostane veľa imunoglobínov. Tento jav môže byť bežný až do 8. týždňa liečby, ale vymizne do 12. týždňa.

Obrázok 9: MRI obrázok v priečnej rovine po kontraste s vážením T1. Poznámka: dilatácia laterálnych komôr s veľmi miernym zvýraznením ependymálnej výstelky (oranžové šípky). Obrázok s láskavým dovolením Christine Thomas.

A čo mačiatko s multifokálnym ochorením CNS, kde je FIP CNS najpravdepodobnejšou príčinou klinických príznakov? Tradičným prístupom je sérológia (na vylúčenie kryptokokózy a toxoplazmózy), dobrá anamnéza a test tiamínu na vylúčenie nedostatku vitamínu B1, potom MRI skeny (obrázok 9) a odber CSF na analýzu tekutín a multiplexnú neuro-qPCR analýzu ). Tento prístup je veľmi drahý a existuje aj isté riziko z anestézie a najmä odberu CSF. Zistili sme, že 3-5 dňová intravenózna alebo sc. liečba remdesivirom sa môže použiť ako terapeutická skúška u mačiek s pravdepodobnou CNS FIP a je cenovo výhodnou alternatívou k úplnému diagnostickému spracovaniu, ktoré môže stáť 3-5000$ alebo viac .

Podobne, ak je voľbou exploračná laparotómia, biopsia abnormálnych tkanív, histológia a imunohistochémia pre FIP antigén na diagnostiku suchej intraabdominálnej FIP oproti 3–5-dňovej liečbe s remdesivirom alebo GS-441524, môže sa zvážiť test s použitím lieku, čo je lepšia voľba z hľadiska pohody pacienta a znížených nákladov. U väčšiny mačiek s neefuzívnou FIP nastáva rýchle zlepšenie pomocou antivírusovej terapie, s normalizáciou horúčky, zlepšením chuti do jedla a lepším celkovým postojom v priebehu 2 až 3 dní. Ak pacient nereaguje na antivírusovú terapiu, potom je samozrejme rozumná exploračná laparotómia a biopsia reprezentatívnych orgánov, keďže hlavnými diferenciálnymi diagnózami sú lymfóm a lymfocytická cholangitída.

Toto je vecou osobného prístupu každého lekára. FNA na cytologické a niekedy imunohistochemické vyšetrenie alebo PCR je presvedčivou neinvazívnou možnosťou tam, kde je táto expertíza dostupná, ale niekedy nedá definitívnu odpoveď. Niektorí veterinári trvajú na diagnostike tkaniva a pozitívnej imunohistológii alebo PCR u každého pacienta, zatiaľ čo iní by radi „liečili liečiteľné“ pomocou 3–5-dňového nasadenia remdesiviru/GS-441524 a pristúpili k exploratívnej laparotómii, až keď neexistuje jednoznačná odpoveď na terapiu.

Je neuveriteľne uspokojujúce vidieť premenu mačiek a mačiatok, ktorým nie je dobre, na normálne a šťastné mačky. Je to naozaj niečo, čo vám ako lekárovi zdvihne náladu. Je to dobrá veda a dobrá veterinárna medicína!

Závery

V minulosti bola diagnóza FIP intelektuálnym cvičením, aby sme utrpenie mačky alebo mačiatka mohli ukončiť s istotou presnej diagnózy. Teraz, vďaka celoživotnmu štúdiu FIP Dr. Nielsa Pedersena, sme schopní úspešne liečiť možno 80 % alebo viac mačiek s FIP, ak má klient dostatok financií. Je príliš skoro predpovedať, či alebo koľko z nich sa bude neskôr opakovať.

Existuje potreba intenzívneho štúdia v diagnostike a manažmente prípadov, ale s vynaložením potrebného úsilia by dobrý praktický veterinár mal byť schopný spolupracovať s odhodlaným majiteľom na dosiahnutí klinického vyliečenia. Najdôležitejšie je neklásť príliš veľa prekážok do cesty oddaného majiteľa a podporovať ho počas 12-týždňového maratónskeho liečebného kurzu tým, že mu pomôžete nájsť najlepší spôsob liečby svojho pacienta. Môže to zahŕňať sedatívnu/analgetickú liečbu, ktorá pomôže mačke zlepšiť ovládateľnosť a predchádzať nepríjemným pocitom, keď klient privedie svoju mačku na kliniku denne na injekcie remdesiviru alebo prechod na tablety GS-441524, keď je stres z injekcií pre vlastníka príliš veľký. Je dôležité zvládnuť dlhú cestu a možno poskytnúť platobný plán, ktorý umožní odhodlaným klientom zlepšiť cenovú dostupnosť liečby.

Napokon, vplyv COVID-19 na výskum koronavírusov bol skutočne hlboký a vo vývoji je niekoľko veľmi sľubných liekov, ako napríklad molnupiravir od spoločnosti Merck a ďalší perorálny liek od spoločnosti Pfizer.

CELKOVÉ ZHRNUTIE

2-stupňový prístup k terapii

1.fáza – INDUKCIA

IV/SC injekcie Remdesiviru

  • Pre mačky s vlhkou FIP: 10-12 mg/kg remdesiviru subkutánnou injekciou (SCI) raz denne (SID) počas 2 týždňov
  • Pre mačky s postihnutím oka: 15 mg/kg SID remdesivir SCI počas 2 týždňov
  • Pre mačky s neurologickými príznakmi FIP a CNS: remdesivir 20 mg/kg SID počas 2 týždňov

2. fáza – KONSOLIDÁCIA

Po 2 týždňoch injekčného podávania remdesiviru prejdite na tablety GS-441524

  • Pre mačky s vlhkou FIP: 10-12 mg/kg GS-441524 perorálne SID počas 10 týždňov
  • Pre mačky s postihnutím oka: 15 mg/kg SID GS-441524 perorálne SID počas 10 týždňov
  • Pre mačky s neurologickými príznakmi FIP a CNS: GS-441524 10 mg/kg perorálne BID (20 mg/kg/deň) počas 10 týždňov

Literatúra

  1. Kim, Y.; Liu, H.; Galasiti Kankanamalage, A.C.; Weerasekara, S.; Hua, D.H.; Groutas, W.C.; Chang, K.O.; Pedersen, N.C. Reversal of the progression of fatal coronavirus infection in cats by a broad-spectrum coronavirus protease inhibitor. PLoS Pathog. 2016, 12, e1005531.
  2. Pedersen, N.C.; Kim, Y.; Liu, H.; Galasiti Kankanamalage, A.C.; Eckstrand, C.; Groutas, W.C.; Bannasch, M.; Meadows, J.M.; Chang, K.O. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 2018, 20, 378–392.
  3. Murphy, B.G.; Perron, M.; Murakami, E.; Bauer, K.; Park, Y.; Eckstrand, C.; Liepnieks, M.; Pedersen, N.C. The nucleoside analog GS-441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies. Vet. Microbiol. 2018, 219, 226–233.
  4. Pedersen, N.C.; Perron, M.; Bannasch, M.; Montgomery, E.; Murakami,
    E.; Liepnieks, M.; Liu, H. Efficacy, and safety of the nucleoside analog GS441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 2019, 21, 271–281.
  5. Dickinson PJ, Bannasch M, Thomasy SM, et al. Antiviral treatment using the adenosine nucleoside analogue GS-441524 in cats with clinically diagnosed neurological feline infectious peritonitis. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2020. doi: 10.1111/jvim.15780.
  6. Tasker S. Diagnosis of feline infectious peritonitis: Update on evidence supporting available tests. Journal of Feline Medicine and Surgery.
    2018;20(3):228-243. doi:10.1177/1098612X18758592
  7. McDonagh, P.; Sheehy, P.A.; Norris, J.M. Identification, and characterisation of small molecule inhibitors of feline coronavirus replication. Vet. Microbiol. 2014, 174, 438–447.
  8. Yuan, S., Yin, X., Meng, X. et al. Clofazimine broadly inhibits coronaviruses including SARS-CoV-2. Nature (2021).
    https://doi.org/10.1038/s41586-021-03431-4
  9. https://sockfip.org/ – NAJLEPŠÍ zdroj na internete alebo kdekoľvek pre FIP.
Obrázok 10: Dve mačky so suchou FIP po úspešnej terapii. Ako mi nie tak dávno napísal jeden zanietený mladý veterinár v e-maile – „to je dôvod, prečo som robil vedu!“

NÁKLADY:

2 kg mačiatko s vlhkou FIP
4×100 mg vialky remdesiviru – 1000$
35×50 mg tabliet GS-441524 – 2100$
Manipulácia a GST – 30$ plus 310$ = 340$
Celkom 3440$, približne 290$ týždenne počas 12 týždňov

4 kg mačka so suchou FIP
7×100 mg vialiek remdesiviru – 1750$
70×50 mg tabliet GS-441524 – 4200$
Manipulácia a GST 30$ plus 600$
Celkom 6550$, asi 545$ týždenne počas 12 týždňov

Obrázok 11: Dvaja súrodenci, u ktorých sa vyvinula FIP a boli úspešne vyliečení remdesivirom a GS441524.
sk_SKSK