Proteíny akútnej fázy u mačiek

April 2019
Rita Mourão Rosa, Lisa Alexandra Pereira Mestrinho
Pôvodný článok: Acute phase proteins in cats

ABSTRAKT: Proteíny akútnej fázy (APP) sú proteíny syntetizované a uvoľňované prevažne hepatocytmi pri poškodení buniek alebo invázii mikroorganizmov. Tento článok obsahuje prehľad použitia APP pri ochoreniach mačiek, identifikuje ich užitočnosť v klinickom prostredí a analyzuje 55 publikovaných prác. Sérový amyloid A, alfa-1 kyslý glykoproteín a haptoglobín sú ukazovatele, ktoré autori považujú za užitočné pri monitorovaní akútnej zápalovej reakcie u mačiek. Hoci sa meranie APP stále vo veterinárnej medicíne rutinne nepoužíva, spolu s klinickými príznakmi a ďalšími krvnými parametrami sú klinicky zaujímavé a použiteľné pri ochoreniach, ako sú infekčná peritonitída mačiek, pankreatitída, zlyhanie obličiek, retrovírusové a kalicivírusové infekcie. Hoci existujú komerčne dostupné súpravy na meranie mačacích APP, štandardizácia testov zameraná na technickú jednoduchosť, väčšiu druhovú špecifickosť a s menšími súvisiacimi nákladmi umožní rutinné používanie v mačacej praxi, tak ako sa to robí v humánnej oblasti.
Kľúčové slová: zápal, proteíny akútnej fázy, mačka.

Úvod

Reakcia akútnej fázy (APR) je včasná nešpecifická systémová vrodená imunitná reakcia na lokálny alebo systémový podnet, ktorá pomáha liečiť a obnoviť homeostázu a minimalizovať poškodenie tkaniva, keď je organizmus zasiahnutý traumou, infekciou, stresom, operáciou, neopláziou alebo zápalom (GRUYS a kol., 2005; CRAY a kol., 2009; ECKERSALL A BELL, 2010). Pri tejto reakcii pozorujeme niekoľko rôznych systémových účinkov: horúčku, leukocytózu, hormonálne zmeny – hlavne koncentrácie kortizolu a tyroxínu, so sekundárnym katabolickým stavom a úbytkom svalových bielkovín, železa a zinku v sére (CERÓN et al. 2005, JAVARD et al. 2017).
Vplyvom cytokínov IL-1β, TNF-α a najmä IL-6 a približne 90 minút po poranení sa zvyšuje syntéza bielkovín v hepatocytoch, lymfatických uzlinách, tonzilách a slezine, ako aj v leukocytoch krvi. Tieto novovytvárané proteíny sa nazývajú proteíny akútnej fázy (APP) (TIZARD, 2013b).

Proteíny akútnej fázy

Koncentrácie APP sa môžu v reakcii na zápal zvýšiť (pozitívne APP) alebo znížiť (negatívne APP) (PALTRINIERI et al., 2008) (JOHNSTON & TOBIAS, 2018). Môžu aktivovať leukocytózu a komplement, spôsobiť inhibíciu proteáz, viesť k zrážaniu krvi a opsonizácii – obrannému mechanizmu, ktorý vedie k eliminácii infekčných agensov, obnove tkanív a obnoveniu zdravého stavu (CRAY et al., 2009). APP môžu mať dve funkcie, pro- a/alebo protizápalový účinok, ktoré musia byť jemne vyvážené na podporu homeostázy (HOCHEPIED et al., 2003).

Podľa veľkosti a trvania reakcie nasledujúcej po podnete sa rozlišujú tri hlavné skupiny APP (MURATA a kol., 2004; PETERSEN a kol., 2004; CERÓN a kol.), Pozitívne APP možno rozdeliť do dvoch skupín: prvá skupina zahŕňa APP so zvýšením 10 až 1000-násobným u ľudí alebo 10 až 100-násobným u domácich zvierat počas prítomnosti zápalu – napr. c-reaktívny proteín (CRP) a sérový amyloid A (SAA). Druhá skupina sú APP, ktoré sa pri zápalovej reakcii zvýšia 2 až 10-násobne – napr. haptoglobín a alfa-globulíny. Posledná skupina zahŕňala negatívne APP, pri ktorých koncentrácia klesá v reakcii na zápal – napr. albumín (KANN et al., 2012).

Pozitívne proteíny akútnej fázy


Pozitívne APP sú glykoproteíny, ktorých sérové koncentrácie sa pri stimulácii prozápalovými cytokínmi počas procesu ochorenia zvyšujú o 25 % a uvoľňujú sa do krvného obehu. Tieto koncentrácie sa môžu merať a používať pri diagnostike, prognóze, na monitorovanie odpovede na liečbu, ako aj na všeobecný zdravotný skríning. Možno ich tiež považovať za kvantitatívne biomarkery ochorenia, vysoko citlivé na zápal, ale málo špecifické, pretože zvýšenie APP sa môže vyskytnúť aj pri nezápalových ochoreniach (CERÓN a kol., 2005; ECKERSALL a BELL, 2010).

Pozitívne APP reagujú na cytokíny rôzne, pričom tieto skupiny sa delia do dvoch hlavných tried. Typ 1 APP, ktorý zahŕňa AGP, zložku komplementu 3, SAA, CRP, haptoglobín a hemopexín, je regulovaný IL-1, IL-6 a TNF-α a tiež glukokortikoidmi. Typ 2, ktorý zahŕňa tri reťazce fibrinogénu (α-, β- a γ-fibrinogén) a rôzne inhibičné proteázy, je regulovaný cytokínmi IL-6 a glukokortikoidmi (BAUMANN et al., 1990; BAUMANN & GAULDIE, 1994).

U mačiek je najdôležitejším APP SAA alebo alfa-1-kyslý glykoproteín (AGP). Hladina SAA v krvi môže indikovať zápalové stavy, ako je infekčná peritonitída mačiek (FIP) a iné infekčné ochorenia, ako je kalicivírusová infekcia, chlamýdióza, leukémia a infekčná imunodeficiencia, pretože sa zvyšuje 10- až 50-násobne(TIZARD, 2013b). SAA môže byť zvýšená aj pri iných ochoreniach, ako je diabetes mellitus a rakovina. Haptoglobín sa zvyčajne zvyšuje 2- až 10-násobne a je obzvlášť vysoký pri FIP (TIZARD, 2013b). V tabuľke 1 sú zhrnuté jednotlivé pozitívne APP v kontexte ochorenia mačiek.

Negatívne proteíny akútnej fázy

Najvýznamnejším negatívnym APP je albumín, ktorého koncentrácia v krvi počas APR klesá v dôsledku odchýlky aminokyselín smerom k syntéze pozitívnych APP (CRAY et al., 2009; PALTRINIERI, 2007a). Ďalšími negatívnymi APP sú transferín, transtyretin, retinol ligand a proteín viažuci kortizol, proteíny podieľajúce sa na transporte vitamínov a hormónov (JAIN et al., 2011).

Proteíny akútnej fázy pri ochorení mačiek

Na rozdiel od cytokínov, ktoré majú malú veľkosť a sú rýchlo filtrované obličkami, proteíny akútnej fázy majú vyššiu molekulovú hmotnosť (viac ako 45 kDa) a následne dlhšie zotrvávajú v plazme (SALGADO et al., 2011).

Hladiny APP môžu vypovedať iba o zápale a následne ich koncentrácie môžu pomôcť pri diagnostike a monitorovaní ochorenia. APP môže pomôcť odhaliť subklinický zápal, odlíšiť akútne ochorenie od chronického a predpovedať jeho priebeh (VILHENA et al, 2018; JAVARD et al., 2017). Keďže APR sa začína pred vznikom špecifických imunologických zmien, môžu sa použiť ako včasný marker ochorenia, skôr ako nastanú zmeny leukogramu, pričom ich magnitúda súvisí so závažnosťou ochorenia (PETERSEN et al., 2004; CÉRON et al., 2005; VILHENA et al., 2018). Z tohto dôvodu možno monitorovanie ochorení považovať za jednu z najzaujímavejších a najsľubnejších aplikácií APP.

Hladiny APP spolu s klinickými príznakmi a krvnými testami sa hodnotili pri rôznych ochoreniach zvierat (t. j. FIP, zápalové ochorenie čriev psov, leishmanióza, ehrlichióza a pyometra psov) a ukázali sa ako užitočné pri diagnostike, monitorovaní odpovede na liečbu a prognóze (ECKERSALL a kol.), 2001; MARTINEZ- SUBIELA et al., 2005; SHIMADA et al., 2002; JERGENS et al., 2003; GIORDANO et al., 2004; PETERSEN et al., 2004; DABROWSKI et al., 2009; VILHENA et al., 2018).

Na získanie úplných informácií o APR by sa mal súčasne vyhodnotiť jeden hlavný a jeden stredne veľký pozitívny, ako aj jeden negatívny APP (CERÓN a kol., 2008). Vysoké koncentrácie hlavného APP zvyčajne súvisia s infekčnými ochoreniami, zvyčajne systémovou bakteriálnou infekciou alebo imunitne sprostredkovaným ochorením (CERÓN et al., 2008; TROÌA et al., 2017). Aj keď by sa APP mali analyzovať spolu s počtom bielych krviniek a neutrofilov, sú najcitlivejšie pri včasnom odhalení zápalu a infekcie (CERÓN et al., 2008; ALVES et al., 2010). Špecifickosť týchto proteínov je však pri zisťovaní príčiny procesu nízka, pričom sa zvyšuje aj pri fyziologických stavoch, ako je napríklad tehotenstvo (PALTRINIERI et al., 2008).

APPChoroba
SAAFIP
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Rôzne ochorenia (pankreatitída, zlyhanie obličiek, FLUTD, nádory, diabetes mellitus; ochorenie obličiek, poranenie atď.)
Sepsa
FeLV; infekcie hemotropnými mykoplazmami
Infekcia Hepatozoonfelis a Babesia vogeli
Dirofilariaimmitis
Mačky s FIV liečené rekombinantným mačacím interferónom
AGPInfekcia spôsobená Chlamydophila psittaci;
Pankreatitída a nádory pankreasu
FIP
Lymfóm a iné nádory
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Mačky s FIV liečené rekombinantným mačacím interferónom
Abscesy, pyotorax, nekróza tukového tkaniva
Rôzne ochorenia (FLUTD, nádory, diabetes mellitus, ochorenia obličiek, poranenia atď.)
HaptoglobínFIP
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Abscesy, pyotorax, nekróza tukového tkaniva
Rôzne ochorenia (FLUTD, nádory, diabetes mellitus, ochorenia obličiek, poranenia atď.)
Infekcia Hepatozoonfelis a Babesia vogeli
FeLV, hemotropné mykoplazmy
Dirofilariaimmitis
CRPMačky s FIV liečené rekombinantným mačacím interferónom
Indukovaný zápal a chirurgický zákrok
Tabuľka 1 – Proteíny akútnej fázy skúmané v súvislosti s chorobami mačiek.
Legenda: Sérový amyloid A (SAA), α1-kyslý glykoproteín (AGP), syndróm systémovej zápalovej reakcie (SIRS), ochorenie dolných močových ciest mačiek (FLUTD), mačacia infekčná peritonitída (FIP), vírus leukémie mačiek (FeLV), vírus imunodeficiencie mačiek (FIV); mačací kalicivírus (FCV).

Obrázok 1 znázorňuje očakávané správanie pozitívnych proteínov akútnej fázy na základe revidovaných štúdií. AGP, SAA a haptoglobín boli označené za užitočné indikátory na monitorovanie akútnej zápalovej reakcie u mačiek (WINKEL et al., 2015; PALTRINIERI et al., 2007a,b; KAJIKAWA et al., 1999). APP u mačiek boli prvýkrát identifikované po porovnávacích meraniach v sére klinicky normálnych a chorých zvierat, v štúdiách experimentálne vyvolaného zápalu a v pooperačných štúdiách (KAJIKAWA et al., 1999). Koncentrácia SAA sa údajne zvýšila ako prvá, následne sa zvýšila koncentrácia AGP a haptoglobínu, čo bolo v protiklade s menej výrazným zvýšením CRP (KAJIKAWA et al., 1999). Jedna štúdia ukázala, že CRP sa pri zápale u mačiek správa podobne ako SAA a AGP (LEAL et al., 2014).

Sérový amyloid A

SAA je u viacerých druhov jedným z hlavných APP, dôležitý u ľudí aj mačiek (KAJIKAWA et al., 1999). Moduluje imunitnú odpoveď tým, že priťahuje zápalové bunky do tkanív a vedie k produkcii viacerých zápalových cytokínov (GRUYS et al., 2005; TIZARD, 2013a). Jeho koncentrácia sa môže pri zápalovom stave zvýšiť viac ako 1 000-krát, čo následne chápeme ako zápal (TAMAMOTO a kol., 2013). Takéto zvýšenie sa však môže pozorovať pri nezápalových i zápalových ochoreniach a pri neopláziách (TAMAMOTO a kol., 2013). Podľa štúdie vykonanej u mačiek, ktoré podstúpili operáciu, sa koncentrácia SAA začína zvyšovať približne po 3 až 6 hodinách, pričom najvyššiu hodnotu dosahuje 21 až 24 hodín po operácii (SASAKI et al.,2003).

Obrázok 1 – Idealizované správanie sa proteínov akútnej fázy u mačky po zápalovom podnete. Hodnoty znázorňujúce zmeny nemožno považovať za absolútne. Zvýšenie sérového amyloidu A (SAA) 3 až 6 h po podnete, vrchol po 21 až 24 h, veľkosť pri vrchole 10 až 50-násobok jeho bazálnej plazmatickej koncentrácie. Alfa 1 kyslý glykoproteín (AGP) zvýšenie 8 h po podnete, vrchol v 36 h, veľkosť v čase vrcholu 2 až 10-násobok jeho základnej plazmatickej koncentrácie. Zvýšenie haptoglobulínu (Hp) 24 h po podnete, vrchol o 36 až 48 h, veľkosť na vrchole 2 až 10-násobok jeho bazálnej hodnoty plazmatickej koncentrácie. C-reaktívny proteín (CRP) zvýšenie 8 h po podnete, vrchol v 36 h, veľkosť pri vrchole 1,5-násobok jeho bazálnych hodnôt.

Alfa 1-kyslý glykoproteín

Alfa 1-kyslý glykoproteín (AGP) je proteín reagujúci s akútnou fázou, ktorý sa nachádza v séromukoidovej časti séra (SELTING et al., 2000; WINKEL et al., 2015). Ako väčšina pozitívnych APP je AGP glykoproteín syntetizovaný prevažne hepatocytmi pri APR a uvoľňovaný do krvného obehu (CÉRON et al., 2005).

AGP možno použiť na monitorovanie včasnej liečby interferónom u mačiek infikovaných vírusom imunodeficiencie mačiek (FIV) (GIL et al., 2014). AGP, ako aj haptoglobín (Hp) sa zvyšuje u anemických mačiek trpiacich pyotoraxom, abscesmi alebo tukovou nekrózou (OTTENJANN a kol., 2006).

Zdá sa, že zmeny AGP pri neoplázii mačiek nie sú v jednotlivých štúdiách konzistentné. Niektoré z nich nepopisujú žiadne zmeny u mačiek s lymfómom (CORREA a kol., 2001). Iné naopak poukazujú na zvýšenie AGP aj SAA u mačiek so sarkómami, karcinómami alebo inými okrúhlo-bunkovými nádormi (SELTING et al., 2000; TAMAMOTO et al., 2013; MEACHEN et al., 2015; HAZUCHOVA et al., 2017).

AGP má význam ako indikátorový test pre FIP, ktorý sa používa špeciálne v Európe (CECILIANI et al., 2004). GIORI et al. skúmali špecifickosť a citlivosť viacerých testov u 12 mačiek, pričom 33,33 % mačiek bolo FIP negatívnych na základe histopatológie a imunohistochémie a 66,66 % mačiek bolo FIP pozitívnych potvrdených histopatológiou a imunohistochémiou. Tento autor dospel k záveru, že na potvrdenie FIP sa musí vždy vykonať imunohistochémia, ale vysoké koncentrácie AGP môžu pomôcť podporiť diagnózu FIP v prípade, že imunohistochémiu nie je možné vykonať a histopatológia nie je presvedčivá.

Haptoglobín

Haptoglobín (Hp) je jedným z najdôležitejších proteínov akútnej fázy u hovädzieho dobytka, oviec, kôz, koní a mačiek (TIZARD, 2013a), syntetizovaný najmä hepatocytmi, ale aj inými tkanivami, ako sú koža, pľúca a obličky (JAIN et al, 2011). Hp sa viaže na molekuly železa a zneprístupňuje ich pre invázne baktérie, čím následne inhibuje bakteriálnu proliferáciu a inváziu. Následne sa viaže aj na voľný hemoglobín, čím zabraňuje jeho oxidácii s lipidmi a proteínmi (TIZARD, 2013a), čo odôvodňuje zníženie Hp v prípade hemolýzy.

U mačiek sa Hp zvyčajne zvyšuje 2- až 10-násobne pri zápalových stavoch, pričom je obzvlášť vysoký pri FIP (TIZARD, 2013a). Hp aj SAA však neposkytli dostatočnú oporu na odlíšenie FIP od iných príčin efúzie v porovnaní s AGP (HAZUCHOVÁ et at., 2017).

Meranie APP

Sérum je zložené z veľkého počtu jednotlivých proteínov, v ktorých môže detekcia zmien v jeho frakciách poskytnúť dôležité diagnostické informácie (ECKERSALL, 2008).

V ideálnom prípade by malo byť k dispozícii meranie všetkých sérových proteínov, aby sa dali použiť ako diagnostický nástroj v súvislosti so zápalovými ochoreniami.
V súčasnosti sa APP (tabuľka 2) môžu stanoviť pomocou enzýmovej imunosorbentovej analýzy (ELISA), rádioimunoanalýzy, nefelometrie, imunoturbidimetrie (IT), Western blotu a analýzy messengerovej ribonukleovej kyseliny (mRNA) (CÉRON et al., 2005;PALTRINIERI et al., 2008; SCHREIBER et. al, 1989). Hoci niektoré testy APP pre ľudí boli automatizované aj pre veterinárnu medicínu, testy špecifické pre jednotlivé druhy sú stále obmedzené. Medzidruhové rozdiely APP a obmedzená dostupnosť skrížene reagujúcich činidiel zatiaľ prispeli k nízkej rutinnej úrovni stanovenia APP vo veterinárnych laboratóriách, najmä u mačiek. Bez ohľadu na to sa technológia vyvíja a v blízkej budúcnosti je možné predpokladať rutinné monitorovanie klinicky relevantných APP u mačiek.

Záver

Proteíny akútnej fázy u mačiek sú biomarkery vhodné na monitorovanie zápalu spolu s ďalšími klinickými a laboratórnymi nálezmi, ktoré sú užitočné pri diagnostike subklinických zmien, monitorovaní vývoja a účinku ochorenia v organizme, ako aj pri hodnotení odpovede na liečbu.

U mačky je SAA APP, ktorý sa najviac prejavuje v reakcii na zápal, nasledovaný AGP a haptoglobínom, na rozdiel od CRP, ktorý sa používa u iných druhov.

Hoci existujú komerčne dostupné sety na určovanie mačacích APP, štandardizácia testov zameraná na technickú jednoduchosť, vyššiu druhovú špecifickosť s nižšími súvisiacimi nákladmi umožní rutinné používanie v mačacej praxi, ako sa to robí v humánnej medicíne.

AnalýzyVýhodyNevýhody
Rádioimunoanalýza24 až 48 hodín na získanie výsledkov, nutné špecifické zručnosti operátora
ELISAKomerčne dostupné súpravy, špecifické pre daný druhNedostatok automatizácie, drahé, určitá “between-run” nepresnosť
Imunoturbidimetria30 minút na získanie výsledkov, prispôsobiteľné biochemickým analyzátorom
Western BlotDlhé doba na spracovanie imunoblotov
Nefelometrické imunotestyZávisia od skríženej reaktivity zvýšeného antiséra
Tabuľka 2 – Výhody a nevýhody možných techník merania APP.

Dodatok: APP a ich pozícia v elektroforetograme

Aj keď existujú testy priamo na konkrétne APP, je užitočné vedieť, v ktorom regióne elektroforetogramu sa nachádzajú.

Ukážka elektroforetogramu (Výstup elektroforézy sérových bielkovín)
Sérový proteínElektroforetický región
α1-kyslý glykoproteínα1 (alfa-1)
Sérový amyloid Aα (alfa)
Haptoglobínα2 (alfa-2)
Ceruloplazmín α2 (alfa-2)
Transferínβ1 (beta-1)
C-reaktívny proteínγ (gama)
Pozícia sérových proteínov v elektroforetograme

Referencie

ALVES, A.E. et al. Leucogram and serum acute phase protein concentrations in queens submitted to conventional or videolapa- roscopic ovariectomy. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterina- ria e Zootecnia, v.62, n.1, p.86-91, 2010. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018. doi: 10.1590/S0102-09352010000100012.

BAUMANN, H. & GAULDIE, J. The acute phase response.
Immunol Today, v.15, n.2, p.74-80, 1994. Available from:
https://doi.org/10.1016/0167-5699(94)90137-6. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1016/0167-5699(94)90137-6.

BAUMANN, H. et al. Distinct regulation of the interleukin-1 and interleukin-6 response elements of the rat haptoglobin gene in rat and human hepatoma cells. Molecular and Cellular Biology, v.10, n.11, p.5967–5976, 1990. Available from: Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1128/ MCB.10.11.5967.

BENCE, L. et al. An immunoturbidimetric assay for rapid quantitative measurement of feline alpha-1-acid glycoprotein in serum and peritoneal fluid. Veterinary Clinical Pathology, v.34, n.4, p335-341, 2005. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1111/j.1939-165X.2005.tb00058.x.

CALLAHAN, G. & YATES, R. Veterinary Clinical Laboratory Immunology. In Warren, A. Basic Veterinary Immunology, pp. 295-317, 2014. Boulder, Colorado: University Press of Colorado.

CECILIANI, F. et al. Decreased sialylation of the acute phase protein α1-acid glycoprotein in feline infectious peritonitis (FIP). Veterinary Immunology and Immunopathology, v.99, n.3- 4, p.229-236, 2004. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j. vetimm.2004.02.003.

CERÓN, J. et al. Acute phase proteins in dogs and cats: current
knowledge and future perspectives. Veterinary Clinical

Pathology, v.34, n.2, p.85-99, 2005. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1111/j.1939-165X.2005.tb00019.x.

CERÓN, J.J. A seven-point plan for acute phase protein interpretation in companion animals. Veterinary Journal, v.177, n.1, p.6-7, 2008. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/j. tvjl.2007.12.001.

CORREA, S.S et al. Serum alpha 1-acid glycoprotein concentration in cats with lymphoma. Journal of the American Animal Hospital Association, v.37, n.2, p.153-158, 2001. Available from:
https://doi.org/10.5326/15473317-37-2-153. Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.5326/15473317-37-2-153.

CRAY, C. et al. AcutePhase Response in Animals: A Review. Comparative Medicine, v.59, n.6, p.517–526, 2009. Available from: . Accessed: Aug. 21, 2018.

DABROWSKI, R. et al. Usefulness of C-reactive protein, serum amyloid A component and haptoglobin determinations in bitches with pyometra for monitoring early postovariohysterectomy complications. Theriogenology, v.72, n.4, p.471–476, 2009. Available from: . Accessed: Aug. 23, 2018. doi: 10.1016/j.theriogenology.2009.03.017.

DUTHIE, S. et al. Value of α1-acid glycoprotein in the diagnosis of feline infectious peritonitis. The Veterinary Record, v.141, n.12, p.299–303, 1997. Available from: . Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1136/ vr.141.12.299.

ECKERSALL, P. Proteins, Proteomics, and the Dysproteinemias. In Kaneko, J., Harvey, J. & Bruss, M. In Clinical Biochemistry of Domestic Animals. 6. ed. USA: Elsevier, 2008, Chap. 5, p.117-155.

ECKERSALL, P.D. & BELL, R. Acute phase proteins: Biomarkers of infection and inflammation in veterinary medicine. The Veteri- nary Journal, v.185, n.1, p.23-27, 2010. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2010.04.009.

ECKERSALL, P.D. et al. Acute phase protein response in an experimental model of ovine caseous lymphadenitis. BMC Veterinary Research, v.19, p.3-35, 2007. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2010.04.009.

ECKERSALL, P.D. et al. Acute phase proteins in serum and milk from dairy cows with clinical mastitis. Veterinary Record, v.148, n.2, p.35–41, 2001. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi: 10.1136/ vr.148.2.35.

GIL, S. et al. Oral recombinant feline interferon-omega as an alternative immune modulation therapy in FIV positive cats: Clinical and laboratory evaluation. Research in Veterinary Science, v.96, n.1, p.79–85, 2014. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018. doi: 10.1016/j.rvsc.2013.11.007.

GIORDANO, A. et al. Changes in some acute phase protein and immunoglobulin concentrations in cats affected by feline infectious peritonitis or exposed to feline coronavirus infection. The Veterinary Journal, v.167, n.1, p.38-44, 2004. Available from:
https://doi.org/10.1016/S1090-0233(03)00055-8. Accessed:
Aug. 9, 2018. doi: 10.1016/S1090-0233(03)00055-8.

GIORI, L. et al. Performances of different diagnostic tests for feline infectious peritonitis in challenging clinical cases. Journal of Small Animal Practice, v.52, n.3, p.152-157, 2011. Available from:
https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.2011.01042.x. Accessed:
Aug. 24, 2018. doi: 10.1111/j.1748-5827.2011.01042.x.

GRUYS, E. et al. Acute phase reaction and acute phase proteins. Journal of Zhejiang University. Science B, v.6, n.11, p.1045- 1056, 2005. Available from: . Accessed: Aug. 21, 2018.
doi: 10.1631/jzus.2005.B1045.

HAZUCHOVA, K. et al. Usefulness of acute phase proteins in differentiating between feline infectious peritonitis and other diseases in cats with body cavity effusions. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.19, n.8, p.809-816, 2017. Available from: https://doi.org/10.1177/1098612X16658925. Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1177/1098612X16658925.

HOCHEPIED, T. et al. α1-Acid glycoprotein: an acute phase protein with inflammatory and immunomodulating properties. Cytokine Growth Factor Rev, v.14, n.1, p.25–34, 2003. Available from:
https://doi.org/10.1016/S1359-6101(02)00054-0. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1016/S1359-6101(02)00054-0.

JACOBSEN, S. et al. Evaluation of a commercially available human serum amyloid A (SAA) turbidometric immunoassay for determination of equine SAA concentrations. Veterinary Journal, v.172, n.2, p.315–319, 2006. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2005.04.021.

JAIN, S. et al. Acute-phase proteins: As diagnostic tool. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences, v.3 v.1, p.118–127, 2011. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3053509/. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.4103/0975-7406.76489.

JAVARD R. et al. Acute phase proteins and iron status in cats with chronic kidney Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.31, n.2, p.457-464, 2017. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018. doi: 10.1111/jvim.14661.

JERGENS, A.E. et al. A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.17, n.3, p.291–297, 2003. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi: 10.1111/j.1939-1676.2003.tb02450.x.

KAJIKAWA, T. et al. Changes in concentrations of serum amyloid A protein, alpha 1-acid glycoprotein, haptoglobin, and C-reactive protein in feline sera due to induced inflammation and surgery. Veterinary Immunology and Immunopathology, v.68, n.1, p. 91-98, 1999. Available from: Accessed: Aug. 10, 2018. doi: 10.1016/S0165-
2427(99)00012-4.

KANN, R. et al. Acute phase proteins in healthy and sick cats. Research in Veterinay Science, v.93, n.2. p.649-654, 2012. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rvsc.2011.11.007. Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/j.rvsc.2011.11.007.

KURIBAYASHI, T. et al. Alpha 1-acid glycoprotein (AAG) levels
in healthy and pregnant beagle dogs. Experimental Animals, v.52,
n. 5, p.377–381, 2003. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1538/expanim.52.377.

LEAL, R. et al. Monitoring acute phase proteins in retrovirus infected cats undergoing feline interferon-ω therapy. Journal of Small Animal Practice, v.55, n.1, p.39-45, 2014. Available from:
https://doi.org/10.1111/jsap.12160. Accessed: Jan. 6, 2019. doi: 10.1111/jsap.12160.

MARTÍNEZ-SUBIELA, S. et al. Validación analítica de técnicas comerciales para la determinación de haptoglobina, proteína C reactiva y amiloide A sérico en caninos [Analytical validation of comercial techniques for haptoglobin, C reactive protein and sérum amyloid A determinations in dogs]. Archivos de Medicina Veterinaria, v.37, n.1, 2005. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.4067/S0301-732X2005000100009.

MEACHEM, M.D. et al. A comparative proteomic study of plasma in feline pancreatitis and pancreatic carcinoma using 2-dimensional gel electrophoresis to identify diagnostic biomarkers: A pilot study. Canadian Journal of Veterinary Research, v.79, n.3, p.184-189, 2015. Available from: . Accessed: Oct. 10, 2018.

MURATA, H. et al. Current research on acute phase proteins in veterinary diagnosis: An overview. The Veterinary Journal, v.168, n.1, p.28–40, 2004. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/ S1090-0233(03)00119-9.

OTTENJANN, M. et al. Characterization of the anemia of inflammatory disease in cats with abscesses, pyothorax, or fat necrosis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.2, n.5, p. 1143-1150, 2006. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1111/j.1939-1676.2006.tb00713.x.

PALTRINIERI, S. Early biomarkers of inflammation in dogs and cats: The acute phase protein. Veterinary Research Communications, v.31, n.1, p.125-129, 2007a. Available from:
. Accessed: Aug. 21, 2018. doi: 10.1007/s11259-007- 0107-3.

PALTRINIERI, S. et al. Serum alpha1-acid glycoprotein (AGP) concentration in non-symptomatic cats with feline coronavirus (FCoV) infection. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.9, n.4, p.271-277, 2007b. Available from: . Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1016/j. jfms.2007.01.002.

PALTRINIERI, S. The feline acute phase reaction. Review. The Veterinary Journal, v.111, n.1, p.26-35, 2008. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2007.06.005. Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1016/j.tvjl.2007.06.005.

PETERSEN, H. et al. Application of acute phase protein measurements in veterinary clinical chemistry. Veterinary Research, v.35, n.2, p.163–187, 2004. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1051/vetres:2004002.

SALGADO, F. J., et al. (2011). Acute phase proteins as biomarkers of disease: from Bench to Clinical Practice. In Veas, F. Acute Phase Proteins as Early Non-Specific Biomarkers of Human and Veterinary Diseases. Rijeka, Croatia: InTech. Available from:
http://www.documentation.ird.fr/hor/fdi:010060045. Accessed:
Aug. 21, 2018. doi: 10.5772/1045.

SASAKI, K. et al. Evaluation of feline serum amyloid A (SAA) as an inflammatory marker. Journal of Veterinary Medical Science, v.65, n.4, p.545-8, 2003. Available from: . Accessed: Aug. 10, 2018.

SCHREIBER, G. et al. The acute phase response in the rodent. Annals of the New York Academy of Science, v.557, p.61–85, 1989. Available from: . Accessed: Aug. 24, 2018. doi: 10.1111/j.1749- 6632.1989.tb24000.x.

SELTING, K. et al. Serum alpha 1-acid glycoprotein concentrations in healthy and tumor-bearing cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.14, n.5, p.503-506, 2000. Available from: . Accessed: Aug. 9, 2018. doi: 10.1111/j.1939-1676.2000.tb02267.x.

SHIMADA, T. et al. Monitoring C-reactive protein in beagle dogs experimentally inoculated with Ehrlichiacanis. Veterinary Research Communications, v.26, n.3, p.171– 177, 2002. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi:
10.1023/A:1015290903332.

SILVESTRE-FERREIRA, A.C. et al. Serum acute phase proteins in Dirofilariaimmitis and Wolbachia seropositive cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, v.19, n.6, p.693–696, 2017. Available from: https://doi.org/10.1177/1098612X15625435. Accessed: Sep. 16, 2018. doi: 10.1177/1098612X15625435.

TAMAMOTO, T. et al. Serum amyloid A as a prognostic marker in cats with various diseases. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, v.25, n.3, p.428–432, 2013. Available from: . Accessed: Jan. 27, 2019.

TECLES, F. et al. Validation of a commercially available human immunoturbidimetric assay for haptoglobin determination in canine serum samples. Veterinary Research Communications, v.31, n.1, p.23–36, 2007. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1007/s11259-006-3397-y.

TERWEE, J. et al. Characterization of the systemic disease and ocular signs induced by experimental infection with Chlamydia psittaci in cats. Veterinary Microbiology, v.59,
259-281, 1998. Available from: . Accessed: Aug. 20, 2018. doi: 10.1016/ S0378-1135(97)00185-5.

TIZARD, I. Innate immunity:proinflammatory and antimicrobial mediators/systemic responses to inflammation. In Veterinary Immunology. 9.ed. St. Louis, Missouri: Saunders, Elsevier, 2013a. Chap. 6, p.52-58.

TIZARD, I. Innate immunity: proinflammatory and Atimicrobial mediators/systemic responses to Inflammation. In Veterinary Immunology. 9.ed. St. Louis, Missouri: Saunders, Elsevier, 2013b. Chap. 4, p.31-40.

TROÌA, R. et al. Serum amyloid A in the diagnosis of feline sepsis. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, v.29, n.6, p.856-859, 2017. Available from: . Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1177/1040638717722815.

VILHENA, H. et al. Acute phase proteins response in cats naturally infected by hemotropic mycoplasmas. Comparative Immunology, Microbiology & Infectious Diseases, v.56, p.1-5, 2018. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cimid.2017.11.001. Accessed: Aug. 11, 2018. doi: 10.1016/j.cimid.2017.11.001.

VILHENA, H. et al. Acute phase proteins response in cats naturally infected with Hepatozoonfelis and Babesia vogeli. Veterinary Clinical Pathology, v.48, n.1, p.72-76, 2017. Available from:
https://doi.org/10.1111/vcp.12451. Accessed: Aug. 10, 2018. doi: 10.1111/vcp.12451.

WEIDMEYER, C. & SOLTER, P. Validation of human haptoglobin immunoturbidimetric detection of haptoglobin in equine and canine serum and plasma. Veterinary Clinical Pathology, v.24, n.4, p.141–146, 1996. Available from: . Accessed: Jan. 13, 2019. doi: 10.1111/j.1939-165X.1996.tb00988.x.

WHICHER, T. et al. Immunonephelometric and immunoturbidi- metric assays for proteins. Critical Reviews in Clinical Labo- ratory Sciences, v.18, n.3, p.213–260, 1983. Available from:
https://doi.org/10.3109/10408368209085072. Accessed: Aug. 13, 2019. doi: 10.3109/10408368209085072.

WINKEL, V. et al. Serum α-1 acid glycoprotein and serum amyloid A concentrations in cats receiving antineoplastic treatment for lymphoma. American Journal Veterinary Research, n.76, v.11, p.983-988, 2015. Available from: . Accessed: Aug. 22, 2018. doi: 10.2460/ ajvr.76.11.983. Prečítať “Proteíny akútnej fázy u mačiek”

Alternatívna liečba mačiek s FIP a prirodzenou alebo získanou rezistenciou voči GS-441524

Niels C. Pedersen, Nicole Jacque, 3.11. 2021
Pôvodný článok: Alternative treatments for cats with FIP and natural or acquired resistance to GS-441524

Skratky:
SC – subcutaneous – podkožne
IV – intravenózne
IM – do svalu
PO – per os – perorálne
SID – raz denne
BID – 2x denne
q24h – raz za 24 hodín
q12h – raz za 12 hodín

Úvod

Rezistencia na antivirotiká je dobre zdokumentovaná v prípade chorôb, ako sú HIV/AIDS a hepatitída C. V niektorých prípadoch je táto rezistencia prítomná v infikujúcom víruse, ale častejšie je dôsledkom dlhodobej expozície lieku. Rezistencia na GC376 [1] a GS-441524 [2] bola zdokumentovaná aj u mačiek s prirodzene získanou FIP. Rezistencia sa vyvíja na základe mutácií v oblastiach vírusového genómu, ktoré obsahujú ciele pre antivírusové liečivo. Napríklad v proteáze (3CLpro) izolátu FIPV od mačky s rezistenciou na GC376 sa zistilo niekoľko zmien aminokyselín (N25S, A252S alebo K260N) [3]. Zistilo sa, že zmena N25S v 3CLpro spôsobuje 1,68-násobné zvýšenie 50 % inhibičnej koncentrácie GC376 v tkanivových kultúrach [3]. Rezistencia voči GC376, hoci bola rozpoznaná v počiatočných terénnych testoch, nebola doteraz opísaná. GC376 nie je tak populárny pri liečbe FIP a neodporúča sa pre mačky s okulárnou alebo neurologickou FIP [1].

Prirodzená rezistencia na GS-441524 bola pozorovaná u jednej z 31 mačiek liečených na prirodzene získanú FIP [2]. Jedna z 31 mačiek v pôvodnej terénnej štúdii GS-441524 sa tiež javila ako rezistentná, keďže hladiny vírusovej RNA sa počas celého obdobia liečby neznížili a príznaky ochorenia sa nezmiernili. Hoci sa tento vírus neštudoval, rezistencia na GS-5734 (Remdesivir), proliečivo GS-441524, bola vytvorená v tkanivovej kultúre pomocou aminokyselinových mutácií v RNA polymeráze a korektívnej exonukleáze [4].

Rezistencia voči GS-441524 bola potvrdená u časti mačiek, ktoré boli liečené na FIP pomocou GS-441524 za posledné 3 roky, najmä medzi mačkami s neurologickou FIP [5]. Rezistencia na GS441524 je zvyčajne čiastočná a vyššie dávky často vyliečia infekciu alebo výrazne znížia príznaky ochorenia počas trvania liečby. Zaujímavé je, že rezistencia na GS-441524 sa zisťuje aj u pacientov s Covid19 liečených Remdesivirom [12]. U imunokompromitovaného pacienta sa vyvinul zdĺhavý priebeh infekcie SARS-CoV-2. Liečba Remdesivirom spočiatku zmiernila príznaky a výrazne znížila hladiny vírusu, ale ochorenie sa vrátilo spolu s veľkým nárastom replikácie vírusu. Sekvenovaním celého genómu sa identifikovala mutácia E802D v nsp12 RNA-dependentnej RNA polymeráze, ktorá nebola prítomná vo vzorkách pred liečbou a spôsobovala 6-násobné zvýšenie rezistencie.

Aj keď už bola opísaná história molnupiraviru a jeho nedávne použitie na liečbu FIP [6], v súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne štúdie, ktoré by dokumentovali prirodzenú alebo získanú rezistenciu na molnupiravir. Ukázalo sa, že molnupiravir funguje ako mutagén RNA vyvolávajúci viaceré defekty vo vírusovom genóme [7], zatiaľ čo remdesivir/GS-441524 je neobligátny terminátor reťazca RNA [8], čo naznačuje, že jeho profil rezistencie bude odlišný.

Prekonanie rezistencie voči GS-441524

Rezistenciu na lieky možno prekonať len dvomi spôsobmi: 1) postupným zvyšovaním dávky antivirotika, aby sa dosiahli hladiny liečiva v telesných tekutinách, ktoré presahujú úroveň rezistencie, alebo 2) použitím iného antivirotika, ktoré má iný mechanizmus rezistencie, buď samostatne, alebo v kombinácii. Doteraz sa volila prvá možnosť, ktorá sa v mnohých prípadoch ukázala ako účinná. Rezistencia na GS-441524 však môže byť úplná alebo taká vysoká, že zvyšovanie dávky už nie je účelné. V takýchto prípadoch sa čoraz viac využíva druhá možnosť. V súčasnosti dostupnými alternatívami k lieku GS-441524, aj keď stále z neschváleného trhu, sú GC376 a molnupiravir.

Režimy liečby antivírusovými liekmi pri rezistencii na GS-441524

GC376/GS-441524


Kombinovaný režim GS/GC sa osvedčil u mačiek liečených GS-441524 v dávkach až 40 mg/kg bez vyliečenia v dôsledku rezistencie na GS-441524. Je vhodnejšie zasiahnuť hneď, ako sa zistí rezistencia na GS-441524, čo umožní vyliečiť mačku skôr a s menšími finančnými nákladmi majiteľa.

Spoločnosť Rainman je súčasným dodávateľom GC376, ktorý sa dodáva v 4 ml injekčných vialkách s koncentráciou 53 mg/ml.

Dávkovanie GS/GC: Dávka GS (SC alebo PO ekvivalent) pri kombinovanej liečbe antivirotikami je rovnaká ako dávka potrebná na primeranú kontrolu príznakov ochorenia. Zvyčajne je to posledná dávka použitá pred ukončením liečby a vznikom relapsu. K tejto dávke GS-441524 sa pridáva GC376 v dávke 20 mg/kg SC q24h bez ohľadu na formu FIP. Toto je dostatočné pre väčšinu mačiek, vrátane mnohých mačiek s neuro FIP, ale niektoré budú potrebovať vyššie dávky. Ak sa nedosiahne remisia klinických príznakov alebo sú krvné testy znepokojujúce, dávka GC376 sa zvyšuje o 10 mg/kg až na 50 mg/kg SC q24h.

Dĺžka liečby: Odporúča sa osemtýždňová kombinovaná liečba GC/GS, ktorá sa pridáva k predchádzajúcej monoterapii GS. Niektoré mačky boli vyliečené pri 6 týždňoch kombinovanej liečby, ale recidíva je pravdepodobnejšia ako po 8 týždňoch.

Vedľajšie účinky: U väčšiny mačiek sa nevyskytujú žiadne závažné vedľajšie účinky. Približne jedna z piatich mačiek však môže pociťovať nevoľnosť alebo nepríjemné pocity na začiatku liečby a občas aj dlhšie. Zdá sa, že tieto vedľajšie účinky nie sú závislé od dávky a možno ich liečiť liekmi proti nevoľnosti, ako sú Cerenia, Ondansetron alebo Famotidín. Zdá sa, že u niektorých mačiek lepšie účinkoval ondansetrón.

Molnupiravir

Molnupiravir bol hlásený ako účinný v monoterapii mačiek s FIP najmenej jedným čínskym predajcom GS-441524 [9], ale nie sú žiadne správy o jeho použití u mačiek s rezistenciou na GS-441524. Je však nepravdepodobné, že by sa rezistencia na GS-441524 rozšírila aj na molnupiravir. Skutočnosť, že sa zistilo, že je účinný ako perorálny liek, ho robí atraktívnym aj pre samostatnú liečbu, keďže mnohé mačky s rezistenciou na GS-441524 trpeli injekciami veľmi dlhé obdobie.

Terénna štúdia molnupiraviru údajne pozostávala z 286 mačiek s rôznymi formami prirodzene sa vyskytujúcej FIP, ktoré boli vyšetrené na klinikách pre spoločenské zvieratá v USA, Spojenom kráľovstve, Taliansku, Nemecku, Francúzsku, Japonsku, Rumunsku, Turecku a Číne. Medzi 286 mačkami, ktoré sa zúčastnili na skúške, nedošlo k žiadnemu úmrtiu, vrátane siedmich mačiek s očnou (n=2) a neurologickou (n=5) FIP. Dvadsaťosem z týchto mačiek bolo vyliečených po 4 – 6 týždňoch liečby a 258 po 8 týždňoch. Všetky liečené mačky zostali zdravé o 3 – 5 mesiacov neskôr, čo je obdobie, počas ktorého by sa u mačiek, ktoré neboli úspešne vyliečené, očakávali recidívy. Tieto údaje poskytujú presvedčivé dôkazy o bezpečnosti a účinnosti molnupiraviru pre mačky s rôznymi formami FIP. Dúfame však, že táto terénna štúdia bude napísaná vo forme rukopisu, predložená na recenzné konanie a publikovaná. Napriek tomu sa teraz predáva majiteľom mačiek s FIP. Minimálne jeden ďalší veľký predajca lieku GS-441524 má tiež záujem o používanie molnupiraviru na FIP, čo naznačuje dopyt po ďalšej liečbe mačiek s FIP antivirotikami.

Dávkovanie molnupiraviru: Bezpečné a účinné dávkovanie molnupiraviru u mačiek s FIP nebolo stanovené na základe dôkladne kontrolovaných a monitorovaných terénnych štúdií, aké boli vykonané napríklad pre GC376 [1] a GS-441524 [2]. Najmenej jeden predajca z Číny však vo svojom reklamnom letáku na produkt s názvom Hero-2801 [9] poskytol niektoré farmakokinetické údaje a údaje z terénnych testov Molnupariviru u mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou FIP. V týchto informáciách nie je jasne uvedené množstvo molnupiraviru v jednej z ich “50 mg tabliet” a skutočný dávkovací interval (q12h alebo q24h?). Dávka použitá v tejto štúdii sa tiež zdala byť príliš vysoká. Odhadovanú počiatočnú dávku molnupiraviru u mačiek s FIP možno našťastie získať z publikovaných štúdií o EIDD-1931 a EIDD-2801 [15] in vitro na bunkových kultúrach a laboratórnych a terénnych štúdií GS-441524 [14,18]. Molnupiravir (EIDD-2801) má EC50 0,4 uM/ul proti FIPV v bunkovej kultúre, zatiaľ čo EC50 GS-441524 je približne 1,0 uM/ul [18]. Oba majú podobnú perorálnu absorpciu približne 40 – 50 %, takže účinná subkutánna (SC) dávka molnupiraviru by bola približne polovica odporúčanej začiatočnej dávky 4 mg/kg SC q24h pre GS441524 [14] alebo 2 mg/kg SC q24h. Perorálna (PO) dávka by sa zdvojnásobila, aby sa zohľadnila menej účinná perorálna absorpcia na dávku 4 mg/kg PO q24h. Odhadovanú počiatočná účinnú perorálnu dávku molnupiraviru u mačiek s FIP možno vypočítať aj z dostupných údajov o liečbe Covid-19. Pacientom liečeným Covidom-19 sa podáva 200 mg molnupiraviru PO q12h počas 5 dní. Táto dávka bola samozrejme vypočítaná na základe farmakokinetickej štúdie vykonanej na ľuďoch, a ak priemerný človek váži 60 – 80 kg (70 kg), účinná inhibičná dávka je ~ 3,0 mg/kg PO q12h. Mačka má bazálnu rýchlosť metabolizmu 1,5-krát vyššiu ako človek a za predpokladu rovnakej perorálnej absorpcie u ľudí aj mačiek by minimálna dávka pre mačky podľa tohto výpočtu bola 4,5 mg/kg PO q12h pri neokulárnych a neneurologických formách FIP. Ak molnupiravir prechádza cez hematookulárnu a hematoencefalickú bariéru s rovnakou účinnosťou ako GS-441524 [3,18], dávka by sa mala zvýšiť na ~1,5 a ~2,0-násobok., aby došlo k adekvátnemu prieniku do komorovej vody a mozgovomiechového moku pre mačky s očnou (~8 mg/kg PO, q12 h), resp. neurologickou FIP (~10 mg/kg PO, q12 h). Tieto dávky sú porovnateľné s dávkami používanými u fretiek , kde 7 mg/kg q12h udržiava sterilizujúce hladiny liečiva v krvi proti vírusu chrípky (1,86 uM) počas 24 hodín [10]. Dávky u fretiek 128 mg/kg PO q12h spôsobili takmer toxické hladiny v krvi, zatiaľ čo dávka 20 mg/kg PO q12h spôsobila len nepatrne vyššie hladiny v krvi [10].

Molnupiravir/GC376 alebo Molnupiravir/GS-441524

Kombinácie molnupiraviru s GC376 alebo GS-441524 sa budú používať čoraz častejšie, a to nielen kvôli synergii alebo doplnení ich individuálnych antivírusových účinkov, ale aj ako spôsob prevencie liekovej rezistencie. Liečivé koktaily boli veľmi účinné pri prevencii liekovej rezistencie u pacientov s HIV/AIDS [11]. V súčasnosti však nie sú k dispozícii dostatočné dôkazy o bezpečnosti a účinnosti kombinácie molnupiraviru s GC376 alebo GS-441524 ako počiatočnej liečby FIP.

Prípadové štúdie


Rocky – DSH MN Neuro FIP


9-mesačný kastrovaný kocúr domácej krátkosrstej mačky získaný ako mačiatko zo záchrannej skupiny mal niekoľko týždňov trvajúce záchvaty so zvyšujúcou sa frekvenciou, ataxiou a progresívnou parézou. Krvné testy boli bez pozoruhodností. Liečba FIP sa začala dávkou 15 mg/kg BID GS-441524, ktorá sa približne týždeň znižovala na SID. U mačky sa do 24 hodín od začiatku liečby prejavilo zlepšenie, záchvaty ustali a zvýšila sa jej pohyblivosť. Do 5 dní liečby bola mačka opäť schopná pohybu. Približne 2 týždne od začiatku liečby sa však u mačky objavila strata zraku, znížená pohyblivosť, obnovenie záchvatov a ťažkosti s prehĺtaním. Bola vykonaná úprava dávky levetiracetamu a prednizolónu, ako aj zmena zloženia lieku GS-441524, po ktorej nasledovalo prechodné zlepšenie pohyblivosti a prehĺtania a zníženie výskytu záchvatov, celkovo sa však stav mačky zhoršil. Dávka lieku GS-441524 sa postupne zvyšovala až na 25 mg/kg, pričom zlepšenie bolo malé alebo žiadne. V tomto bode sa prešlo na perorálne podávanie GS v dávke 25 mg/kg (odhaduje sa, že zodpovedá približne 12,5 mg/kg) a do 3 dní sa mačka začala pohybovať, zlepšilo sa jej videnie a prestali záchvaty spolu so zvýšením energie a chuti do jedla. Zlepšovanie u mačky pokračovalo približne 4 týždne pri perorálnom podávaní GS-441524, potom ustalo približne 3 týždne pred rýchlo postupujúcou parézou. Boli skúšané perorálne dávky až do výšky 30 mg/kg SC ekvivalentu avšak bez účinku. Potom sa prešlo na injekčné podávanie GS-441524 v dávke 20 mg/kg a mačka bola do 4 dní opäť schopná pohybu s dobrou chuťou do jedla a energiou. Po 2 týždňoch sa do dávkovacieho režimu pridala dávka GC376 20 mg/kg BID. Mačka ukončila 6 týždňov kombinovanej liečby GS441524 a GC376 a potom liečbu ukončila. Hoci mačka má určité trvalé neurologické deficity, jej stav je stabilný, má dobrú pohyblivosť, chuť do jedla a aktivitu už 9 mesiacov od ukončenia antivírusovej liečby.

Video Rockyho: https://www.youtube.com/watch?v=RXB_NnfcMOY

Bucky – DSH MN Neuro/okulárna FIP


Štvormesačný kastrovaný kocúr domácej krátkosrstej mačky získaný ako mačiatko zo záchrannej skupiny bol prezentovaný s mesačnou anamnézou letargie a progresívnou anamnézou ataxie, parézou zadných končatín, pikou, uveitídou, anizokóriou a inkontinenciou moču a stolice. Krvné testy boli väčšinou bez pozoruhodností s výnimkou miernej hyperglobulinémie. Pomer A/G bol 0,6. Mačka bola liečená dávkou 10 mg/kg GS-441524 SC SID počas 3 týždňov. Aktivita, mentácia a uveitída sa zlepšili do 72 hodín od začiatku liečby. Počas prvých 2 týždňov sa pozorovalo pomalé zlepšenie pohyblivosti a očných symptómov, ale potom sa dosiahlo plató. Po 3 týždňoch sa dávka GS-441524 zvýšila na 15 mg/kg GS-441524 SC SID z dôvodu pretrvávajúceho neurologického a očného deficitu. Okrem toho sa v tomto čase zaznamenalo zväčšenie ľavého oka v dôsledku glaukómu a oko naďalej opúchalo až do jeho odstránenia v 8. týždni liečby.
Vzhľadom na pretrvávajúcu slabosť/nedostatok koordinácie v panvovej oblasti a narastajúcu letargiu sa v 9. týždni dávka GS-441524 zvýšila na 20 mg/kg SC SID [alebo ekvivalentnú perorálnu dávku] a o niekoľko dní neskôr sa do režimu pridalo 20 mg/kg SC BID GC376. Výrazne zvýšená aktivita a ochota skákať na vyvýšené povrchy sa prejavila do 48 hodín od začiatku liečby liekom GS376. Kombinovaná liečba GS-441524 a GC376 sa udržiavala počas 8 týždňov. Mačka má po liečbe reziduálne problémy s inkontinenciou, ale inak je 6 mesiacov po liečbe klinicky normálna.

Boris – Mainská mývalia MI vlhká očná FIP


Päťmesačný intaktný (nekastrovaný) kocúr mainskej mývalej mačky, získaný od chovateľa, mal letargiu, nechutenstvo, brušný ascites, kašeľ, anémiu a neutrofíliu. Pri stanovení diagnózy nebol vykonaný žiadny biochemický rozbor. Mačka bola liečená 6 mg/kg GS-441524 SC SID počas 8 týždňov. Po šiestich týždňoch liečby röntgen odhalil uzlíky v pľúcach a po 8 týždňoch pretrvávala hyperglobulinémia. Dávka GS-441524 sa potom zvýšila na 8 mg/kg SC SID počas 4 týždňov. V krvných testoch a na röntgenových snímkach sa zaznamenalo len malé zlepšenie a dávka GS-441524 sa zvýšila na 12 mg/kg SC SID počas 4 týždňov, potom nasledovalo zvýšenie na 17 mg/kg počas 11 týždňov, 25 mg/kg počas 4 týždňov a 30 mg/kg počas 4 týždňov. Po 25 týždňoch liečby sa ultrazvukom zaznamenali pleurálne odchýlky na ľavej strane a röntgenové snímky nepreukázali žiadne zlepšenie pľúcnych uzlín. Okrem toho sa na pravom oku zaznamenala uveitída a odchlípenie sietnice. Boli odobraté aspiráty pľúc, ktoré preukázali zápal zodpovedajúci FIP. Po 33 týždňoch liečby sa do režimu pridalo 20 mg/kg SC BID GC376 a kombinovaná liečba GS-441524 a GC376 pokračovala 12 týždňov. Zvýšená aktivita sa zaznamenala v priebehu niekoľkých dní. V priebehu 5 týždňov sa zrýchlilo priberanie na hmotnosti, zmiernil sa kašeľ a zvýšila sa uroveň energie. Krvné testy ukázali zlepšenie pomeru A/G a röntgenové snímky hrudníka preukázali zmenšenie uzlín v pľúcach. Po 84 dňoch kombinovanej antivírusovej liečby bol pomer A/G 0,85 a mačka sa javila klinicky normálne. Mačka je v súčasnosti 3 mesiace po liečbe.

Referencie

  1. Pedersen NC, Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, Eckstrand C, Groutas WC, Bannasch M, Meadows JM, Chang KO. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2018; 20(4):378-392.
  2. Pedersen NC, Perron M, Bannasch M, Montgomery E, Murakami E, Liepnieks M, Liu H. efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2019; 21(4):271-281.
  3. Perera KD, Rathnayake AD, Liu H, et al. Characterization of amino acid substitutions in feline coronavirus 3C-like protease from a cat with feline infectious peritonitis treated with a protease inhibitor. J. Vet Microbiol. 2019;237:108398. doi:10.1016/j.vetmic.2019.108398
  4. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. MBio 2018; 9. DOI:10.1128/mBio.00221-18.
  5. Pedersen NC. 2021. The neurological form of FIP and GS-441524 treatment.
    https://sockfip.org/the-neurological-form-of-fip-and-gs-441524-treatment/
  6. Pedersen NC. The long history of beta-d-n4-hyroxycytidine and its modern application to treatment of covid019 in people and FIP in cats. https://sockfip.org/the-long-history-of-beta-d-n4-hydroxycytidineand-its-modern-application-to-treatment-of-covid-19-in-people-and-fip-in-cats/.
  7. Agostini, M. L. et al. Small-molecule antiviral beta-d-N (4)-hydroxycytidine inhibits a proofreading-intact coronavirus with a high genetic barrier to resistance. J. Virol. 2019; 93, e01348.
  8. Warren, T. K. et al. Therapeutic efficacy of the small molecule GS-5734 against Ebola virus in rhesus monkeys. Nature 2016; 531, 381–385.
  9. FIP Warriors CZ/SK – EIDD-2801 (Molnupiravir) https://www.fipwarriors.eu/en/eidd-2801-molnupiravir/
  10. Toots M, Yoon JJ, Cox RM, Hart M, Sticher ZM, Makhsous N, Plesker R, Barrena AH, Reddy PG, Mitchell DG, Shean RC, Bluemling GR, Kolykhalov AA, Greninger AL, Natchus MG, Painter GR, Plemper RK. Characterization of orally efficacious influenza drug with high resistance barrier in ferrets and human airway epithelia. Sci Transl Med. 2019;11(515):eaax5866.
  11. Zdanowicz MM. The pharmacology of HIV drug resistance. Am J Pharm Educ. 2006;70(5):100.doi:10.5688/aj7005100
  12. Gandhi, S, Klein J, Robertson A, et al. De novo emergence of a remdesivir resistance mutation during treatment of persistent SARS-CoV-2 infection in an immunocompromised patient: A case report. medRxiv, 2021.11.08.21266069AID
Prečítať “Alternatívna liečba mačiek s FIP a prirodzenou alebo získanou rezistenciou voči GS-441524”

Liečba FIP subkutánnym remdesivirom nasledovaným perorálnymi tabletami GS-441524

Richard Malik DVSc PhD FACVS Centrum FASM pre Veterinárne vzdelávanie, Univerzita v Sydney
Pôvodný článok: Treatment of FIP in cats with subcutaneous remdesivir followed by oral GS-441524 tablets

Poznámka prekladateľa: Článok obsahuje informácie o reálnom obsahu GS-441524 v tabletách. Tento obsah ale nemusí zodpovedať “ekvivalentnému” množstvu GS-441524 v tabletách od iných výrobcov, kde je reálny obsah GS-441524 vždy o niečo vyšší kvôli známej zníženej biologickej dostupnosti perorálne používaného liečiva. Preto nie je možné jednoducho a jednoznačne porovnávať doporučene dávkovanie GS-441524 od firmy BOVA v Austrálii a u nás.

Úvod

Infekčná peritonitída mačiek (FIP) je infekčné ochorenie, najmä mladých mačiek. Dochádza k nemu, keď mačací enterický koronavírus množiaci sa v črevách prechádza kritickou mutáciou, ktorá zmení jeho tkanivový tropizmus z enterocytov na makrofágy. Vírus FIP potom cirkuluje po tele v makrofágoch – jedná sa o ultimátny mechanizmus trójskeho koňa. To vedie k diseminovanej infekcii a rozvoju fibrinoidnej nekrotizujúcej vaskulitídy a serozitídy v dôsledku ukladania imunitných komplexov pozostávajúcich z mačacích protilátok a FIP vírusových antigénov.

Vo všeobecnosti existujú dve formy FIP – efuzívna („vlhká“) FIP a neefuzívna („suchá“) FIP. Vlastný chorobný proces sa môže vyskytnúť v brušnej dutine, hrudnej dutine, osrdcovníku, očiach alebo centrálnom nervovom systéme. Kombinácie suchej a vlhkej FIP s postihnutím rôznych tkanív nie sú ničím nezvyčajným.

Až donedávna bola diagnóza infekčnej peritonitídy mačiek (FIP) pre mačacieho pacienta rozudkom smrti. V posledných rokoch však táto predstava bola postavená na hlavu ako výsledok priekopníckej práce profesora Nielsa C. Pedersena a kolegov z UC Davis.

Za posledných 12 mesiacov mnohí veterinári v Austrálii tiež úspešne zvládli mnoho prípadov FIP pomocou remdesiviru a GS-441524.

Omega-interferón (Virbagen) a polyprenyl imunostimulant (PPI) boli prvé lieky používané na liečbu FIP a obe mali u niektorých pacientov isté účinky. Omega interferón bol užitočný v prípadoch efuzívnej („vlhkej“) FIP, často kombinovanej s nízkou dávkou prednizolónu podľa Ishidovho protokolu, zatiaľ čo PPI, ktorého priekopníkom bol Al Legendre, bol užitočnejší v prípadoch neefuzívnej FIP. V niektorých prípadoch boli oba lieky použité súčasne. Problém bol v tom, že obe formy terapie boli často drahé, najmä keď sa používali oba lieky, takže aj keď sa pacienti zlepšili a mohli mať prechodné klinické remisie počas liečby, trvalé klinické vyliečenia boli zriedkavé. V dôsledku toho väčšina veterinárov stále považovala diagnózu FIP za predohru eutanázie.

To všetko sa zmenilo pred niekoľkými rokmi vďaka vyvrcholeniu celoživotneho výskumu FIP Dr. Nielsa Pedersena. Niels je úžasný veterinár, Severoameričan s dánskym pôvodom. Vyrastal na slepačej farme a pôvodne chcel byť klinickým lekárom pre veľké zvieratá, ale s veľkou predvídavosťou sa rozhodol pre vedeckú dráhu. Krátko po promócii odcestoval do Canberry na John Curtin School of Medical Research na ANU, kde koncom 60-tych rokov získal doktorát z imunológie o odmietaní obličkového transplantátu u profesora Bede Morrisa, pričom použil ovce ako experimentálny model na štúdium kinetiky lymfocytov.

Keď sa Niels vrátil na UC Davis, zameral sa na štúdium infekcií a imunity. Aj keď prispel k veľkému množstvu tém z internej medicíny a genomiky psov a mačiek, FIP sa stala jeho obľúbenou chorobou pre svoju obyčajnosť a súčasnú zložitosť. Jeho štúdium siaha od 80. rokov 20. storočia, keď sa špecializoval na diagnostiku, virológiu a patogenézu, až po súčasnosť, s čoraz väčším zameraním na terapiu.

Niels v spolupráci s kolegami z Kansas State University ukázal, že účelovo navrhnutý inhibítor proteázy GC-376 by mohol zabrániť a vyliečiť experimentálne indukovanú FIP u laboratórnych mačiek.1,2 Klinické štúdie v teréne s mačkami s prirodzene sa vyskytujúcou chorobou boli sklamaním, najmä keď mačky mali okulárnu formu FIP alebo ochorenie CNS. Nevzdal sa, a tak prešiel na iný liek – GS-4415243,4 – nukleozidový analóg vyvinutý severoamerickou farmaceutickou spoločnosťou Gilead. Ukázalo sa, že táto molekula je oveľa účinnejšia ako GC-376 na liečbu FIP, a to ako pri experimentálnych infekciách, tak aj v spontánnych prípadoch FIP. Počnúc farmakokinetikou a štúdiami s eskaláciou dávky s použitím širokého spektra klinických prípadov, Niels a kolegovia zistili, že potrebná dávka závisí od toho, či mal pacient suchú alebo vlhkú FIP, a či došlo k postihnutiu očí alebo centrálneho nervového systému (CNS).5

Prekvapivo, Gilead, výrobca, ktorý vyvinul GS441524, doteraz neprejavil záujem o vývoj tejto molekuly pre liečbu mačiek. Aby sa vyplnila prázdno pre účinnú terapiu FIP na celom svete, rôzne laboratóriá v Číne a východnej Európe začali vyrábať GS-441524 a predávať ho na čiernom trhu.

Široká dostupnosť GS-441524, často vysokej kvality a spočiatku veľmi vysokej ceny, poskytla oddaným majiteľom spôsob, ako zachrániť ich mačky s FIP. Štúdie klinickej patologičky Samanthy Evansovej z Ohio State University naznačili mieru vyliečenia približne 80 % v teréne. Obstarávanie lieku bolo donedávna komplikované a plné problémov, ktoré sa na určitej úrovni obchádzali pomocou rôznych „FIP Warriors“ skupín na Facebooku. Nanešťastie pre austrálskych milovníkov mačiek, APVMA a Vet Boards nakoniec pochopili, čo sa deje a Border Force značne sťažila získavanie GS-441524 a jeho bezpečný dovoz pre veterinárne použitie. Varovania regulačných orgánov a veterinárnych výborov pred trestným stíhaním boli namierené proti veterinárom, ktorí umožňovali liečbu mačiek s FIP pomocou liekov z čierneho trhu.

Je iróniou, že nové riešenie tohto problému priniesla pandémia COVID 19. Gilead vyvinul remdesivir (GS-5734) ako liek na liečbu hepatitídy C, Eboly a ľudského koronavírusového ochorenia. Remdesivir je proliečivo GS-441524, ktoré obsahuje dodatočný chemický bočný reťazec (vrátane fosfátovej skupiny), ktorý má zlepšiť intracelulárnu penetráciu (obrázok 1B). Remdesivir (ako produkt Veklury) získal dočasnú registráciu (na dva roky) od TGA v júli 2020 na liečbu infekcií SARS-CoV-2 u ľudských pacientov s COVID-19. Tento proces registrácie by za normálnych okolností trval niekoľko rokov, ale závažnosť pandémie urýchlila tento proces s prihladnutím na predbežné dáta z klinických testov. Keďže sa remdesivir stal licencovaným ľudským liekom a Gilead licencoval výrobu po celom svete, znamenalo to viac možností prístupu ku kvalitnej surovine. Tým sa obišli problémy s užívaním lieku zakúpeného na čiernom trhu, ako aj problémy neznámej čistoty a konzistencie produktu v priebehu času.

V roku 2020 spoločnosť na výrobu veterinárnych zmesí BOVA Australia zabezpečila spoľahlivé dodávky remdesiviru vo vhodnom formáte na IV a subkutánnu aplikáciu. Štúdie v Austrálii určili, že doba použiteľnosti po rekonštitúcii presahuje 12 dní a potvrdili účinnosť in vitro proti koronavírusom v tkanivových kultúrach. Analytická čistota liečiva sa pravidelne kontroluje pomocou HPLC. Za posledný rok veterinári v každom štáte Austrálie používali remdesivir na liečbu mačiek s FIP. Vyskytlo sa množstvo efuzívnych a neefuzívnych prípadov, vrátane niektorých mačiek s postihnutím oka (uveitída) a iných s multifokálnym ochorením CNS. Na základe liečby približne 500 mačiek liečených medzi októbrom 2020 a novembrom 2021 sa remdesivir ukazuje ako vysoko účinný pri zvládaní infekcií FIP. Umožnuje o niečo jednoduchšiu subkutánnu aplikáciu a zdá sa, že injekcia je o niečo menej bolestivá v porovnaní s GS-441524 a nespôsobuje lokálne reakcie v mieste vpichu, ktoré sa pozorujú pri injekčnom podaní GS-441524. Pôvodne sa remdesivir používal výhradne v Austrálii, hoci posledné 2 mesiace je dostupný aj v Británii od BOVA UK.

Molekulová hmotnosť remdesiviru je 603 g/mol, zatiaľ čo molekulová hmotnosť GS-441524 je 291 g/mol. To by mohlo naznačovať, že liečba mačiek remdesivirom vyžaduje približne dvojnásobné dávkovanie v porovnaní s GS-441524, aj keď to nezohľadňuje možné zlepšenie intracelulárnej penetrácie remdesiviru do určitých tkanív v porovnaní s GS-441524. Navrhovaná dávka remdesiviru u ľudských pacientov s COVID19 je 200 mg intravenózne (IV), po ktorej nasleduje 100 mg IV denne. Pre 70 kg ľudského pacienta to predstavuje dennú dávku 1,3 mg/kg, takže pri použití alometrického škálovania bola dávka 5-10 mg/kg denne pre mačku považovaná za správnu. Naša skúsenosť z prvých 500 prípadov však bola taká, že veľa mačiek nakoniec pre trvalé vyliečenie potrebovalo vyššiu dávku remdesiviru, a preto sme upravili naše odporúčané dávkovanie smerom nahor (pozri nižsie). Remdesivir poskytuje BOVA ako sterilný roztok s koncentráciou 10 mg/ml pripravený na použitie v 10 ml injekčnej vialke.

Obrázok 1. (A) BOVA Remdesivir rekonštituovaný a pripravený na liečbu. Po rekonštitúcii je obsah injekčnej vialky stabilný najmenej 120 dní pri teplote 5°C – a zvyčajne sa injekčná vialka spotrebuje za 3-7 dní. Vialku je najlepšie uchovávať v chladničke. (B) Dráha, ktorú remdesivir absolvuje intracelulárne, aby sa aktivoval ako GS-441524.

V súčasnosti sú Austrália a Spojené kráľovstvo jedinými krajinami, kde je remdesivir ľahko dostupný na predpis pre veterinárne použitie. Veterinári v Indii, na Novom Zélande, v Južnej Afrike a v niektorých častiach Európy však tiež začali pre prístup k lieku využívat dodávateľov humánnych liečiv.

Diagnostika

Obrázok 2: Úžasne komplexný a praktický prehľad diagnostiky FIP od Severine Tasker .

Úplná diferenciálna diagnostika FIP presahuje rámec tohto článku, ale čitateľom dôrazne odporúčame prečítať si vynikajúci článok od Séverine Tasker v Journal of Feline Medicine & Surgery. 6

Hoci sa FIP môže vyskytnúť u mačiek v akomkoľvek veku, väčšina prípadov sa vyskytuje u mačiatok a mačiek mladších ako 3 roky. Pretrvávajúca a často vysoká horúčka, ktorá nereaguje na antibiotickú liečbu (a často ani NSAID), je bežným nálezom, rovnako ako zvýšená hladina celkového proteínu v plazme v dôsledku zvýšených koncentrácií globulínu (difúzna gamapatia pri elektroforéze séra). Pri efuzívnej alebo „vlhkej“ FIP môže pomer albumínu ku globulínu klesnúť na < 0,45. Reaktanty akútnej fázy, ako je sérový amyloid A a α1-kyslý glykoproteín, majú tendenciu byť výrazne zvýšené. Mnoho mačiek s FIP vykazuje tiež sekundárnu imunitne sprostredkovanú hemolytickú anémiu, zvýšené aktivity AST a ALT a ikterus.

Pre včasnú diagnózu je rozhodujúce diagnostické zobrazovanie, čo bolo značne uľahčené zavedením digitálnej rádiológie a rozšírenou dostupnosťou diagnostického ultrazvuku v praxi malých zvierat. Pleurálny výpotok je ľahko rozpoznateľný z röntgenových snímok hrudníka, zatiaľ čo brušný výpotok je najlepšie detekovaný pomocou ultrazvuku (obrázok 3), najmä ak sú k dispozícii vysokofrekvenčné sondy. Za zmienku stojí, že v niektorých prípadoch môžu byť kapsy s tekutinou ohniskové a lokalizované. Často je okolo obličky pod obličkovým puzdrom nejaká tekutina, mačiatka môžu mať edém skrota, zatiaľ čo v ojedinelých prípadoch je výpotok obmedzený na perikardiálny vak. Ale kľúčové je – hľadať (i) výpotok v akejkoľvek telesnej dutine, (ii) granulómy v obličkách, pečeni alebo pľúcach, (iii) zväčšené vnútrobrušné a mezenterické lymfatické uzliny (obrázok 5) alebo výrazné zhrubnutie iliocekokolickej oblasti („fokálna FIP“) (obrázok 5). Röntgenové snímky hrudníka po drenáži pleurálneho výpotku môžu ukázať zmeny zodpovedajúce vírusovej pneumónii.

Obrázok 2: (A) Ultrazvukové vyšetrenie brucha ukazujúce hojnú vysoko echogénnu tekutinu (vlákna fibrínu) u mačky s ascitom s vysokým obsahom bielkovín v dôsledku efuzívnej FIP. (B) Efúzia obsahuje viskóznu žltú až slamovo sfarbenú tekutinu. (C) Röntgenový snímok brucha so vzhľadom brúseného skla naznačujúci tekutinu v bruchu.

Ak uvidíte výpotok – urobte punkciu – pretože tekutina je najlepšou diagnostickou vzorkou.

Obrázok 3: Výrazná mezenterická lymfadenomegália u mačky so suchou FIP.

Charakteristická je tekutina s vysokým obsahom bielkovín, často žltej až slamovej farby (obrázok 3B). Ak v orgáne vidíte granulóm alebo ak sú zreteľne zväčšené lymfatické uzliny – urobte FNA (aspiračná biopsia tenkou ihlou), urobte náter, použite farbenie s RapidDiff a hľadajte neutrofily a makrofágy (pyogranulomatózny zápal) bez viditeľných infekčných agens (obrázok 4) . Dve choroby, ktoré sa najčastejšie zamieňajú s FIP u dospelých mačiek, sú lymfóm a niektoré typy lymfocytickej cholangitídy (spojené s ascitom s vysokým obsahom bielkovín).

Obrázok 4: RapidDiff zafarbený náter aspirátu tenkou ihlou z mezenterických lymfatických uzlín 4-ročnej orientálnej mačky so suchou FIP. Výrazné makrofágy sú kľúčom k cytologickej diagnóze. Fotografiu poskytla Trish Martin.

Efuzívne ochorenie je samozrejme diagnostikovateľné oveľa ľahšie, pretože ascitická, perikardiálna alebo pleurálna tekutina poskytuje vhodnú vzorku, ktorá môže byť vyšetrená cytologicky, analýzou tekutiny a podrobená imunofluorescencii (IFA) na FIP antigén alebo PCR s reverznou transkriptázou na detekciu FIP nukleovej kyseliny. IFA sa vykonáva na VPDS, B14, University of Sydney (prostredníctvom Vetnostics, QML, ASAP, VetPath, Gribbles alebo IDEXX). Väčšinou je však najlacnejšie odoslať vzorku priamo do univerzitného laboratória.

Suchá FIP je problematickejšia, pretože zvyčajne vyžaduje aspiračnú biopsiu tenkou ihlou pyogranulomatóznych lézií v pečeni, obličkách alebo brušných lymfatických uzlinách. Občas môžu prípady vlhkej FIP paradoxne vykazovať vzorky tekutiny, ktoré sú negatívne pri testovaní IFA a/alebo PCR, no pacient stále pravdepodobne má FIP, čo sa prejavuje priaznivou odpoveďou na liečbu remdesivirom alebo GS-441524.

Liečba

Od októbra 2020 liečime mačky s FIP pomocou remdesiviru (IV a SCI) a odnedávna pomocou GS-441524 (orálne), takže naše protokoly sa skúsenosťami neustále vyvíjajú. Doteraz bolo liečených asi 500 mačiek. Snažíme sa vyhnúť tomu, aby sme boli v našich odporúčaniach príliš normatívni, pretože máme podozrenie, že neexistuje jednotný protokol, ktorý by vyhovoval všetkým pacientom, a každý prípad predstavuje jedinečné okolnosti, vrátane veľkosti pacienta, či je mačka stále „šťastná“ a je primerane, alebo je deprimovaná a dehydrovaná. Dôležitým faktorom je emocionálna a finančná angažovanosť majiteľa. Kľúčovou vlastnosťou, ktorú treba spomenúť, je, že oba lieky sú veľmi bezpečné, dokonca aj u chorých mačiek a mačiatok.

Všimnite si, že nasledujúce odporúčané dávky sú vyššie ako tie, ktoré boli pôvodne odporúčané pred rokom. Aj keď u mnohých pacientov fungovali nižšie dávky, zistili sme, že ide často o nesprávnu ekonomickú úvahu, pretože recidíva ochorenia na konci liečby a rozvoj vírusovej rezistencie počas liečby zrejme súvisia s nedostatočným počiatočným dávkovaním. Takže sme sa od začiatku naučili byť agresívnejší, čo je z dlhodobého hľadiska lacnejšie (tj nevyžaduje sa 2. terapia)

Naša najväčšia skúsenosť je spojená s remdesivirom. Tento liek je drahý a majiteľ sa musí zaviazať k nákladnému liečebnému procesu, ktorý trvá 3 mesiace. Pre väčšinu klientov to predstavuje emocionálnu a finančnú záťaž. Môj názor je, že v mnohých prípadoch je lepšie vynaložiť peniaze na antivírusovú terapiu ako takú, než na rozsiahlu diagnostiku a monitorovanie.

Obrázok 5: Výrazné zhrubnutie iliocekokolickej oblasti mačky Devon Rex s takzvanou „fokálnou FIP“, zvyčajnou formou neefuzívnej FIP. Fotografiu poskytla Penny Tisdall.

Jedným z prístupov u novodiagnostikovaných mačiek so závažným ochorením je hospitalizácia mačiek počas prvých 3-4 dní liečby. Pacienti začínajú liečbu remdesivirom, keď dostávajú IV tekutinovú terapiu (typicky 2-4 ml/kg/h; prvý deň Hartmannov roztok alebo Plasmalyte a následne 0,45 % NaCl a 2,5 % dextrózu s obsahom 20 mmol KCl/l). V 1. deň hospitalizácie sa remdesivir podáva vo vysokej dávke intravenózne (10–15 mg/kg zriedených na 10 ml fyziologickým roztokom a podáva sa POMALY počas 20–30 minút alebo dlhšie, manuálne alebo pomocou infúznej pumpy; u ľudských pacientov aplikácia trvá 2 hodiny), aby sa dosiahla zvýšená štartovacia dávka distribučného objemu liečiva. Tým sa dosiahne rýchla antivírusová účinnosť. V prípadoch s ochorením CNS odporúčame dennú IV dávku 20 mg/kg. Mnohé mačky sa môžu niekoľko hodín po IV infúzii remdesiviru javiť ako trochu deprimované. U ľudských pacientov môže remdesivir spôsobiť reakcie súvisiace s infúziou, vrátane nízkeho krvného tlaku, nevoľnosti, zvracania, potenia alebo triašky, ale u našich mačacích pacientov sme tieto javy nepozorovali.

Výhodou zahájenia liečby intravenózne je, že dehydratácia, ak je prítomná, sa upraví a máte IV prístup v prípade, že potrebujete podať iné lieky (napr. antikonvulzíva, kortikosteroidy). Dôležité je, že akonáhle je zavedený IV katéter, denné injekcie remdesiviru nespôsobujú žiadnu bolesť ani nepohodlie. Ak však mačka žerie a je diagnostikovaná v počiatočnom štádiu priebehu ochorenia, potom IV terapia nie je potrebná a rovnaké dávky možno podávať subkutánne, čím sa ušetrí veľa peňazí.

Mačky s FIP liečené remdesivirom sa typicky výrazne zlepšujú počas prvých 2-3 dní. Zistili sme však, že prípady efúzie a najmä tie, ktoré sa pred liečbou prejavili pleurálnym výpotkom, by sa mali dôkladne sledovať, pretože kombinácia antivírusového účinku remdesiviru a väčšej než udržiavacej dávky kryštaloidov môže viesť k prechodnému zhoršeniu pleurálneho výpotku. To vyžaduje drenáž dvakrát denne pomocou motýľovej ihly 19G (1,1mm – krémová farba) a 3-cestného uzatváracieho kohútika (ideálne pomocou ultrazvukového vedenia na nájdenie najlepšieho miesta pre zavedenie ihly). Tieto „sekundárne“ pleurálne výpotky môžu byť smrteľné, ak sa nezistia včas a zdá sa, že sa vyskytujú približne v 1 z 10 prípadov efuzívnych FIP liečených remdesivirom.

Ďalším problémom, ktorý sa v tejto dobe občas vyskytuje, je rozvoj neurologických príznakov, vrátane záchvatov. Náš názor je, že nejde o účinok lieku ako taký, ale skôr o demaskovanie subklinickej CNS FIP. Takéto mačky potrebujú starostlivé pozorovanie, zatiaľ čo vývoj záchvatov vyžaduje použitie antikonvulzívnych liekov, ako je midazolam (0,3 mg/kg IV), alfaxan alebo propofol (podávaný IV, aby bol účinný), po ktorom nasleduje levetiracetam (Keppra) (10–20 mg /kg, PO každých 8 hodín). Fenobarbitón je spoľahlivé antikonvulzívum, má však tendenciu zvyšovať metabolizmus mnohých liekov, a kým lepšie nepochopíme farmakokinetiku a metabolizmus remdesiviru a GS-441524, je pravdepodobne bezpečnejšie používať levetiracetam. Niektorí lekári tiež podávajú dexametazón alebo prednizolón ako jednorazovú liečbu na zmiernenie zápalu CNS.

Hoci obhajujeme úvodnú IV terapiu pre najťažšie prípady FIP, mačky a mačiatka, ktoré sú stále „šťastné“ a jedia, na začiatku nevyžadujú IV terapiu a môžu namiesto toho začať subkutánnymi injekciami v dávke 10-12 mg/kg/deň ( 20 mg/kg pri ochorení CNS). To je, samozrejme, oveľa lacnejšie, pretože mačky alebo mačiatka nemusia byť umiestnené na infúznej pumpe a hospitalizové v nemocnici, v stresujúcom prostredí. U klientov, ktorí majú finančné limity, môže byť toto vhodnejší spôsob zahájenia terapie. Niektorí šikovní kolegovia, ako napríklad Jim Euclid, vyvinuli hybridný prístup, kde mačiatka dostávajú subkutánne tekutiny denne ako bolus s injektovaným remdesivirom.

Následne boli mačkám podávané priebežné subkutánne injekcie remdesiviru. Pôvodne to trvalo 84 dní a takéto prípady predstavovali väčšinu prípadov, ktoré sme doteraz riešili. V poslednom čase na úvodnú terapiu používame agresívny IV/SCI remdesivir a potom mačky prechádzajú na perorálny GS-441524 počas 10 týždňov trvajúcej konsolidačnej terapie.

Po počiatočnom používaní nižších dávok, ktoré neboli úspešné u každého pacienta, teraz používame nasledujúce liečebné protokoly:

  • pre mačky s vlhkou FIP: 10-12 mg/kg raz denne (SID) počas 2 týždňov
  • pre mačky s výrazným postihnutím oka: 15 mg/kg SID subkutánnou injekciou (SCI) počas 2 týždňov; mačkám s ťažkou uveitídou by sa mali podávať aj lokálne kortikosteroidy (Pred Forte alebo Maxidex) 2-3 dni (nie dlhšie!) a atropínová očná masť
  • pre mačky s neurologickou FIP s príznakmi CNS: podávajte 20 mg/kg SID SCI počas 2-4 týždňov. 5

Je dôležité, aby majitelia boli riadne poučení o tom, ako optimálne podávať denné injekcie. Mačky budú vnímať injekciu ako menej bolestivú, ak sa roztok remdesiviru v injekčnej striekačke nechá zohriať na izbovú teplotu, namiesto toho, aby sa podával vychladený z chladničky. Okrem toho, ak ich naučíte jednoduchým úkonom, ako je používanie novej ihly pri aplikácii injekcii (t. j. použite inú ihlu, ako je tá, ktorá sa používa na natiahnutie lieku z vialky) a používanie ihiel priemeru 21G (0,8mm – zelené) alebo 23G (0,6mm – modré), injekcie budú znesiteľnejšie. Aj keď sú ihly 21G väčšie, u niektorých mačiek to možno dáva výhodu rýchlejšej aplikácie injekcie. Alternatívne môžu veterinári pripraviť kvôli zjednodušeniu pre majiteľa injekcie na celý týždeň, ktoré budú uchovávať v chladničke, a každý deň tak budú aplikovať novú injekciu.

U mačiek, ktoré naďalej vnímajú SC injekcie ako bolestivé, sme použili gabapentín perorálne (50 až 100 mg na mačku) a/alebo transmukozálne alebo SC podávaný buprenorfín 30-60 minút pred injekciou na sedáciu/analgéziu. Oblasť, do ktorej sa má podať injekcia, sa môže tiež ostrihať, aby sa 30 minút pred injekciou mohol aplikovať lokálny krém EMLA. BOVA vyrába rýchlejšie pôsobiaci lokálny anestetický gél, ktorý môže byť užitočný u niektorých pacientov. Vo výnimočných prípadoch sme zavádzali cefalický katéter každých 4-5 dní, aby majitelia mohli podávať IV terapiu namiesto SC injekcií. Zdá sa, že reakcie v mieste vpichu, ktoré boli hlásené v súvislosti s injekčne podávaným GS-441524 v zahraničí, sa pri remdesivire nevyskytujú.

Po 2-4 týždňoch užívania remdesiviru a po vymiznutí tekutiny v bruchu a zlepšení alebo vymiznutí očných a CNS príznakov teraz navrhujeme prechod na tablety GS-441524. Robí sa to z 3 dôvodov: (i) znižuje to náklady (ii) odstraňuje problém s bolestivosťou SC injekcií (iii) u niektorých pacientov je to efektívnejšie. Injekcie Remdesiviru sú pravdepodobne spoľahlivejšie ako perorálny GS-441524 a v najhorších prípadoch by ste sa mohli rozhodnúť podávať ich 4 týždne, ale pre väčšinu mačiek stačia 2 týždne a pohodlie a nižšie náklady na perorálnu formuláciu predbehnú všetko ostatné.

Používanie tabliet GS-441524 je v Austrálii pomerne nové, ale vo veľkej miere sa používa v zámorí. Odporúčaná perorálna dávka GS441524 je zvyčajne rovnaká ako dávka SCI/IV remdesiviru: vlhké prípady FIP dostanú 10-12 mg/kg PO SID, očné prípady 15 mg/kg PO SID a prípady CNS 20 mg/kg ( alebo vyššie). GS-441524 je ekonomickejší a je dokonca bezpečnejší ako remdesivir. V prípadoch CNS, kde sa podávajú veľké dávky, je pravdepodobne najlepšie podávať 10 mg/kg PO každých 12 hodín (BID), aby sa obišiel “stropný” efekt, o ktorom sa hovorí v súvislosti s obmedzenou absorpciou vysokých dávok.

Obrázok 6. Fokálna suchá FIP s pyogranulomatóznym zápalom intraabdominálnych lymfatických uzlín. Namiesto vykonania exploračnej laparotómie, biopsie lymfatických uzlín, histológie a imunohistológie môže byť v prípade vysokého podozrenia na FIP nákladovo efektívnejšie vyskúšať 3-dňovú IV liečbu remdesivirom. FNA zväčšenej lymfatickej uzliny je pravdepodobne ideálnou diagnostickou možnosťou pre lekárov s týmto súborom zručností.

Prečo sú dávkovania približne rovnaké? Na báze mg/kg má GS441524 dvakrát toľko aktívnych molekúl ako remdesivir (kvôli rozdielu v ich molekulovej hmotnosti), ale biologická dostupnosť GS-441524 je možno iba 50 % (absorbuje sa len polovica toho, čo sa podá, a to je ovplyvnené kŕmením a tiež efektom stropnej dávky) – takže tieto dva faktory sa navzájom rušia.

Odporúčame, aby sa tablety GS-441524 podávali s malým pamlskom, aby sa zamaskovala tabletka, pričom hlavné jedlo sa podáva o 1 hodinu neskôr. Tablety, ktoré poskytuje BOVA, sú 50 mg tablety s príchuťou tuniaka, so štyrmi deliacimi ryhami, takže ich možno rozdeliť na polovicu alebo dokonca na štvrtiny.

V situáciách, keď si majitelia nemôžu dovoliť úplnú liečbu, po predbežnej liečbe remdesivirom/GS-441524 používame meflochín (Lariam; 5 mg/kg perorálne raz denne v kapsulách alebo 62,5 mg dvakrát týždenne) .

Phillip McDonagh, Jacqui Norris, Merran Govendir a kolegovia zo Sydney School of Veterinary Science preukázali, že meflochín má antivírusový účinok . 7 K tomu pravdepodobne dochádza tým, že meflochín si uzurpuje biochemické intracelulárne dráhy využívané vírusom FIP, čo je mechanizmus, ktorý bol nedávno preukázaný aj pri klofazimíne 8 (lieku proti lepre), a niekoľkých ďalších liekoch. U niekoľkých mačiek, kde si majitelia nemohli dovoliť úplnú kúru remdesivirom, sa meflochín ukázal ako účinný pre dosiahnutie hranice klinického vyliečenia.

Hlavnou výhodou nákupu remdesiviru a GS-441524 od BOVA na liečbu prípadov FIP je, že produkty, ktoré používame, podliehajú kontrole kvality. Ide len o napísanie receptu s menom a adresou klienta, menom pacienta a dávkou, ktorá sa má podať, a kompaundátor môže zvyčajne poskytnúť vialky alebo tablety ktorémukoľvek veterinárnemu lekárovi v Austrálii do 24-48 hodín.

V súčasnosti je cena 100 mg vialky remdesiviru 250$ plus GST a poštovné (celková cena zvyčajne cca. 280$). GS-441524 sa predáva v balení 10 tabliet za 600$ plus poštovné a balné. Kúpou viacerých vialiek a tabliet súčasne sa samozrejme znížia poštovné a manipulačné poplatky. Veríme, že väčšina majiteľov sa bude cítiť oveľa pohodlnejšie, keď získa produkt od známej austrálskej spoločnosti, než aby posielali peniaze do zámoria a dúfali, že lieky neznámej kvality na čiernom trhu sa bezpečne dostanú do Austrálie bez toho, aby ich zadržala colnica.

Neexistuje žiadny dôvod, prečo by dobre motivovaný veterinár nemohol tieto prípady zvládnuť vo svojej vlastnej praxi. To je často pre majiteľa pohodlnejšie, najmä ak zápasia s každodennými injekciami a potrebujú praktika vo svojej blízkosti.

Obrázok 7: Tablety Gs-441524 od BOVA Australia. Sú s príchuťou tuniaka. Môžu byť rozdelené na polovice alebo dokonca štvrtiny. OVEĽA JEDNODUCHŠIE ako injekcie pre väčšinu mačiek. Menej stresu a menej nákladov.

Veterinári, ktorí chcú preskúmať túto možnosť, alebo majú všeobecné otázky o manažmente prípadov FIP, môžu poslať e-mail Sally Coggins (dr.sallyc@gmail.com), Richardovi Malikovi (richard.malik@sydney.edu.au), Davidovi Hughesovi (concordvets@concordvets.com.au), Grette Howard (drgretta@gmail.com) alebo profesorke Jacqui Norris ( jacqui.norris@sydney.edu.au), o radu v súvislosti s diagnózou alebo liečbou. Mnoho austrálskych veterinárnych lekárov so záujmom o FIP dosiahlo značné odborné znalosti v manažmente týchto prípadov. Napríklad Andrew Spanner v Adelaide liečil viac ako 20 prípadov s vynikajúcimi výsledkami. Je teda už mnoho lekárov pre mačaciu medicínu a odborníkov na internú medicínu so skúsenosťami s liečbou FIP, a tak majú veterinári, ktorí váhajú s liečbou svojich vlastných prípadov, možnosť doporučiť svojim klientom týchto odborníkov.

Medzi lekárov, ktorí akceptujú prípady FIP od všeobecných lekárov, patria napríklad: QLD Rhett Marshall, Marcus Gunew, Alison Jukes, Rachel Korman; NSW Katherine Briscoe, Michael Linton, Randolph Baral, Melissa Catt; VIC – Carolyn O’Brien, Keshuan Chow, Amy Lingard; WA-Martine Van Boeijen a Univerzitná veterinárna nemocnica Murdoch; TAS Moira van Dorsselaer.

Všetci títo lekári (a pravdepodobne ešte viac, o ktorých nevieme) radi prijmú prípady na diagnostiku a terapiu. Všetci s vami pravdepodobne radi prediskutujú manažment prípadov.

Obrázok 8: Bengálske mačiatko s CNS a očnou FIP (A: pred) a (B: po) po Remdesivire. Táto mačka mala tiež pľúcne granulómy.

Sally Coggins, spolupracujúca s Larou Boland, Emily Pritchard, docentkou Mary Thompsonovou a profesorkou Jacqui Norris na Sydney School of Veterinary Science, má záujem o liečbu prípadov s komplexnou diagnózou a monitorovaním poskytovaným zadarmo . Bude to tvoriť súčasť doktorandského programu Sally, takže jej budete pomáhať napredovať v štúdiu tým, že jej budete posielať prípady. Dúfame, že pomocou týchto študií, získame lepšiu predstavu o tom, ako rýchlo mačky reagujú, a kedy presne možno liečbu bezpečne ukončiť. Majitelia si budú musieť zaplatiť iba za remdesivir a GS-441524 na terapiu. Táto skupina má tiež záujem o liečbu prípadov interferónom-omega a meflochínom.

Väčšine prípadov FIP sa darí veľmi dobre pri liečbe GS-441524 alebo remdesivirom. Niels Pedersen zhromaždil úžasný zdroj pre veterinárnych lekárov, ktorí sa zaujímajú o manažment prípadov FIP – https://sockfip.org/dr – pedersen – research/ . Stránka uvádza aj niekoľko odporúčaní, ako sledovať mačky počas liečby. Nie som veľmi orientovaný na protokol, takže pre mňa sú kľúčové veci, ktoré treba sledovať, ako chuť do jedla, postoj, úroveň aktivity a zmeny telesnej hmotnosti a kondície v priebehu času. Väčšina lekárov rada monitoruje hematológiu a biochémiu séra každý mesiac, aby sa zabezpečilo, že všetky merateľné abnormality sa zlepšujú, hoci to môže byť pre pacienta stresujúce a zvyšuje to náklady na liečbu. Kompromisom je odobranie niekoľkých kvapiek krvi na sledovanie PCV, celkového proteínu v plazme (TPP) pomocou refraktometrie a farby plazmy – tak sa dá určiť, či sa anémia zlepšuje, ikterus ustupuje a či sa znižuje koncentrácia gamaglobulínu, čo má za následok nižšie TPP.

Neznepokojujte sa prechodným zvýšením koncentrácií globulínu na začiatku liečby; keď sa absorbujú výpotky s vysokým obsahom bielkovín, do plazmy pacienta sa dostane veľa imunoglobínov. Tento jav môže byť bežný až do 8. týždňa liečby, ale vymizne do 12. týždňa.

Obrázok 9: MRI obrázok v priečnej rovine po kontraste s vážením T1. Poznámka: dilatácia laterálnych komôr s veľmi miernym zvýraznením ependymálnej výstelky (oranžové šípky). Obrázok s láskavým dovolením Christine Thomas.

A čo mačiatko s multifokálnym ochorením CNS, kde je FIP CNS najpravdepodobnejšou príčinou klinických príznakov? Tradičným prístupom je sérológia (na vylúčenie kryptokokózy a toxoplazmózy), dobrá anamnéza a test tiamínu na vylúčenie nedostatku vitamínu B1, potom MRI skeny (obrázok 9) a odber CSF na analýzu tekutín a multiplexnú neuro-qPCR analýzu ). Tento prístup je veľmi drahý a existuje aj isté riziko z anestézie a najmä odberu CSF. Zistili sme, že 3-5 dňová intravenózna alebo sc. liečba remdesivirom sa môže použiť ako terapeutická skúška u mačiek s pravdepodobnou CNS FIP a je cenovo výhodnou alternatívou k úplnému diagnostickému spracovaniu, ktoré môže stáť 3-5000$ alebo viac .

Podobne, ak je voľbou exploračná laparotómia, biopsia abnormálnych tkanív, histológia a imunohistochémia pre FIP antigén na diagnostiku suchej intraabdominálnej FIP oproti 3–5-dňovej liečbe s remdesivirom alebo GS-441524, môže sa zvážiť test s použitím lieku, čo je lepšia voľba z hľadiska pohody pacienta a znížených nákladov. U väčšiny mačiek s neefuzívnou FIP nastáva rýchle zlepšenie pomocou antivírusovej terapie, s normalizáciou horúčky, zlepšením chuti do jedla a lepším celkovým postojom v priebehu 2 až 3 dní. Ak pacient nereaguje na antivírusovú terapiu, potom je samozrejme rozumná exploračná laparotómia a biopsia reprezentatívnych orgánov, keďže hlavnými diferenciálnymi diagnózami sú lymfóm a lymfocytická cholangitída.

Toto je vecou osobného prístupu každého lekára. FNA na cytologické a niekedy imunohistochemické vyšetrenie alebo PCR je presvedčivou neinvazívnou možnosťou tam, kde je táto expertíza dostupná, ale niekedy nedá definitívnu odpoveď. Niektorí veterinári trvajú na diagnostike tkaniva a pozitívnej imunohistológii alebo PCR u každého pacienta, zatiaľ čo iní by radi „liečili liečiteľné“ pomocou 3–5-dňového nasadenia remdesiviru/GS-441524 a pristúpili k exploratívnej laparotómii, až keď neexistuje jednoznačná odpoveď na terapiu.

Je neuveriteľne uspokojujúce vidieť premenu mačiek a mačiatok, ktorým nie je dobre, na normálne a šťastné mačky. Je to naozaj niečo, čo vám ako lekárovi zdvihne náladu. Je to dobrá veda a dobrá veterinárna medicína!

Závery

V minulosti bola diagnóza FIP intelektuálnym cvičením, aby sme utrpenie mačky alebo mačiatka mohli ukončiť s istotou presnej diagnózy. Teraz, vďaka celoživotnmu štúdiu FIP Dr. Nielsa Pedersena, sme schopní úspešne liečiť možno 80 % alebo viac mačiek s FIP, ak má klient dostatok financií. Je príliš skoro predpovedať, či alebo koľko z nich sa bude neskôr opakovať.

Existuje potreba intenzívneho štúdia v diagnostike a manažmente prípadov, ale s vynaložením potrebného úsilia by dobrý praktický veterinár mal byť schopný spolupracovať s odhodlaným majiteľom na dosiahnutí klinického vyliečenia. Najdôležitejšie je neklásť príliš veľa prekážok do cesty oddaného majiteľa a podporovať ho počas 12-týždňového maratónskeho liečebného kurzu tým, že mu pomôžete nájsť najlepší spôsob liečby svojho pacienta. Môže to zahŕňať sedatívnu/analgetickú liečbu, ktorá pomôže mačke zlepšiť ovládateľnosť a predchádzať nepríjemným pocitom, keď klient privedie svoju mačku na kliniku denne na injekcie remdesiviru alebo prechod na tablety GS-441524, keď je stres z injekcií pre vlastníka príliš veľký. Je dôležité zvládnuť dlhú cestu a možno poskytnúť platobný plán, ktorý umožní odhodlaným klientom zlepšiť cenovú dostupnosť liečby.

Napokon, vplyv COVID-19 na výskum koronavírusov bol skutočne hlboký a vo vývoji je niekoľko veľmi sľubných liekov, ako napríklad molnupiravir od spoločnosti Merck a ďalší perorálny liek od spoločnosti Pfizer.

CELKOVÉ ZHRNUTIE

2-stupňový prístup k terapii

1.fáza – INDUKCIA

IV/SC injekcie Remdesiviru

  • Pre mačky s vlhkou FIP: 10-12 mg/kg remdesiviru subkutánnou injekciou (SCI) raz denne (SID) počas 2 týždňov
  • Pre mačky s postihnutím oka: 15 mg/kg SID remdesivir SCI počas 2 týždňov
  • Pre mačky s neurologickými príznakmi FIP a CNS: remdesivir 20 mg/kg SID počas 2 týždňov

2. fáza – KONSOLIDÁCIA

Po 2 týždňoch injekčného podávania remdesiviru prejdite na tablety GS-441524

  • Pre mačky s vlhkou FIP: 10-12 mg/kg GS-441524 perorálne SID počas 10 týždňov
  • Pre mačky s postihnutím oka: 15 mg/kg SID GS-441524 perorálne SID počas 10 týždňov
  • Pre mačky s neurologickými príznakmi FIP a CNS: GS-441524 10 mg/kg perorálne BID (20 mg/kg/deň) počas 10 týždňov

Referencie

  1. Kim, Y.; Liu, H.; Galasiti Kankanamalage, A.C.; Weerasekara, S.; Hua, D.H.; Groutas, W.C.; Chang, K.O.; Pedersen, N.C. Reversal of the progression of fatal coronavirus infection in cats by a broad-spectrum coronavirus protease inhibitor. PLoS Pathog. 2016, 12, e1005531.
  2. Pedersen, N.C.; Kim, Y.; Liu, H.; Galasiti Kankanamalage, A.C.; Eckstrand, C.; Groutas, W.C.; Bannasch, M.; Meadows, J.M.; Chang, K.O. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 2018, 20, 378–392.
  3. Murphy, B.G.; Perron, M.; Murakami, E.; Bauer, K.; Park, Y.; Eckstrand, C.; Liepnieks, M.; Pedersen, N.C. The nucleoside analog GS-441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies. Vet. Microbiol. 2018, 219, 226–233.
  4. Pedersen, N.C.; Perron, M.; Bannasch, M.; Montgomery, E.; Murakami,
    E.; Liepnieks, M.; Liu, H. Efficacy, and safety of the nucleoside analog GS441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 2019, 21, 271–281.
  5. Dickinson PJ, Bannasch M, Thomasy SM, et al. Antiviral treatment using the adenosine nucleoside analogue GS-441524 in cats with clinically diagnosed neurological feline infectious peritonitis. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2020. doi: 10.1111/jvim.15780.
  6. Tasker S. Diagnosis of feline infectious peritonitis: Update on evidence supporting available tests. Journal of Feline Medicine and Surgery.
    2018;20(3):228-243. doi:10.1177/1098612X18758592
  7. McDonagh, P.; Sheehy, P.A.; Norris, J.M. Identification, and characterisation of small molecule inhibitors of feline coronavirus replication. Vet. Microbiol. 2014, 174, 438–447.
  8. Yuan, S., Yin, X., Meng, X. et al. Clofazimine broadly inhibits coronaviruses including SARS-CoV-2. Nature (2021).
    https://doi.org/10.1038/s41586-021-03431-4
  9. https://sockfip.org/ – NAJLEPŠÍ zdroj na internete alebo kdekoľvek pre FIP.
Obrázok 10: Dve mačky so suchou FIP po úspešnej terapii. Ako mi nie tak dávno napísal jeden zanietený mladý veterinár v e-maile – „to je dôvod, prečo som robil vedu!“

NÁKLADY:

2 kg mačiatko s vlhkou FIP
4×100 mg liekovky remdesiviru – 1 000$
35×50 mg tabliet GS-441524 – 2100$
Manipulácia a GST – 30$ plus 310$ = 340$
Celkom 3 440$ približne 290$ týždenne počas 12 týždňov

4 kg mačka so suchou FIP
7×100 mg vialiek remdesiviru – 1750$
70×50 mg tabliet GS-441524 – 4200$
Manipulácia a GST 30$ plus 600$
Celkom 6550$ asi 545$ týždenne počas 12 týždňov

Obrázok 11: Dva súrodenci, u ktorých sa vyvinula FIP a obaja boli úspešne vyliečení remdesivirom a GS441524.
Prečítať “Liečba FIP subkutánnym remdesivirom nasledovaným perorálnymi tabletami GS-441524”

Dlhá história Beta-d-N4-hydroxycytidínu a jeho moderná aplikácia na liečbu Covid-19 u ľudí a FIP u mačiek.

Niels C. Pedersen DVM, PhD
Originálny článok: The long history of Beta-d-N4-hydroxycytidine and its modern application to treatment of Covid-19 in people and FIP in cats.

Beta-d-N4-hydroxycytidín je malá molekula (nukleozid), ktorá bola študovaná koncom 70. rokov v bývalom Sovietskom zväze ako súčasť výskumu biologických zbraní [2]. Weaponizácia chorôb, ako sú kiahne, bola celosvetovým postrachom, ale nebezpečenstvo použitia vírusu kiahní na tento účel bolo príliš veľké. Pravé kiahne boli zo sveta vykorenené, prakticky všetky zásoby zničené a ďalší výskum zakázaný. To viedlo USA a Sovietsky zväz k výskumu ďalších RNA vírusov ako biologických zbraní a antivirotík na obranu proti nim. Vírus venezuelskej konskej encefalomyelitídy (VEEV) bol jedným z prvých vírusov, u ktorého sa seriózne zvažovalo jeho využitie ako biologickej zbrane [3]. VEEV sa na ľudí prenáša uštipnutím komárom a spôsobuje vysokú horúčku, bolesti hlavy a encefalitídu s opuchmi, ktoré môžu byť smrteľné. Zistilo sa, že beta-d-N4-hydroxycytidín nielenže inhibuje replikáciu VEEV, ale aj širokú škálu alfavírusov vrátane eboly, chikungunya, chrípkového vírusu, norovírusu, vírusu bovinnej diarey, vírusu hepatitídy C a respiračného syncyciálneho vírusu. [3-8]. Prvé správy o inhibičnom účinku beta-d-N4-hydroxycytidínu na ľudský koronavírus NL63 pochádzajú z roku 2006 [9]. Nedávne štúdie potvrdili jeho inhibičný účinok na široké spektrum ľudských a zvieracích koronavírusov [8].

Dôležitá časť novšej histórie beta-d-N4-hydroxycytidínu je spojená s Emory Institute for Drug Development (EIDD) [1], kde dostal experimentálne označenie EIDD-1931. Významnú finančnú podporu na štúdium antivirotík proti alfavírusom v inštitúciách, ako je Emory, poskytovala americká vláda už od roku 2004 [10]. Agentúra na zníženie obranných hrozieb poskytla v roku 2014 inštitucionálnu podporu s cieľom nájsť antivírusovú zlúčeninu proti VEEV a iným alfakoronavírusom. „N4-Hydroxycytidín a jeho deriváty a antivírusové použitia“ boli zahrnuté v patentovej prihláške USA 2016/106050 A1 z roku 2016 [11]. Ďalšie financovanie v roku 2019 poskytol Národný ústav pre alergie a infekcie na partnerský výskum esterifikovaného prekurzora beta-d-N4-hydroxycytidínu (EIDD-2801) na liečbu chrípky [10]. Uvedeným zámerom chemických zmien EIDD-2801 bolo zvýšenie jeho orálnej biologickej dostupnosti, čo by v konečnom dôsledku umožnilo podávať beta-d-N4-hydroxycytidín ako pilulky a nie ako injekcie. V roku 2019/2020 došlo k zmene zamerania výskumu z chrípky na SARS-CoV-2 [2]. Komercializáciou EIDD-2801 bola poverená pobočka Emory s názvom Ridgeway Biotherapeutics, ktorá následne spolupracovala so spoločnosťou Merck na zdĺhavom a nákladnom procese schvaľovania FDA. Aktuálna verzia EIDD-2081 na testovanie v teréne dostala názov Molnupiravir.

Beta-d-N4-hydroxycytidín, účinná látka Molnupiraviru, existuje v dvoch formách ako tautoméry. V jednej forme sa chová ako cytidín s jednoduchou väzbou medzi uhlíkom a skupinou N-OH. Vo svojej ďalšej forme, ktorá napodobňuje uridín, má oxim s dvojitou väzbou medzi uhlíkom a skupinou N-OH. Za prítomnosti beta-d-N4-hydroxycytidínu ho vírusová RNA-dependentná RNA polymeráza číta ako uridín namiesto cytidínu a namiesto guanozínu vkladá adenozín. Prepínanie medzi formami spôsobuje nezhody počas transkripcie, čo má za následok početné mutácie vírusového genómu a zastavenie replikácie vírusu [8].

Snaha spoločnosti Merck o podmienečné a úplné schválenie Molnupariviru FDA pokračuje. Spoločnosť Merck vo svojom vyhlásení uviedla: [12] „V očakávaní výsledkov programu MOVe-OUT spoločnosť Merck vyrába Molnupiravir na vlastné riziko. Spoločnosť Merck očakáva, že do konca roku 2021 vyrobí 10 miliónov liečebných dávok, pričom v roku 2022 sa očakáva výroba ďalších. Merck sa zaväzuje poskytovať včasný prístup k lieku Molnupiravir na celom svete, ak bude autorizovaný alebo schválený, a plánuje zaviesť prístup k viacúrovňovým cenám na základe kritérií príjmu krajín Svetovej banky, ktoré budú odrážať relatívnu schopnosť krajín financovať svoju zdravotnú reakciu na pandémiu. V rámci svojho záväzku rozšíriť globálny prístup spoločnosť Merck už skôr oznámila, že uzavrela nevýhradné dobrovoľné licenčné zmluvy na Molnupiravir so zavedenými generickými výrobcami na urýchlenie dostupnosti Molnupiraviru vo viac ako 100 krajinách s nízkymi a strednými príjmami (LMIC) po schválení alebo núdzovom povolení miestnymi regulačnými agentúrami. “ Je nepravdepodobné, že by sa táto „veľkorysosť“ vzťahovala aj na použitie u zvierat.

Lieky na inhibíciu pôvodcu súčasnej pandémie Covid-19 boli v posledných dvoch rokoch predmetom urýchlených terénnych testov a jeden z nich, Remdesivir, bol schválený v rekordnom čase pre použitie u hospitalizovaných pacientov. V minulom roku bol Molnupiravir postúpený k podmienečnému schváleniu ako perorálny liek na domácu liečbu infekcie v počiatočnom štádiu [12]. Účinné zlúčeniny proti koronavírusu však boli vyvíjané už skôr pre inú bežnú a vážnu chorobu mačiek, mačaciu infekčnú peritonitídu (FIP). Tieto lieky zahŕňajú inhibítor proteázy (GC376) [13] a inhibítor RNA dependentnej RNA polymerázy (GS-441524), ktorý je aktívnou zložkou Remdesiviru [14]. Úspech antivírusových liekov pri liečbe FIP podnietil nedávnu štúdiu EIDD-1931 a EIDD-2801 pre ich schopnosti inhibovať FIPV v tkanivových kultúrach [15]. Účinná koncentrácia EC50 pre EIDD-1931 proti FIPV je 0,09 μM, EIDD-2801 0,4 μM a GS441524 0,66 μM [15]. Percento cytotoxicity pri 100 μM je 2.8, 3.8, respektíve 0. Preto sú EIDD-1931 a EIDD-2801 o niečo účinnejšie pri inhibícii vírusov, ale tiež cytotoxickejšie ako GS-441524. Tieto laboratórne štúdie naznačujú, že EIDD-1931 a EIDD-2801 sú vynikajúcimi kandidátmi na liečbu FIP.

Napriek tomu, že EIDD-1931 a EIDD-2801 sú veľkým prísľubom pre liečbu FIP, existuje niekoľko prekážok, kvôli ktorým v blízkej budúcnosti nebude legálne používanie týchto zlúčenín veľmi pravdepodobné. GS-441524, aktívna forma Remdesiviru a patentovaná spoločnosťou Gilead Sciences, bol skúmaný na použitie u mačiek s FIP krátko pred pandémiou Covid-19. Výskum FIP [14] preto podnietil potenciálne použitie Remdesiviru proti vírusu Ebola, a nie koronavírusom podobným SARS [14]. Aj keď boli tieto štúdie realizované v spolupráci s vedcami z Gilead Sciences, spoločnosť odmietla udeliť práva na GS-441524 na liečbu u zvierat, akonáhle bolo zrejmé, že existuje oveľa väčší trh s Covid-19 u ľudí [16]. Podobne moje pokusy za posledné 2-3 roky u Emory, Ridgeback Biotherapeutics a veterinárnej divízie spoločnosti Merck skúmať EIDD-1931 a EIDD2801 pre liečbu FIP u mačiek buď zostali bez odpovede, alebo boli zamietnuté, nepochybne z podobných dôvodov, prečo Gilead odmietol udeliť práva pre GS-441524. Veľká celosvetová potreba liečby FIP však rýchlo podporila neschválený trh s GS-441524 z Číny. Tá istá potreba liečiť FIP nedávno vyvolala záujem o Molnupiravir, tiež z Číny.

Situácia s EIDD-1931 vs. EIDD-2801/Molnupiravir a GS-441524 vs. Remdesivir vyvoláva otázku, prečo sa niektoré lieky pre účely marketingu prevádzajú na proliečivá [17]. Remdesivir bol údajne esterifikovaný, aby sa zvýšila antivírusová aktivita, aj keď štúdie na mačkách ukázali, že GS-441524 a Remdesivir mali podobnú vírusovú inhibičnú aktivitu v tkanivovej kultúre [18]. Zistilo sa však, že Remdesivir sa zle absorbuje orálnou cestou, a preto bol podmienenčne schválený iba pre injekčné použitie. EIDD-2801 bol vytvorený pre zvýšenie orálnej absorpcie EIDD-1931, aj keď predchádzajúci výskum ukázal, že EIDD-1931 je dobre absorbovaný orálne aj bez esterifikácie [6]. Motívy komercializácie Remdesiviru namiesto GS-441524 na humánne použitie boli vedecky spochybnené, pretože tento sa zdá byť v niekoľkých smeroch lepší bez ďalších úprav [17]. Prečo bol pre komercializáciu vybraný EIDD-2801, keď EIDD-1931 by bol lacnejší, 4-násobne účinnejší proti vírusom a o jednu tretinu menej toxický ako EIDD-2801 [15]? Sila patentových práv a dlhá životnosť patentov môžu v týchto rozhodnutiach predstavovať dôležitejšie faktory. [16,17,19].

Jedným z problémov pri liečbe FIP u mačiek sú hematookulárne a hematoencefalické bariéry, ktoré nadobúdajú veľký význam, keď choroba postihne oči a/alebo mozog [13, 14, 20]. Tento problém bol z veľkej časti prekonaný pri liečbe očných a neurologických foriem FIP pomocou GS-441524 postupným zvyšovaním dávkovania na zvýšenie hladín v krvi a tým aj koncentrácie liečiva v komorovom moku a/alebo v mozgu [20]. GC376, jedno z najúčinnejších antivirotík proti vírusu FIP v kultúre [17], nie je účinný proti okulárnej a neurologickej FIP kvôli neschopnosti dostať do týchto miest dostatok liečiva, aj keď sa dávka niekoľkonásobne zvyšuje[14]. Našťastie sa zdá, že EIDD-1931 môže dosiahnuť účinné hladiny v mozgu, ako to naznačujú štúdie na koňoch s infekciou VEEV [3]. Rezistencia na liečivá je ďalším problémom, ktorý sa teraz prejavuje u niektorých mačiek liečených GS-441524, najmä u jedincov s neurologickou formou FIP. Dlhé liečebné procedúry a ťažkosti s transportom dostatočného množstva liečiva do mozgu podporujú rozvoj liekovej rezistencie.

Zásadný význam má krátkodobý a dlhodobý toxický účinok kandidátskeho lieku na testovaného človeka alebo zviera. V bunkových kultúrach vykázal GS-441524 nižšiu toxicitu ako GC376, EIDD-1931 a EIDD-2801 [15]. Najdôležitejšia je však toxicita, ktorá sa prejavuje in vivo. GC376 patrí medzi lieky s najvyšším inhibičným účinkom na koronavírus [15], ale pri podávaní mladým mačiatkam spomaľuje vývoj dospelého chrupu [13]. Počas takmer troch rokov používania GS-441524 v teréne nebola pozorovaná žiadna vážna toxicita, čo odzrkadľuje úplnú absenciu cytotoxických účinkov in vitro pri koncentráciách až 400 µM [18]. EIDD-1931 a EIDD-2801 však vykazujú významnú cytoxicitu pri 100 µM [15]. Preto schopnosť EIDD-1931 vytvárať fatálne mutácie v RNA vyvoláva už nejaký čas množtvo otázok [8, 21, 22]. To bol hlavný dôvod, prečo sa aplikácia na liečbu chorôb stále odkladala. Súčasná odporúčaná doba liečby Covid-19 Molnupiravirom je však v počiatočnom štádiu liečby iba 5 dní [10]. Odporúčaná doba liečby FIP s GS-441524 je ale 12 týždňov [14], čo predstavuje oveľa dlhší čas pre manifestáciu toxicity. Preto bude dôležité dôkladné pozorovanie mačiek pri liečbe EIDD-1931 alebo EIDD-2801, či už ide o krátkodobé alebo dlhodobé účinky.

Všetky doterajšie antivírusové lieky viedli k rozvoju liekovej rezistencie prostredníctvom mutácií vo vírusovom genóme. Aj keď sa Remdesivir javí menej náchylný voči takýmto mutáciám v porovnaní s liekmi používaných pri vírusových ochoreniach, ako je HIV/AIDS, rezistencia je dobre zdokumentovaná [23–25]. Rezistencia voči GS-441524 u mačiek liečených na FIP bola pozorovaná s vyššou frekvenciou, najmä u mačiek s neurologickou FIP, kde je ťažšie dopraviť do mozgu dostatočné množstvo liečiva [13, 14, 20]. Rezistencia voči GS-441524 u mačiek bude tiež pravdepodobne väčším problémom, pretože mačky s FIP sa často liečia 12 týždňov alebo dlhšie, zatiaľ čo Remdesivir (a Molnupiravir) sa odporúčajú užívať iba päť dní počas počiatočného viremického štádia Covid-19 [16]. Problém rezistencie na liečivá je v liečbe HIV/AIDS efektívne zvládnutý použitím kokteilu rôznych liekov súčasne s rôznymi profilmi rezistencie. Mutanty rezistentné na jedno liečivo budú ostatné lieky okamžite inhibovať, čím sa zabráni ich pozitívnej selekcii pri liečbe. Inhibícia rezistencie je obzvlášť silná, ak tieto dva lieky útočia na rôzne proteíny zahrnuté v replikácii vírusu. Napríklad GC376 je inhibítor proteázy [13], zatiaľ čo GS-441524 pôsobí na RNA dependentnú RNA polymerázu [18]. GC376 však nie je tak dobre absorbovaný cez hematoencefalickú bariéru. Aj keď ešte neprebehol potrebný výskum, zdá sa, že medzi GS-441524 a Molnupiravirom nebude existovať žiadna skrížená rezistencia, a pri prechode hematoencefalickou bariérou je rovnako účinný ako GS-441524 [3]. To z Molnupiraviru (alebo 5-hyroxycytidínu) robí dôležitý príspevok pre budúcu liečbu FIP.

Ako sa dalo čakať, Molnupiravir bol nedávno testovaný na mačkách s FIP najmenej jedným čínskym predajcom GS-441524 a predbežné výsledky sú uvedené na webovej stránke FIP Warriors CZ/SK [26]. Terénne testy zahŕňali 286 mačiek s rôznymi formami prirodzene sa vyskytujúcej FIP pozorovaných na klinikách pre domáce zvieratá v USA, Veľkej Británii, Taliansku, Nemecku, Francúzsku, Japonsku, Rumunsku, Turecku a Číne. 286 mačiek, ktoré sa zúčastnili štúdie, vrátane siedmich mačiek s okulárnou (n=2) a neurologickou (n=5) FIP, nedošlo k žiadnemu úhynu. Dvadsať osem z týchto mačiek bolo vyliečených po 4-6 týždňoch liečby a 258 po 8 týždňoch. Všetky liečené mačky boli zdravé aj po 3-5 mesiacoch, čo je obdobie, počas ktorého by sa u neúspešne liečených mačiek očakávali relapsy. Tieto údaje poskytujú presvedčivé dôkazy o bezpečnosti a účinnosti Molnupiraviru pre mačky s rôznymi formami FIP. Dúfame však, že táto terénna štúdia bude napísaná v rukopisnej forme, predložená k recenznému konaniu a uverejnená. Tak či tak, Molnupiravir sa už teraz predáva majiteľom mačiek s FIP. Minimálne jeden ďalší veľký predajca GS-441524 má tiež záujem používať Molnupiravir na FIP, čo naznačuje dopyt po ďalších antivírusových liečivách pre mačky s FIP.

Bezpečné a účinné dávkovanie pre Molnupiravir u mačiek s FIP nebolo publikované. Minimálne jeden predajca z Číny však poskytol iste farmakokinetické dáta a dáta z terénnych testov Molnupariviru u mačiek s prirodzene sa vyskytujúcou FIP v reklamnom letáku na výrobok s názvom Hero-2081 [26]. Tieto informácie však jasne neuvádzajú množstvo Molnupiraviru v jednej z ich „50 mg tabliet“ a skutočný dávkovací interval (q12h alebo q24h?). Našťastie odhadovanú počiatočnú dávku molnupiraviru pre mačky s FIP je možné získať z publikovaných štúdií o EIDD-1931 a EIDD-2801 in vitro na bunkových kultúrach [15] a laboratórnych a terénnych štúdií GS-441524 [14,18]. Molnupiravir (EIDD-2801) má EC50 0,4 uM/ul proti FIPV v bunkovej kultúre, zatiaľ čo EC50 GS-441524 je asi 1,0 uM/ul [18]. Oba majú podobnú perorálnu absorpciu okolo 40 – 50 %, takže účinná subkutánna (SC) dávka pre Molnupiravir by bola približne polovica odporúčanej 4 mg/kg SC každých 24 hodín začiatočnej dávky pre GS441524 [14] alebo 2 mg/kg SC q24h. Dávka per-os (PO) by sa zdvojnásobila, aby sa zohľadnila menej účinná perorálna absorpcia na dávku 4 mg/kg PO každých 24 hodín. Odhadovanú počiatočnú perorálnu dávku molnupiraviru pre mačky s FIP je možné tiež vypočítať z dostupných údajov o liečbe Covid-19. Pacientom liečeným na Covid-19 sa podáva 200 mg molnupiraviru PO q12h počas 5 dní. Táto dávka bola evidentne vypočítaná z farmakokinetickej štúdie vykonanej na ľuďoch a ak priemerný človek váži 60-80 kg (70 kg), účinná inhibičná dávka je ~ 3,0 mg/kg PO q12h. Mačka má bazálny metabolický pomer 1,5 -krát vyšší ako človek a za predpokladu rovnakej orálnej absorpcie u ľudí aj mačiek by minimálna dávka pre mačky podľa tohto výpočtu bola 4,5 mg/kg PO každých 12 hodín. Za predpokladu, že molnupiravir prechádza cez hematookulárnu bariéru a hematoencefalickú bariéru rovnako efektívne ako GS-441524 [3,18], dávka by sa zvýšila ~1,5 a ~2,0-krát, aby sa umožnila adekvátna penetrácia do komorovej vody a mozgovomiechový mok pre mačky s okulárnou (~ 8 mg/kg PO, q12 h) alebo neurologickou FIP (~ 10 mg/kg PO, q12h). Liečba bude trvať 10-12 týždňov a monitorovanie odpovede na liečbu bude identické s GS-441524 [14, 20]. Tieto odporúčania sú založené na predpokladoch zo zverejnených informácií a budú potrebné ďalšie skúsenosti s Molnupiravirom v tejto oblasti. Nie je pravdepodobné, že Molnupiravir bude na liečbu FIP bezpečnejší a účinnejší ako GS-441524, ale tretie antivírusové liečivo môže byť mimoriadne užitočné pri prevencii rezistencie voči GS-441524 (ako kokteil antivirotík s rôznymi profilmi rezistencie) alebo pri liečbe mačiek, ktoré už nereagujú dobre na GS-441524. Veľkou neznámou je, či bude Molnupiravir bez dlhodobých toxických účinkov, pretože účinná látka N4-hydroxycytidín je mimoriadne účinný mutagén [21] a doba liečby FIP je oveľa dlhšia ako pri Covid-19 a existuje pravdepodobnosť väčších vedľajších účinkov.

Je škoda, že EIDD-1931 (N4-hydroxycytidín), účinnej látke Molnupiraviru, nebola pri liečbe mačiek FIP venovaná väčšia pozornosť ako Molnupiraviru. EIDD-1931 má 4-krát väčší inhibičný účinok proti vírusu ako Molnupiravir (EC50 0,09 oproti 0,4 μM) a percento cytotoxicity je o niečo nižšie (2,3% vs. 3,8% pri 100 μM) [15]. N4-hydroxycytidín je tiež účinne absorbovaný orálnou cestou [3], čo bolo pri vývoji EIDD-2801 (Molnupiravir) bagatelizované. Tento scenár je identický so scenárom GS-441524 vs. Remdesivir, pričom pre komercializáciu bol vybraný druhý z nich – Remdesivir, aj keď súčasný výskum naznačuje, že najlepším kandidátom by bol GS-441524[17].

Referencie

  1. Painter GR, Natchus MG, Cohen O, Holman W, Painter WP. Developing a direct acting, orally available antiviral agent in a pandemic: the evolution of molnupiravir as a potential treatment for COVID-19 [published online ahead of print, 2021 Jun 18]. Curr Opin Virol. 2021;50:17-22. doi:10.1016/j.coviro.2021.06.003
  2. Halford B. An emerging antiviral takes aim at COVID-19. c&en topics. 2020. https://cen.acs.org/pharmaceuticals/drug-development/emerging-antiviral-takes-aim-COVID19/98/web/2020/05.
  3. Painter GR, Richard A. Bowend RA, Bluemling GR et al. The prophylactic and therapeutic activity of a broadly active ribonucleoside analog in a murine model of intranasal Venezuelan equine encephalitis virus infection. Antiviral Res. 2019, 171:104597
  4. Costantini, V.P., Whitaker, T., Barclay, L., Lee, D., McBrayer, T.R., Schinazi, R.F., Vinje,J., 2012. Antiviral activity of nucleoside analogues against norovirus. Antivir. Ther.17 (6), 981–991. https://doi.org/10.3851/imp2229.
  5. Ehteshami, M., Tao, S., Zandi, K., Hsiao, H.M., Jiang, Y., Hammond, E., Amblard, F., Russell, O.O., Merits, A., Schinazi, R.F., 2017. Characterization of beta-d-N(4)-hydroxycytidine as a novel inhibitor of chikungunya virus. Antimicrob. Agents Chemother. 61 (4) e02395-02316. https://doi.org/10.1128/aac.02395-16.
  6. Stuyver, L.J., Whitaker, T., McBrayer, T.R., Hernandez-Santiago, B.I., Lostia, S., Tharnish, P.M., Ramesh, M., Chu, C.K., Jordan, R., Shi, J., Rachakonda, S., Watanabe, K.A., Otto, M.J., Schinazi, R.F., 2003. Ribonucleoside analogue that blocks replication of bovine viral diarrhea and hepatitis C viruses in culture. Antimicrob. Agents Chemother. 47 (1), 244–254.
  7. Yoon J., Toots M, Lee S, Lee ME, et al., 2018. Orally efficacious broad-spectrum ribonucleoside analog inhibitor of influenza and respiratory syncytial viruses. Antimicrob. Agents Chemother. 2018, 62(8): https://doi.org/10.1128/aac.00766-18
  8. Urakova N, Kuznetsova V, Crossman DK, Sokratian A, Guthrie DB, Kolykhalov AA, et al. β-d-N4Hydroxycytidine is a potent anti-alphavirus compound that induces a high level of mutations in the viral genome. J Virol. 2018, 92:e01965–e01917. doi: 10.1128/JVI.01965-17.
  9. Pyrc, K., Bosch, B.J., Berkhout, B., Jebbink, M.F., Dijkman, R., Rottier, P., van der Hoek,L., 2006. Inhibition of human coronavirus NL63 infection at early stages of the replication cycle. Antimicrob. Agents Chemother. 2006, 50(6):2000–2008. https://doi.org/10.1128/aac.01598-05.
  10. Whitfill T. A likely new treatment for Covid-19 was made possible by government-funded innovation. STAT+. https://www.statnews.com/2021/10/05/government-funding-backed-molnupiravir-possible-newcovid-19-treatment/.
  11. Painter, G.R., Guthrie, D.B., Bluemling, G., Natchus, M.G. N4-Hydroxycytidine and Derivatives and Antiviral Uses Related Thereto. US Patent Application, 2016, 2016/106050 A1.
  12. Merck news release, October 1, 2021. https://www.merck.com/news/merck-and-ridgebacksinvestigational-oral-antiviral-molnupiravir-reduced-the-risk-of-hospitalization-or-death-by-approximately-50percent-compared-to-placebo-for-patients-with-mild-or-moderat/.
  13. Pedersen NC, Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, Eckstrand C, Groutas WC, Bannasch M, Meadows JM, Chang KO. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2018, 20(4):378-392.
  14. Pedersen NC, Perron M, Bannasch M, Montgomery E, Murakami E, Liepnieks M, Liu H. efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2019, 21(4):271-281.
  15. Cook SE, Vogel H and D. Castillo D. A rational approach to identifying effective combined anticoronaviral therapies against feline coronavirus. 2021. bioRxiv 2020.07.09.195016; doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.09.195016
  16. Zhang S. A Much-Hyped COVID-19 Drug Is Almost Identical to a Black-Market Cat Cure. May 8, 2020 Shutterstock / The Atlantic, https://www.theatlantic.com/science/archive/2020/05/remdesivir-cats/611341/.
  17. Yan VC, Muller FL. Advantages of the Parent Nucleoside GS-441524 over Remdesivir for Covid-19 Treatment. ACS Medicinal Chemistry Letters. 2020, 11 (7):1361-1366 DOI: 10.1021/acsmedchemlett.0c00316
  18. Murphy BG, Perron M, Murakami E, Bauer K, Park Y, Eckstrand C, Liepnieks M, Pedersen NC. The nucleoside analog GS-441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies.Vet Microbiol. 2018, 219:226-233.
  19. Common Dreams. Public citizen. Press release, August 4, 2020, https://www.commondreams.org/newswire/2020/08/04/public-citizen-scientists-gilead-and-federalscientists-have-neglected
  20. Dickinson PJ. Coronavirus Infection of the Central Nervous System: Animal Models in the Time of Covid-Front. Vet. Sci. 2020, 23: https://doi.org/10.3389/fvets.2020.584673
  21. Zhou S, Hill CS, Sarkar S, et al., β-d-N4-hydroxycytidine Inhibits SARS-CoV-2 through lethal mutagenesis but Is also mutagenic to mammalian cells. J Infect Dis. 2021, 224:415–419, https://doi.org/10.1093/infdis/jiab247.
  22. Cohen J, Piller C. Emails offer look into whistleblower charges of cronyism behind potential COVID-19 drug. ScienceInsider-Health. 2020, https://www.science.org/news/2020/05/emails-offer-look-whistleblowercharges-cronyism-behind-potential-covid-19-drug.
  23. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. MBio 2018; 9. DOI:
    10.1128/mBio.00221-18.
  24. Szemiel AM, Merits A, Orton RJ, In vitro selection of Remdesivir resistance suggests evolutionary predictability of SARS-CoV-2. Plos Path, 2021,https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1009929 .
  25. Martinot M, Jary A, Fafi-Kremer S, et al., Emerging RNA-Dependent RNA Polymerase Mutation in a Remdesivir-Treated B-cell Immunodeficient Patient With Protracted Coronavirus Disease 2019, Clinical Infectious Diseases, 2020;, ciaa1474, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1474
  26. FIP Warriors CZ/SK – EIDD-2801 (Molnupiravir) https://www.fipwarriors.eu/en/eidd-2801-molnupiravir/
Prečítať “Dlhá história Beta-d-N4-hydroxycytidínu a jeho moderná aplikácia na liečbu Covid-19 u ľudí a FIP u mačiek.”

ZHRNUTIE LIEČBY FIP POMOCOU GS-441524 (Dr. Pedersen)

Pôvodný článok: SUMMARY OF GS-441524 TREATMENT FOR FIP
Niels C. Pedersen, DVM PhD, emeritný profesor,
Stredisko pre zdravie spoločenských zvierat, škola veterinárneho lekárstva, UC Davis

Na monitorovanie liečby používame rovnaké kritériá, aké sú opísané v klinickej štúdii publikovanej v JFMS (Journal of Feline Medicine and Surgery). Majitelia by mali v denných alebo týždenných intervaloch sledovať teplotu, váhu, aktivitu, chuť do jedla a klinické príznaky pôvodného ochorenia. Krvné testy – hematológia a biochémia (vrátane hodnôt sérových bielkovín – celkový proteín, albumín, globulín, pomer A:G) na začiatku liečby a potom každé 4 týždne. Je vždy užitočné, keď sa tieto hodnoty spolu s hmotnosťou aktualizujú vo forme grafu. Cieľom je mať zdravú, čulú a aktívnu mačku na konci 12 týždňov liečby a s normálnymi hodnotami krvných testov, najmä pokiaľ ide o pomery hematokritu, celkového proteínu, globulínu, albumínu a A: G. Výrazné zvýšenie hmotnosti je tiež dobrým znamením, a niektoré mladé alebo obzvlášť vychudnuté mačky môžu počas liečby viac ako zdvojnásobiť svoju váhu. Jedná sa samozrejme o idealizovanú liečbu, a treba počítať s tým, že bude pravdepodobne potrebné upraviť dávkovanie smerom nahor, ak je odpoveď pomalá, alebo ak sa počas liečby prejavia komplikácie, ako napríklad okulárne alebo neurologické postihnutie.

Pre stabilizáciu mačiek, ktoré sú kriticky choré v čase diagnózy, alebo počas prvých dní liečby GS-441524 (GS), môže byť potrebná podporná (symptomatická) starostlivosť. Abdominálny výpotok by sa nemal odsávať, pokiaľ neutláča hrudník a nezasahuje do dýchania, pretože sa rýchlo nahradí na úkor zvyšku tela. Hrudné výpotky sú však zvyčajne spojené s rôznym stupňom dyspnoe a mali by sa odstrániť. Hrudné výpotky sa vracajú oveľa pomalšie. Symptomatická starostlivosť tiež často zahŕňa tekutiny a elektrolyty na potlačenie dehydratácie, antibiotiká pri podozrení na sekundárnu bakteriálnu infekciu a protizápalové lieky (zvyčajne systémové kortikosteroidy) a zriedkavo krvnú transfúziu. U niektorých mačiek s postihnutím oka môžu byť potrebné aj lokálne lieky na potlačenie závažného zápalu a zvýšeného vnútroočného tlaku (glaukóm).

Kortikosteroidy, ako je prednizolón, by sa mali používať len počas prvých dní liečby GS a mali by sa vysadiť, keď dôjde k rýchlemu zlepšeniu zdravotného stavu. Dlhodobé používanie kortikosteroidov s GS sa dôrazne neodporúča, pretože môže maskovať príznaky zlepšenia spôsobené GS, najmä u mačiek s neurologickou FIP, nemá žiadnu liečebnú moc a môže interferovať s vývojom ochrannej imunitnej odpovede na vírus FIP. Je možné, že táto imunitná odpoveď hrá hlavnú úlohu v konečnom vyliečení. Ak sú mačky na chronickej liečbe steroidmi, nie je potrebné znižovať dávku, pretože neexistuje dôkaz, že by sa u mačiek vyskytla závažná atrofia nadobličiek, ku ktorej dochádza u ľudí pri dlhodobej liečbe steroidmi. Mnohí majitelia, poradcovia pre liečbu GS a veterinári budú používať rôzne propagované doplnky na zlepšenie zdravia pečene, obličiek alebo imunitného systému, ako aj vitamíny ako B12. Tieto látky nemajú preukázanú účinnosť a považujem ich za vyhodené peniaze.

Liečba injekčnou formou GS, ktorá je najbežnejšia, sa môže tiež skomplikovať vredmi/léziami v mieste vpichu. Liečba je ťažká pre majiteľov aj pre mačky, pretože injekcie môžu byť bolestivé. U niektorých mačiek, najmä u tých s neurologickým postihnutím, nastáva problém s vývojom čiastočnej liekovej rezistencie, ktorá si vyžaduje zvyšovanie dávky. Reakcia na liečbu je zvyčajne do 24-72 hodín a väčšina mačiek sa vráti do normálu, alebo sa blíži k normálu v priebehu 2-4 týždňov, čo je dobré znamenie. Predpokladáme, že miera úspešnosti liečby FIP s GS-441424 je viac ako 80%, s ohľadom na zlyhanie liečby v dôsledku nesprávnej diagnózy FIP, neprimerané dávkovanie, komplikácie zdravotného stavu a rezistenciu na lieky. Mladé mačky sa liečia ľahšie a majú vyššiu mieru vyliečenia, ako mačky staršie 7 rokov. Mačky s vlhkou alebo suchou FIP, s nekomplikovanými neurologickými alebo očnými symptómami sa liečia ľahšie, ako mačky s neurologickou FIP.

Počiatočná dávka pre mačky s vlhkou alebo suchou FIP bez známok očného alebo neurologického ochorenia, je 4-6 mg/kg denne počas 12 týždňov, pričom u mladších mačiek a vlhkej FIP je tendencia smerovať k dolnej hranici a suché prípady k hornej hranici. Mačky s očnými léziami a bez neurologických príznakov začínajú s dávkou 8 mg/kg denne počas 12 týždňov. Mačky s neurologickými príznakmi začínajú na dennej dávke 10 mg/kg po dobu 12 týždňov. Ak sa u mačiek s vlhkou alebo suchou FIP na začiatku objavia očné alebo neurologické príznaky, prechádzajú na príslušné očné alebo neurologické dávky. Existuje orálna forma GS dostupná najmenej z dvoch zdrojov z Číny (Spark, Mutian), ale nepoužívam ju, takže nepoznám porovnateľné dávkovanie. Neodporúčam to však, pokiaľ injekčná dávka stúpne nad 10 mg/kg denne, pretože účinnosť orálnej absorpcie pri týchto vysokých dávkach klesá.

Odporúčam dávkovanie upraviť týždennou kontrolou hmotnosti. Prírastok hmotnosti môže byť u mnohých z týchto mačiek obrovský, a to buď preto, že sú na začiatku tak vychudnuté, alebo rastú, prípadne oboje. Ak dôjde k úbytku hmotnosti na začiatku liečby, zostávam na pôvodnom dávkovaní a neznižujem ho. Neschopnosť naberať váhu počas liečby sa považuje za zlé znamenie. Nezvyšujeme dávku, pokiaľ na to nie sú závažné dôvody, ako napríklad zhoršenie stavu, alebo sa nezlepšujú výsledky krvných testov, pomalé zlepšenie, slabá úroveň aktivity, obnovenie pôvodných klinických príznakov, alebo zmena formy ochorenia zahrňujúca aj očné alebo neurologické príznaky. Tu prichádza na rad zdravý úsudok, pretože sa nechcete zaseknúť na jednej hodnote krvi, ktorá nie je celkom bežná, ale nemá vplyv na celkový zdravotný stav mačky. Napríklad globulín môže byť stále trochu vysoký, ale ďalšie dôležité hodnoty krvných testov a zdravotný stav sú veľmi dobré. Ak existuje dobrý dôvod na zvýšenie dávky, malo by to byť vždy od +2 do +5 mg/kg denne a minimálne po dobu 4 týždňov. Ak tieto 4 týždne spôsobia predĺženie 12-týždňového trvania liečby, je to kvôli tejto úprave dávky. Dá sa očakávať pozitívna reakcia na akékoľvek zvýšenie dávky, a pokiaľ nevidíte zlepšenie, znamená to, že dávka stále nie je dostatočne vysoká, objavuje sa rezistencia na lieky, máte zlú značku GS, mačka nemá FIP , alebo existujú iné choroby, ktoré liečbu ovplyvňujú.

Jedným z najťažších rozhodnutí je určiť, kedy ukončiť liečbu. Hoci niektoré mačky, často mladšie s vlhkou FIP, môžu byť vyliečené už za 8 týždňov, a možno aj skôr, zvyčajná doba trvania liečby je 12 týždňov. Niektoré mačky môžu dokonca vyžadovať úpravu dávkovania a dlhšie obdobia liečby. Kritické krvné hodnoty, ako je hematokrit, hladina celkového proteínu, albumínu a globulínu a celkový počet bielych krviniek a absolútny počet lymfocytov sa zvyčajne u liečených mačiek normalizujú po 8-10 týždňoch, kedy často dochádza k neočakávanému zvýšeniu úrovne aktivity. Predpokladá sa, ale nie sú na to ešte dôkazy, že po 8-10 týždňov sa u mačky objaví vlastná imunita voči infekcii. Toto je situácia, ktorá sa vyskytuje pri liečbe hepatitídy C u ľudí, čo je tiež chronická infekcia spôsobená RNA vírusom, ktorá si často vyžaduje až 12 alebo viac týždňov antivírusovej liečby.

Nanešťastie neexistuje jednoduchý test, ktorý by určil, kedy došlo k vyliečeniu, a strach z relapsu často vedie majiteľov, liečebných poradcov a veterinárov k predĺženiu liečby nad hranicu 84 dní. Strach z relapsov tiež spôsobí, že ľudia zapojení do rozhodovacieho procesu budú príliš opatrní, pokiaľ ide o jednu hodnotu krvi, ktorá je trochu abnormálna (napr. mierne vysoký globulín alebo mierne nízky pomer A:G), alebo výsledky konečného ultrazvuku naznačujúce podozrivo zväčšené lymfatické uzliny, malé množstvo tekutiny v brušnej dutine, alebo nejasné nepravidelnosti v orgánoch, ako sú obličky, slezina, pankreas alebo črevá. Je potrebné pamätať na to, že do normálneho rozsahu krvných hodnôt síce spadá väčšina zvierat, ale inak sú to krivky v tvare zvona, a že sa nájde pár výnimočných pacientov, ktorí budú mať hodnoty na okraji týchto kriviek. Diagnóza podľa ultrazvuku musí vziať do úvahy stupeň patológie, ktorá sa môže vyskytnúť v brušnej dutine postihnutou FIP, ako napríklad jazvy alebo niektoré následky vo forme zmien orgánov u úspešne liečených mačiek. V situáciách, keď také otázky vyvstávajú, je lepšie pozrieť sa podrobnejšie na celkový obraz, a nielen na jednu malú časť. Najdôležitejším výsledkom liečby je návrat k normálnemu zdraviu, ktorý má dve zložky – vonkajšie príznaky zdravia a vnútorné príznaky zdravia. Medzi vonkajšie príznaky zdravia patrí návrat k normálnej úrovni aktivity, chuť k jedlu, primerané zvýšenie hmotnosti alebo rast a kvalita srsti. Posledne menované sú pre mačku často jednými z najlepších meradiel zdravia. Vnútorné príznaky zdravia sa prejavujú návratom určitých kritických hodnôt k normálu na základe periodického sledovania úplného krvného obrazu a biochémie. Najdôležitejšie hodnoty v krvnom obraze sú hematokrit a relatívny a absolútny celkový počet bielych krviniek, neutrofilov a lymfocytov. Najdôležitejšie hodnoty v biochémii (alebo sérovej elektroforéze) sú hladiny celkového proteínu, globulínu, albumínu a pomer A: G. Bilirubín je u mačiek často zvýšený pri efúznej FIP a môže byť užitočný pri monitorovaní závažnosti a trvania zápalu. V hematologických a biochemických paneloch existuje veľa ďalších hodnôt a nie je nič neobvyklé, že niektoré z nich sú o niečo vyššie alebo nižšie ako normálne, a je lepšie tieto hodnoty ignorovať, pokiaľ nie sú výrazne zvýšené a nie sú spojené s klinickými príznakmi – napríklad vysoká urea a kreatinín, ktoré sú tiež spojené so zvýšenou spotrebou vody, nadmerným močením a abnormalitami v analýze moči. Počet krvných doštičiek strojovo je u mačiek notoricky nízky v dôsledku traumy z odberu krvi a zhlukovania krvných doštičiek, a mal by sa vždy overiť manuálnym vyšetrením krvných náterov. Konečné rozhodnutie o ukončení alebo predĺžení liečby, keď sa stretnete s nejasnými pochybnosťami o rôznych testovacích postupoch, by malo vždy vychádzať z vonkajších prejavov zdravia viac, ako z ktoréhokoľvek jednotlivého výsledku testu.

Rôzne FIP skupiny prišli s rôznymi modifikáciami liečby FIP. Niektoré skupiny budú od začiatku liečiť mimoriadne vysokou dávkou GS namiesto toho, aby dávku zvyšovali iba vtedy, keď je to indikované, alebo v posledných dvoch týždňov navýšia dávkovanie GS, alebo o ďalšie dva týždne pretiahnu liečbu s vyššou dávkou GS v nádeji, že môžu skrátiť dobu trvania liečby, či znížiť pravdepodobnosť relapsu. Niektorí obhajujú použitie interferónu omega alebo nešpecifických imunostimulantov na ďalšiu stimuláciu imunitného systému, a niektorí používajú rôzne ďalšie modifikácie. Neexistuje žiadny dôkaz, že modifikácia liečby extra vysokou dávkou zlepší rýchlosť vyliečenia. Podobne interferón omega a nešpecifické imunostimulanty nemajú žiadne preukázané priaznivé účinky pri FIP, keď sa podávajú ako jediná liečba alebo ako doplnky ku GS. Objavuje sa aj prax pridávania ďalšieho antivírusového lieku, inhibítora vírusovej proteázy GC376, k liečbe GS u mačiek, u ktorých sa vyvíja rezistencia na GS, ale táto možnosť ešte vyžaduje výskum. Nakoniec je bežné, že majitelia, liečebné skupiny a veterinárni lekári pridávajú mnohé doplnky, toniká alebo injekcie (napr. B12) na zvýšenie hladín v krvi alebo na prevenciu ochorenia pečene alebo obličiek. Takéto doplnky sú zriedka potrebné u mačiek s čistou chorobou FIP.

Relapsy FIP počas 12-týždňového pozorovacieho obdobia po liečbe sa vyskytujú, a neexistuje jednoduchý krvný test na predpoveď, či došlo k vyliečeniu, alebo je možný relaps. Relapsy zvyčajne zahŕňajú infekcie, ktoré prenikli do centrálneho nervového systému (mozog, chrbtica, oči) počas liečby vlhkej alebo suchej FIP, ktorá nebola sprevádzaná neurologickými alebo okulárnymi príznakmi. Dávka GS-441524 používaná na liečbu týchto foriem FIP je často nedostatočná na účinné prekonanie hematoencefalickej alebo hematookulárnej beriéry. Hematoencefalická bariéra je nepriestupnejšia ako hematookulárna bariéra, čo vysvetľuje, prečo sa lézie očí dajú liečiť ľahšie ako infekcie mozgu alebo chrbtice. Relapsy, ktoré sa vyskytnú v období po liečbe, a ktoré zahŕňajú oči, mozog alebo chrbticu sa zvyčajne liečia najmenej 8 týždňov pri začiatočnej dennej dávke najmenej o 5 mg / kg vyššej, ako je dávka použitá počas primárnej liečby (napr. 10, 12, 15 mg/kg denne). Odporúča sa nepoužívať perorálne formy GS, ak dávka presahuje 10 mg/kg injekčnej formy denne, pretože pri vysokých perorálnych koncentráciách je znížená účinnosť absorpcie v čreve. U mačiek, ktoré sa nedajú vyliečiť z infekcie pri dávkach až 15 mg/kg denne, sa pravdepodobne vyvinula rôzna miera rezistenice voči GS-441524. Čiastočná rezistencia môže umožniť udržanie príznakov ochorenia pod kontrolou, ale nie vyliečenie, zatiaľ čo celková rezistencia sa prejavuje rôznou závažnosťou klinických príznakov počas liečby.

V čase diagnostiky môže existovať rezistencia na GS-441524, čo je však neobvyklé. Skôr sa objavuje počas liečby, a na začiatku je často čiastočná a vedie k potrebe vyššieho dávkovania. U niektorých mačiek sa môže stať úplnou. Rezistencia je najväčším problémom u mačiek s neurologickým ochorením, najmä u tých, ktoré majú neurologické príznaky, alebo sa u nich vyvine mozgová infekcia počas liečby, alebo počas relapsu po tom, čo sa liečba javila ako úspešná. Mnoho mačiek s čiastočnou rezistenciou na lieky môže byť liečené na príznaky choroby, ale relaps sa objaví hneď po ukončení liečby. Mačky sa „liečili“ na FIP už viac ako rok bez vyliečenia, ale nakoniec sa rezistencia zhoršuje, alebo majiteľovi dôjdu peniaze.

Liečba GS-441524 vykazuje žiadne, alebo len minimálne systémové vedľajšie účinky. Môže spôsobiť mierne poškodenie obličiek u niektorých mačiek, ale nemala by viesť k zlyhaniu obličiek. Systémové liekové reakcie typu vaskulitídy sa pozorovali u niekoľkých mačiek a možno ich zameniť s reakciami v mieste vpichu. Tieto liekové reakcie sú však v miestach, kde sa nepodávajú injekcie, a často sa stratia samé, alebo dobre reagujú na krátkodobú nízku dávku steroidov. Hlavným vedľajším účinkom liečby GS je bolesť v miestach vpichu, ktorá sa líši od mačky k mačke a podľa schopností osoby, ktorá injekcie aplikuje (zvyčajne majiteľ). Vredy/lézie v mieste vpichu sú u niektorých mačiek problém, a zvyčajne k nim dôjde, keď sa miesto vpichu nestrieda (nezdržujte sa medzi ramenami) a nepodáva sa do svalových a nervových vrstiev pod podkožím. Odporúčam zvoliť miesta začínajúce jeden palec za lopatkami, dole od chrbta po 1 až 2 palce pred chvostovou časťou a jednu tretinu až polovicu cesty dole k hrudníku a bruchu. Mnoho ľudí používa gabapentín pred injekciami na zmiernenie bolesti. Vredy v mieste vpichu sa zbavia okolitých chlpov a jemne sa čistia 4 alebo viackrát denne sterilnými vatovými tyčinkami namočenými v zriedenom roztoku peroxidu vodíka pre domácnosť v pomere 1:5. Zvyčajne nevyžadujú žiadne zložitejšie ošetrenie a vyliečia sa asi za 2 týždne.

Dúfame, že čoskoro bude k dispozícii legálna forma GS-441524. Liečivo s názvom Remdesivir je najväčšou súčasnou nádejou, pretože Remdesivir sa pri intravenóznom podaní ľuďom, myšiam, primátom a mačkám okamžite rozkladá na GS. Remdesivir dostal plné schválenie americkej FDA, a podobné schválenie bude pravdepodobne nasledovať aj v ďalších krajinách. Ak to tak bude, môže ho predpisovať akýkoľvek humánny lekár s licenciou a veterinári. Použitie Remdesiviru v USA sa však stále obmedzuje na konkrétnu podskupinu pacientov s Covid-19 a len za kontrolovaných podmienok a s pokračujúcim zberom údajov. Kým nebudú zrušené všetky obmedzenia, nebude ľahko dostupný ani pre ľudské použitie. Nemám skúsenosti s liečbou mačiek Remdesivirom namiesto GS-441524. Skupiny v Austrálii a niektorých ázijských krajinách však začínajú Remdesivir používať a hlásia rovnaké výsledky ako s GS-441524. Dávkovanie Remdesiviru na molárnom základe je teoreticky rovnaké ako GS-441524. Voľná ​​báza GS-441524 má molekulovú hmotnosť 291,3 g/M, zatiaľ čo Remdesivir má 602,6 g/M. Preto na získanie 1 mg GS-441524 by bolo potrebné dvakrát viac Remdesiviru (602,6/291,3=2,07). Rozpúšťadlo pre Remdesivir sa výrazne líši od rozpúšťadla používaného pre GS-441524 a je určené na IV použitie u ľudí. Nie je známe, ako sa bude zriedený Remdesivir správať pri subkutánnej aplikácii počas 12 alebo viac týždňov dlhej liečbe. U ľudí sa pri Remdesivire pozorovali mierne príznaky hepatotoxicity a nefrotoxicity. GS-441524 spôsobuje miernu a neprogresívnu renálnu toxicitu u mačiek, ale bez zjavnej pečeňovej toxicity. Nie je isté, či renálna toxicita pozorovaná u ľudí, ktorým bol podávaný Remdesivir, je spôsobená jeho aktívnou zložkou (t.j. GS-441524) alebo chemickými prísadami určenými na zvýšenie antivírusovej aktivity. O schválenie GC376 pre mačky (a ľudí) sa snaží spoločnosť Anivive, ale bude to trvať ešte dva alebo viac rokov. GC376 je inhibítor vírusovej proteázy a pôsobí odlišne ako GS-441524, ktorý inhibuje rané štádium replikácie vírusovej RNA. Preto je nepravdepodobné, že bude mať významný synergický vírusový inhibičný účinok, bude ale oveľa dôležitejší pri inhibícii liekovej rezistencie, keď sa použije v kombinovanej terapii (ako napríklad kombinovaná antivírusová terapia pre HIV/AIDS).

Prečítať “ZHRNUTIE LIEČBY FIP POMOCOU GS-441524 (Dr. Pedersen)”

Liečba orálnymi formami GS-441524

Pôvodný článok: Treatment with oral formulations of GS-441524
Nicole Jacque, Niels C. Pedersen, 24.9.2021

Úvod

Počiatočné klinické testy GS-441524 pri liečbe FIP zahŕňali iba subkutánnu injekčnú aplikáciu. Tento spôsob podávania bol založený na predchádzajúcich farmakokinetických (PK) štúdiách vykonaných na laboratórnych mačkách. Intravenózne a subkutánne injekčné podanie priniesli podobne vysoké hladiny v krvi, ktoré sa udržali pri vírusových inhibičných koncentráciách viac ako 24 hodín. Zistilo sa tiež, že orálne podanie lieku vykazuje v krvi s istým oneskorením iba 40% hladinu v porovnaní so subkutánnou alebo intravenóznou aplikáciou (Pedersen NC, nepublikované dáta, 2018) . Psy, ktoré majú dlhší črevný trakt vyvinutý pre stravu všežravcov, však môžu absorbovať až 85% GS441524 orálnou cestou [1,5]. Psy sa často používali ako náhrada za ľudí v štúdiách orálnej absorpcie, takže orálna absorpcia u ľudí je tiež pravdepodobne vyššia ako u mačiek. Preto bol na terénne testovanie u mačiek zvolený subkutánny spôsob kvôli jednoduchej aplikácii a výsledným hladinám v krvi.

Čínski dodávatelia GS-441524 okopírovali zloženie riedidla, koncentráciu liečiva a subkutánny spôsob aplikácie tak, ako sa použili aj v klinických testoch. Prvou spoločnosťou, ktorá ponúkla GS-441524 na neschválenom trhu, bola spoločnosť Mutian. Mutian bol tiež prvým, kto skúmal a priniesol orálnu formu lieku. Vedci z Mutianu zistili, že účinné hladiny GS-441524 v krvi je možné dosiahnuť jednoduchým zvýšením koncentrácie liečiva v ich perorálnych prípravkoch. Ostatné spoločnosti (napr. Aura, Lucky) následne ponúkli svoje vlastné verzie perorálne podávaného GS-441524. V súčasnosti sú najbežnejšie používané orálne formy GS-441524 v USA značky Mutian, Aura a Lucky.

Súčasné značky kapsúl/tabliet sa predávajú ako doplnky a na ich štítkoch je uvedených niekoľko bežných neškodných chemických zlúčenín a liečivých bylín a GS-441524 sa v nich ako jedna zo zložiek vôbec neuvádza. Je to pravdepodobne preto, aby sa zabránilo problémom pri potenciálnej colnej kontrole. Bez ohľadu na zoznam zložiek je aktívnou zložkou všetkých perorálnych produktov GS-441524. Presnú koncentráciu GS-441524 v rôznych perorálnych produktoch predajcovia taja, je však zjavne niekoľkonásobne vyššia, ako by bola potrebná, keby sa liek podával subkutánne.

Spočiatku sme boli k orálnej forme liečby skeptickí z dvoch dôvodov. Po prvé, orálne formy viac plytvali tým, čo bolo spočiatku vzácnym a nákladným zdrojom. Po druhé, publikovaný výskum orálnej absorpcie nukleozidov (GS-441524 je nukleozid) dokumentuje koncentračný limit alebo strop pre orálnu absorpciu [2-5]. Toto obmedzenie by teoreticky sťažilo dosiahnutie extrémne vysokých koncentrácií v krvi potrebných na liečenie určitých foriem FIP (napr. neurologických) a/alebo prekonanie problému získanej rezistencie na lieky. Novšie informácie získané na základe užívania orálnych foriem GS-441524 značiek Mutian a Aura naznačujú, že tento problém nemusí byť taký závažný, ako sa pôvodne myslelo, pretože väčšina foriem FIP reaguje na liečbu rovnako dobre, či už sú podávané tablety alebo injekcie.

Zdá sa, že stále viac majiteľov a veterinárnych lekárov používa orálnu formu GS-441524 na čiastočnú alebo úplnú liečbu. Náklady na perorálne prípravky GS-441524 za posledné dva roky neustále klesali a kvalita sa zvyšovala. Problém reakcií v mieste vpichu v porovnaní s účinnejšími perorálnymi prípravkami GS-441524 viedol k širšiemu použitiu orálnej liečby. Stále viac mačiek je liečených perorálnym liečivom buď počas časti alebo celej liečby.

Formy a dávkovanie

Dodávatelia perorálnej formy GS-441524 neuvádzajú množstvo účinnej látky v tabletách alebo kapsulách. Namiesto toho sa zvyčajne odporúča 1 tableta/kapsula na kg telesnej hmotnosti pre vlhkú/suchú FIP a 2 tablety/kg pre okulárnu/neurologickú formu. To je porovnateľné s odporúčaniami pre dávkovanie pre injekčnú formu, to znamená, že vlhká a iné ako neurologické/okulárne formy FIP vyžadujú asi polovičnú dávku oproti neurologickým alebo okulárnym formám. Niektorí dodávatelia tiež poskytujú tablety s vyššou koncentráciou GS-441524 pre mačky s očnou a neurologickou FIP, aby sa obmedzili množstvá tabliet, ktoré sa musia podať naraz. Jeden dodávateľ (Aura/Spark) má navyše tablety určené pre podávanie každých 12 hodín a iné každých 24 hodín. 1 tableta/kg každých 12 hodín obsahuje polovičnú dávku GS-441524 ako 1 tableta/kg každých 24 hodín – dôvodom je to, že dávkovanie každých 12 hodín zabráni poklesu koncentrácie v krvi pred uplynutím 24 hodín. Toto nie je v súlade s pôvodnými farmakokinetickými údajmi, ktoré ukazujú, že hladiny v krvi udržiavajú na účinných úrovniach najmenej 24 hodín. Bez ohľadu na to sa tablety Aura q12h a q24h zdajú byť rovnako účinné, ak sa podávajú podľa pokynov, aj keď väčšina majiteľov uprednostňuje dávkovanie raz denne.

Všetky perorálne prípravky, s výnimkou Mutianu, sú tablety. Všetky tablety sú pomerne malé, zatiaľ čo kapsula Mutian je podstatne väčšia. Vďaka tomu sa tablety ľahšie podávajú. Kapsuly Mutian sú tiež skôr tekuté než plnené práškom, a ak ich mačky prehryznú, časť obsahu môže uniknúť. Navyše u niektorých mačiek, ktoré narušili kapsulu, boli hlásené nežiadúce účinky. Novšie prípravky, ako napríklad Sweeper, ponúkajú rozpustnú filmovú formu GS-441524, aby sa predišlo problémom s podávaním tabliet u niektorých mačiek.

Aplikácia

Všetky perorálne značky uvádzajú pre podávanie kapsúl alebo tabliet podobné pokyny. Všeobecne sa odporúča pôst pol hodiny pred a po podaní lieku. Malé množstvo jedla môže povzbudiť mačky, aby si ich vzali a veľa mačiek ich ľahšie skonzumuje spolu s pochúťkou (napr. Churu).

Cena

Cena orálnych foriem GS sa za posledný rok výrazne znížila. Relatívne náklady na perorálne frmy GS-441524 sú napriek tomu o 20 – 40% vyššie (v závislosti od dodávateľa) ako ich injekčná verzia.

Faktory ovplyvňujúce perorálne vs. injekčné podávanie liekov

Mačky, ktoré často alebo opakovane zvracajú alebo majú hnačky, sa všeobecne považujú za nevhodných kandidátov na perorálne podávanie GS-441524. Preto sa mačkám so závažným gastrointestinálnym ochorením často podávajú injekcie, a to minimálne do vyriešenia problémov. Väčšina ľudí, najmä v minulosti, začala s injekčným podávaním GS-441524. Injekčná forma je lacnejšia a dávkovanie je presnejšie. Navyše absorpcia GS-441524 subkutánnou cestou je oproti orálnej ceste spoľahlivejšia, čo je často kritickým faktorom pri počiatočnej liečbe ťažko chorých a nestabilizovaných mačiek. To, či mačka pokračuje v injekciách GS-441524 alebo nie, je často podmienené schopnosťou majiteľa aplikovať injekcie efektívnym spôsobom, ochotou mačky znášať bolesť pri aplikácie injekcie a výskytom lézií v mieste vpichu. Orálna medikácia je v takýchto situáciách často vítaným oddychom pre majiteľa, ako aj pre mačacieho pacienta.

Porovnanie úspešnosti liečby injekčnou a perorálnou formou GS-441524

Za predpokladu správne vypočítaného dávkovania a spoľahlivého podania lieku, miera úspešnosti perorálnej formy GS-441524 je v súčasnosti porovnateľná s úspešnosťou injekčných formulácií. Napriek tomu boli zaznamenané rozdiely v reakciách medzi perorálnou a injekčnou formou GS-441524. Malé množstvo mačiek na orálne podanie GS-441524 na začiatku liečby nereagovalo podľa očakávania alebo boli zaznamenané relapsy, ak orálna forma nasledovala po podávaní injekcií. Podobne ale prechodom na orálnu aplikáciu GS-441524 v ekvivalentnom dávkovaní došlo k vyriešeniu problémov u mačiek, ktorá nereagovali dobre na injekcie. Je ťažké prisúdiť tieto dramatické rozdiely v odpovedi konkrétnej liekovej forme, pretože GS-441524 podaný či už subkutánne alebo orálne, končí v krvi a nakoniec v tkanivách. Je pravdepodobnejšie, že značky injekčných alebo perorálnych foriem GS-441524 neboli ešte dostatočne kvalitné. Skutočne sa vyskytlo veľa prípadov, keď prechod na inú perorálnu alebo injekčnú značku okamžite zlepšil reakciu na liečbu.

Predpokladalo sa, že iba injekčná forma GS-441524 môže dosiahnuť extrémne vysoké hladiny v krvi a mozgomiechovom moku potrebné na účinnú liečbu neurologických ochorení, najmä v situáciách, keď sa u vírusu vyvinul rôzny stupeň rezistencie na liečivo. Značky Aura/Lucky vo svojej orálnej forme vykázali u mačiek s neurologickou FIP pomerne vysokú účinnosť. Stalo sa tak aj u niektorých mačiek, ktoré nereagovali na extrémne vysokú dávku injekčného GS-441524. Čoraz viac mačiek s neurologickou FIP sa lieči kompletne orálne. Je to buď kvôli čoraz väčším skúsenostiam s perorálnou liečbou zložitých prípadov FIP, alebo pravdepodobne kvôli zvýšenej kvalite perorálnych prípravkov.

Prehľad momentálne dostupných značiek orálnej formy GS-441524

Informácie o výsledkoch liečby perorálnymi formami GS-441524 sú zatiaľ obmedzené, ale existuje stále viac dostupných značiek, ktoré potvrdzujú popularitu tejto formy liečby. Informácie o týchto značkách sú aktualizované na webovej stránke FIP Warriors CZ/SK [7]. Tento web tiež obsahuje vynikajúce informácie o FIP a liečbe pomocou GS-441524.

Odporúčané dávkovania sa líšia od značky k značke a nie vždy zodpovedajú ekvivalentnému dávkovaniu pre injekčné GS-441524. GS-441424 sa absorbuje z čreva s asi 50% účinnosťou v porovnaní so subkutánnou alebo intravenóznou aplikáciou. Existuje tiež teoretický vzostupný limit absorpcie cez črevo, ktorý by tiež obmedzil dsahnuteľné hladiny v krvi. Vzhľadom na absorpčné obmedzenia orálneho GS-441524 by sa dalo očakávať, že orálna dávka bude približne dvojnásobná ako pri injekciách. Väčšina perorálnych značiek sa však odporúča v ekvivalentnej dávke ako injekcie. To naznačuje, že skutočná koncentrácia GS-441524 v perorálnych prípravkoch môže byť vyššia ako v prípade injekčných foriem GS-441524, ako je uvedené v nižšie uvedených tabuľkách a ako je uvedené na webovej stránke FIP Warriors CZ/SK.

Kapsule Mutian – Toto je pôvodná a najznámejšia značka perorálnych liekov GS-441524 a predáva sa v kapsulách obsahujúcich 2.5, 5 a 10 mg GS-441524. Hlavnou výhradou proti kapsulám Mutian je variabilita reakcií na terapiu. Používatelia kapsúl Mutian tiež hlásia nepriaznivejšie vedľajšie účinky ako užívatelia iných perorálnych značiek. Vzhľadom na ich väčšiu veľkosť môže byť ich podávanie zložitejšie ako u iných značiek tabliet. Kapsuly Mutian sú najdrahšou orálnou formou s približne dvojnásobne vyššími nákladmi oproti ostatným značkám.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h (10 mg tablety)
Vlhká FIP6 mg/kg0.6 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.8 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg1.2 tbl/kg

Aura/Spark – tablety Aura sa v USA používajú takmer tak dlho ako Mutian a ukázalo sa, že sú vysoko účinné proti všetkým formám FIP, vrátane okulárnej a neurologickej FIP. Predávajú sa vo verziách q12h a q24h. Skutočné množstvo GS-441524 v tablete nie je uvedené, ale zdá sa, že 1 tableta/kg každých 12 hodín zodpovedá 2,5 -3mg injekčnej formy GS-441524, 1 tableta/kg každých 24 hodín zodpovedá 5-6mg, 1 tableta/3 kg každých 12 hodín zodpovedá 7,5-9mg a 1 tableta/2kg každých 24 hodín zodpovedá 10-12mg.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h (2.5-3 mg tablety)
Vlhká FIP6 mg/kg2 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg3.25 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg4 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg5 tbl/kg

Lucky – tablety Lucky sa predávajú ako 1 tableta/kg každých 24 hodín a uvádza sa, že majú rovnaké zloženie ako porovnateľná tableta Aura, aj keď má iný tvar.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h (12 mg tablety)
Vlhká FIP6 mg/kg0.5 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.67 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg0.83 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg1 tbl/kg

Capella – Spoločnosť Capella tiež prišla s orálnou verziu GS-441524. Keďže injekčný produkt tejto značky má dobrú povesť, orálna forma sa tiež stáva čoraz populárnejšou.

Kitty Care – Toto je ďalšia nízkonakladová značka, ktorá ponúka injekčné aj perorálne formulácie GS-44524. Každá tableta obsahuje 6 mg GS-441524.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg1 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg1.33 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1.67 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg2 tbl/kg

Hero 16 – Toto je uznávaná značka, ktorá sa dodáva s ľahko použiteľnými a ryhovanými tabletami obsahujúcimi 16 mg GS-441524. Perorálna dávka s ekvivalentnou injekčnou dávkou je nasledovná:

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg0.38 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.5 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg0.63 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg0.75 tbl/kg

Rainman – Táto značka je populárna v Číne a zdá sa, že má dobrú povesť v krajinách, kde sa používa. Predáva sa v tabletách obsahujúcich 10 mg GS-441524.

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg0.6 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg0.8 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg1.2 tbl/kg

Mary – Mary sa predáva v kapsulách obsahujúcich 6 mg GS-441524

Forma FIPDoporučené dávkovanieTablety q24h
Vlhká FIP6 mg/kg1 tbl/kg
Suchá FIP8 mg/kg1.33 tbl/kg
Okulárna FIP10 mg/kg1.67 tbl/kg
Neurologická FIP12 mg/kg2 tbl/kg

Ďalšie značky– Panda 6 mg, Pany 5 mg, Sweeper 6 mg, Sweeper film 6mg

Referenčné štúdie o GI absorpcii nukleozidov podobných GS-441524 a GS-441524

  1. Thomas L. A precursor to remdesivir shows therapeutic potential for COVID-19. https://www.news-medical.net/news/20210209/A-precursor-to-remdesivir-showstherapeuticpotential-for-COVID-19.aspx.
  2. Painter GR, Bowen RA, Bluemling GR, et al. The prophylactic and therapeutic activity of a broadly active ribonucleoside analog in a murine model of intranasal venezuelan equine encephalitis virus infection. Antiviral Res. 2019;171:104597. doi:10.1016/j.antiviral.2019.104597
    After oral administration EIDD-1931 is quickly absorbed as evidenced by plasma T-max-values ranging between 0.5 and 1.0 h.Exposures are high (C-ma-xvalues range between 30 and 40μM) and are dose dependent, but significantly less than dose proportional. The observation of decreasing bioavailability with increasing dose may indicate capacity limited absorption, a phenomenon that has been reported for other nucleosides (de Miranda et al., 1981). EIDD-1931, like most endogenous nucleosides and xenobiotic nucleoside analogs, is a highly polar, hydrophilic molecule (cLog P =−2.2) and therefore likely to require functional transporters to cross cell membranes. This dependence would explain the capacity limited uptake seen in the pharmacokinetic studies done using the CD-1 mice. Earlier reports also indicated that nucleoside uptake into mouse intestinal epithelial cells is primarily mediated by sodium dependent concentrative nucleoside transporters (Cass et al., 1999; Vijayalakshmi and Belt, 1988).
  3. Cass, C.E., Young, J.D., Baldwin, S.A., Cabrita, M.A., Graham, K.A., Griffiths, M.,Jennings, L.L., Mackey, J.R., Ng, A.M., Ritzel, M.W., Vickers, M.F., Yao, S.Y., 1999.Nucleoside transporters of mammalian cells. Pharm. Biotechnol. 12313–12352
  4. de Miranda, P., Krasny, H.C., Page, D.A., Elion, G.B., 1981. The disposition of acyclovir indifferent species. J. Pharmacol. Exp. Ther. 219 (2), 309–315
  5. Vijayalakshmi, D., Belt, J.A., 1988. Sodium-dependent nucleoside transport in mouse intestinal epithelial cells. Two transport systems with differing substrate specificities. Biol. Chem. 263 (36), 19419–19423.
  6. Yan VC, Khadka S, Arthur K, Ackroyd JJ, Georgiou DK, Muller FL. Pharmacokinetics of Orally Administered GS-441524 in Dogs. bioRxiv, doi: https://doi.org/10.1101/2021.02.04.429674
  7. FIP Warriors CZ/SK, https://www.fipwarriors.eu/, https://www.facebook.com/groups/fipczsk
Prečítať “Liečba orálnymi formami GS-441524”

Elektroforéza sérových bielkovín

Kristiina Ruotsalo, DVM, DVSc, ACVP & Margo S. Tant, BSc, DVM, DVSc
Pôvodný článok: Serum Protein Electrophoresis – General

Čo sú sérové bielkoviny?

Sérum je tekutá časť krvi, z ktorej boli odstránené červené krvinky, biele krvinky a faktory súvisiace so zrážaním krvi. Sérum obsahuje veľké množstvo bielkovín, ktoré plnia rôzne funkcie. Medzi tieto funkcie patrí zabezpečenie bunkovej výživy, ochrana pred infekciami, úloha pri zápaloch a pôsobenie ako hormóny alebo enzýmy.

Čo je elektroforéza sérových bielkovín?

Elektroforéza bielkovín je špecializovaný test, ktorý analyzuje konkrétne skupiny bielkovín v krvnom sére a meria zastúpenie každej skupiny bielkovín. Jednotlivé proteíny majú charakteristické veľkosti a elektrické náboje. Elektroforéza rozdeľuje sérové proteíny do širokých skupín na základe ich veľkosti a elektrického náboja. Výsledky analýzy sú zobrazené na špeciálnom grafe a vzor rôznych proteínov sa používa na diagnostiku konkrétnych chorôb vrátane niektorých typov rakoviny.

Aké proteíny meria test?

“Hladiny globulínu … majú tendenciu stúpať v prípade chorôb.”

V krvi je mnoho rôznych bielkovín, ale elektroforéza bielkovín sa zameriava iba na dve triedy bielkovín, nazývané albumín a globulín. Existuje iba jeden druh albumínu a nachádza sa v krvi v relatívne konštantných hladinách; je to všestranný proteín s radom dôležitých úloh, vrátane transportu látok v organizme. Naproti tomu existuje mnoho typov globulínov, z ktorých každý má špecifickú funkciu. Úrovne globulínov sú variabilnejšie ako albumín a v prípade ochorenia majú tendenciu stúpať.

Keď sa vzorka krvi analyzuje rutinnými metódami, zmerajú sa hladiny albumínu a celkového globulínu. Elektroforéza bielkovín ide ďalej a rozdeľuje celkový globulín na jeho jednotlivé časti, nazývané globulínové frakcie, ktoré sa potom merajú jednotlivo. Analýzou typov a množstiev rôznych bielkovín v krvi je často možné určiť povahu ochorenia vášho domáceho maznáčika.

Typicky sa globulíny rozdeľujú na tieto frakcie: α1 (Alfa 1), α2 (Alfa 2), β1 (Beta 1), β2 (Beta 2), γ (Gama)

Prečo sú globulíny dôležité?

Globulíny hrajú dôležitú úlohu v obrannom systéme tela; niektoré sú „prví záchranári“, ako hasiči, a rýchlo sa objavia v krvnom obehu po akomkoľvek poranení tkaniva. Ostatné, nazývané protilátky, sú produkované lymfoidnými bunkami, typom bielych krviniek, a objavujú sa v krvnom obehu pomalšie po poranení. Protilátky sú nevyhnutné pre schopnosť tela brániť sa pred napadnutím baktériami a inými organizmami spôsobujúcimi choroby.

Vysoká celková hladina globulínu v krvi vo väčšine prípadov naznačuje základný zápal alebo infekčné ochorenie, niekedy však naznačuje prítomnosť rakoviny, najmä postihujúcej lymfoidné bunky. Pri určovaní typu a distribúcie globulínov nám elektroforéza bielkovín môže pomôcť rozhodnúť, o aký druh ochorenia sa môže jednať.

Ako test funguje?

Elektroforéza belkovín je ako triedenie misky pomiešaných farebných guľôčok do oddelených skupín podľa farby a veľkosti a potom počítať, koľko guľôčok je v každej skupine. Základom testu je skutočnosť, že albumín a rôzne globulíny majú rôznu veľkosť a že každý typ proteínu nesie iný elektrický náboj, ako statickú elektrinu. Vzorka séra sa pripraví a umiestni na špeciálnu mriežku. Keď je aplikovaný elektrický prúd, rôzne proteíny migrujú po mriežke rôznymi rýchlosťami, čo spôsobuje, že sa rozdelia do skupín podľa veľkosti a elektrického náboja. Napríklad albumín je pomerne malá molekula a nesie veľa „statickej elektriny“; cestuje najďalej a najrýchlejšie zo všetkých bielkovín a je vždy prvým, ktorý sa objaví v grafe. Globulíny sú vo všeobecnosti väčšie a pohybujú sa pomalšie a protilátky, ktoré sú najväčšie z globulínov a majú najmenej „statickej elektriny“, sa pohybujú veľmi pomaly a sú poslednými, ktoré sa na grafe zobrazujú.

„… každý druh bielkovín nesie iný elektrický náboj“

Akonáhle sú proteíny rozdelené do svojich skupín, je možné zmerať množstvo každého proteínu a výsledky zobraziť v grafe. Tvar grafu nám pomáha porozumieť základnej chorobe.

Kedy by sa mala robiť elektroforéza bielkovín?

“Elektroforéza bielkovín sa odporúča vždy, keď sú celkové hladiny globulínu zvýšené a nie je známa príčina.”

Elektroforéza bielkovín sa odporúča vždy, keď sú zvýšené celkové hladiny globulínu a nie je známa príčina. Čím je vyššia hladina celkových globulínov, tým vhodnejšie je vykonať elektroforézu bielkovín. Globulíny zvyčajne rastú, ak dôjde k zápalu, poraneniu tkaniva alebo infekčnému ochoreniu. Čo je však dôležitejšie, hladiny globulínu môžu byť veľmi vysoké pri niektorých typoch rakoviny lymfoidných buniek. Keď predbežné krvné testy naznačujú, že sú zvýšené celkové hladiny globulínu, je vhodné urobiť elektroforézu bielkovín a pokúsiť sa zistiť, či je základné ochorenie zápalové alebo neoplastické.

Ako sa graf (elektroforetogram) interpretuje?

Najdôležitejšie pri interpretácii grafu elektroforézy je, či je globulín zvýšený z dôvodu nárastu mnohých rôznych globulínov alebo z dôvodu nárastu iba jedného typu globulínu. Keď je zvýšených mnoho rôznych globulínov, hovoríme o polyklonálnom zvýšení (poly = mnoho; klonálny = typ); keď je za nárast zodpovedný iba jeden typ globulínu, hovoríme o monoklonálnom zvýšení (mono = jeden; klonálny = typ). Zápal je typicky polyklonálny, zatiaľ čo lymfoidná neoplázia je pravdepodobnejšie monoklonálna. Bohužiaľ, medzi týmito dvoma všeobecnými klasifikáciami existuje určité prekrývanie.

Poskytujú výsledky vždy konečnú diagnózu?

Nie, ale niektoré závažné choroby, zápalové aj neoplastické, vytvárajú na grafe elektroforézy charakteristický vzorec, ktorý môže rýchlo viesť k definitívnej diagnóze. Pri mnohých zápalových stavoch môže elektroforéza bielkovín poskytnúť cenné informácie o závažnosti zápalu, o tom, kde môže byť lokalizovaný, a čo ho môže spôsobovať.

Príklady elektroforetogramu

Panel A: Normálny elektroforetogram na agarózovom géli u psa. Najvyšším vrcholom vľavo je albumín, za ktorým nasleduje α1 (2 vrcholy), α2 (2 vrcholy), β1 (2 vrcholy, β1a a β1b), β2 a γ (posledný plochý vrchol).
Panel B: Sérum od mačky s infekciou vírusom mačacej infekčnej peritonitídy (FIPV). Viditeľný nárast α2 globulínov (šípka), čo naznačuje odpoveď reaktantu akútnej fázy, a polyklonálnej gamapatie (šípka v oblasti γ). Tieto výsledky sú typické, ale nie špecifické, pre infekciu FIPV (je ich možné pozorovať aj pri iných zápalových stavoch).
Panel C: Sérum od psa s mnohopočetným myelómom. V oblasti γ je vysoký úzky vrchol, ktorý naznačuje monoklonálnu gamapatiu (šípka). Koncentrácie albumínu sú tiež znížené (v porovnaní s normálnym psom v paneli A).

Spoluautori: Kristiina Ruotsalo, DVM, DVSc, ACVP & Margo S. Tant, BSc, DVM, DVSc Prečítať “Elektroforéza sérových bielkovín”

Mačacia infekčná peritonitída (FIP): Nádej pre mačky na obzore

Sam Taylor, BVetMed (Hons), CertSAM, MANZCVS, DipECVIM-CA, FRCVS a Emi Barker BSc (Hons), BVSc (Hons), PhD, DipECVIM-CA, MRCVS sumarizujú myšlienky o prejavoch a diagnostike tejto choroby a predstavujú novú éru liečby.

Emi BarkerSamantha Taylor, VetTimes Volume 51, Issue 32, Pages 16-19 | August 31, 2021
Pôvodný článok: Feline infectious peritonitis: hope on the horizon for cats

Obrázok 1. „Klasická“ Mačka s “klasickou” FIP s objemným brušným výpotkom. Obrázok: Feline Center, Langford Vets, University of Bristol

FIP je spôsobený virulentnými mutáciami mačacieho koronavírusu (FCoV), ktoré ho transformujú z miernej a enterickej infekcie na závažné systémové ochorenie.

Rovnako ako ostatné koronavírusy, FCoV je veľký obalený RNA vírus – to je dôležité, keď vezmeme do úvahy vyhýbanie sa imunitnému systému, prežitie v prostredí, detekciu, liečbu a prevenciu. FIP má vysokú úmrtnosť a až donedávna boli liečebné postupy relatívne neúčinné.

Tento článok sumarizuje súčasné názory o prejavoch a diagnostike tejto choroby. Predstavuje tiež novú éru liečby FIP v súvislosti s nedávnou dostupnosťou legálnych liekov vo Veľkej Británii.

Čo spôsobuje FIP?

FCoV je alfakoronavírus, ktorý infikuje domáce mačky a iné mačky. Je z rovnakého rodu ako psí enterický koronavírus a vírus gastroenteritídy ošípaných. FCoV nemôže infikovať ľudí a je iba vzdialene príbuzný so SARS-CoV-2, betacoronavírusom a pôvodcom ochorenia COVID-19.

FCoV, ako biotyp mačacieho enterického koronavírusu (FECV), sa bežne deteguje vo výkaloch – najmä u mačiek žijúcich v domácnostiach s viacerými mačkami. Infekcia sa typicky šíri fekálno-orálnou cestou, keď sú mačiatka alebo mladé mačky v kontakte s mačkami vylučujúcimi. Šance na prežitie tohto obaleného vírusu v prostredí sú vo všeobecnosti zlé, pokiaľ nie je vírus uzavretý vo výkaloch, a je citlivý na väčšinu dezinfekčných prostriedkov.

U niektorých mačiek a v určitom okamihu po počiatočnej infekcii -medzi replikáciou vírusu v enterocytoch a účinnou replikáciou v makrofágoch a monocytoch – menej virulentný FECV mutuje do virulentnej formy spojenej s FIP – to znamená biotyp vírusu FIP (FIPV). V géne hrotového proteínu boli nájdené určité mutácie súvisiace s týmto prechodom, hoci žiadna z nich ešte nie je patognomonická pre FIP.

Vysoká frekvencia genomických mutácií – znak RNA vírusov – môže tiež uľahčiť vyhýbanie sa imunitnej odpovedi hostiteľa a poháňať tkanivový tropizmus, čo vedie k rôznym prejavom choroby. Prirodzený priamy prenos FIPV medzi mačkami sa považuje za zriedkavý, pričom sa všeobecne verí, že FIPV – a následne FIP – vzniká v dôsledku novej mutácie u FCoV individuálne infikovanej mačky.

Obrázok 2. Mierna žltačka a bledosť u mačky s FIP.

Jednou z mnohých komplexností FCoV a FIP je, že infekcia sa prejavuje mnohými rôznymi spôsobmi v závislosti od vírusových faktorov, ako sú kmeň a dávka, ale aj od imunitnej reakcie mačky a genetických faktorov.

Zdá sa, že silná bunkovo sprostredkovaná imunitná (CMI) reakcia na FCoV poskytuje ochranu pred FIP. Naproti tomu mačky s prevažne protilátkovo sprostredkovanou odpoveďou so slabou reakciou CMI typicky podľahnú efuzívnej „vlhkej“ forme choroby v dôsledku imunitne sprostredkovanej vaskulitídy, zatiaľ čo u mačiek so strednou CMI sa vyvinú tkanivové granulómy typické pre neefuzívnu „suchú“ formu FIP.

Je dôležité mať na pamäti, že efuzívna a neefuzívna forma FIP sa môžu výrazne prekrývať, čo vedie k širokému spektru symptómov; krátke epizódy efuzívnej formy FIP môžu nastať skôr, ako prevládne neefuzívna forma a naopak, v terminálnych štádiách neefuzívnej formy FIP sa môžu vytvárať výpotky. Mnoho mačiek s výpotkom má navyše tkanivové granulómy.

Klinické príznaky

Klasická prezentácia mladej mačky s ascitom bohatým na proteíny (obrázok 1) môže ponúknuť jednoduchšiu diagnostiku; ostatné mačky však môžu byť skôr diagnostickou výzvou. Medzi bežné nešpecifické príznaky patria letargia, anorexia a chudnutie.

Postihnuté mačky môžu byť febrilné so strednou horúčkou, typicky nižšou ako 40°C, ktorá často kolíše a zle reaguje na NSAID (nesteroidné antiflogistiká alebo nesteroidné protizápalové látky) alebo antimikrobiálne látky, a ikterus, ak je prítomný, je zvyčajne mierny (obrázok 2).

Obrázok 3. Hyféma, uveitída a hypopyón u mačky s okulárnou FIP.

Viskózne výpotky s vysokými hladinami bielkovín sa tvoria u približne 80% mačiek s FIP – väčšina (približne 85%) zahŕňa brušnú dutinu, kým menej prípadov vykazuje výpotok v hrudnej dutine (približne 20%).

Občas sa pozorujú perikardiálne výpotky, aj keď len zriedka spôsobujúce tamponádu, a veľmi zriedkavo sa vyskytujú skrotálne výpotky u nekastrovaných mačiek.

Pyogranulomatózne lézie sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek tkanive, a zatiaľ čo bežne zahŕňajú brušné orgány (napríklad mezenterické lymfatické uzliny a obličky), ochorenie môže byť obmedzené na iné orgány, ako sú oči, mozog alebo miecha.

Očné príznaky zahŕňajú uveitídu, keratické zrazeniny, hypopyón, hyfému (obrázok 3) a retinitídu. Neurologické príznaky zahŕňajú ataxiu, záchvaty, nystagmus, hyperestéziu a zmeny správania/mentácie.

Diagnostika

Napriek tomu, že jedna abnormalita sama osebe neurčuje diagnózu FIP, ani ich absencia diagnózu nevylučuje, veterinár môže podozrenie na FIP postaviť na nasledujúcich zisteniach, pričom má na pamäti signalizáciu, klinický obraz, klinickú patológiu a výsledky zobrazovacích metód, ak nie je prítomná alternatívna diagnóza, pravdepodobnejšie vysvetlenie:

Obrázok 4. MRI sken mačky s FIP ukazujúci obštrukčný hydrocefalus a zvýšenie kontrastu mozgových blán.
  • Klinické vyšetrenie – môže odhaliť horúčku, ikterus, abdominálnu distenziu (ascites; organomegáliu), chorioretinitídu, ataxiu, deficity hlavových nervov.
  • Analýza krvi – lymfopénia, neregeneratívna anémia, mikrocytóza, neutrofília, hyperglobulinémia, nízky pomer albumín/globulín (A:G; klasicky menej ako 0,4), hyperbilirubinémia, vysoký α-1 kyslý glykoproteín (často výrazne zvýšený, viac ako 1,5 mg/ml).
  • Diagnostické zobrazovanie – výpotky, lézie v brušných orgánoch, abnormality CNS konzistentné so zosilnením meningeálnej oblasti a/alebo obštrukčný hydrocefalus (obrázok 4).
  • Analýza efúzie – neseptický pyogranulomatózny zápal s relatívne nízkym počtom buniek (celkový počet jadrových buniek vyšší ako 5 × 109/l; hlavne neutrofily a makrofágy) s vysokou koncentráciou bielkovín (často vyššou ako 35g/l) a nízkym A:G (obrázok 5).
  • Molekulárna diagnostika – pozitívne výsledky FCoV RNA RT-PCR v tekutinách (napríklad výpotky, komorová voda, CSF; Poznámka: falošne pozitívne a negatívne výsledky sú možné u plnej krvi) alebo aspirátoch tenkou ihlou (FNA) postihnutého orgánu (napríklad obličky, pečeň, mezenterické lymfatické uzliny); čím vyššia je vírusová záťaž, tým viac to svedčí o FIP. Poznámka: RT-PCR nemôže potvrdiť diagnózu FIP.

Vysoké hladiny protilátok FCoV naznačujú iba predchádzajúcu infekciu FCoV a neznamenajú diagnózu FIP

Definitívna diagnóza FIP je potvrdená pozitívnym imunohistochemickým farbením na antigén koronavírusu v makrofágoch spojených s patologickými zmenami FIP vo vzorkách tkaniva fixovaných formalínom. Odber vzoriek na histopatológiu a imunohistochemické farbenie však vyžaduje invazívne postupy, ktoré môžu byť u chorej mačky kontraindikované.

Obrázok 5. Analýza výpotku je užitočná pri diagnostike FIP; kde je to možné, odoberte vzorku tekutiny.

Alternatívne prítomnosť antigén-pozitívnych buniek koronavírusu v cytologických vzorkách (výpotok, komorová voda, cytospínové CSF preparáty alebo FNA z akýchkoľvek abnormálnych orgánov – napríklad mezenterickej lymfatickej uzliny) vykazujúcich pyogranulomatózne zmeny sú veľmi nápomocné pri diagnostike a umožnujú menej invazívne získanie vzoriek.

Niektorí vedci použili bunkové pelety pripravené z centrifugovaných vzoriek efúzie na zlepšenie citlivosti imunohistochemického farbenia (Tasker a kol, 2021).

Je však dôležité čo najspoľahlivejšie diagnostikovať FIP pred liečbou, pretože na uvedené klinické príznaky existuje mnoho ďalších diferenciálnych diagnóz – vrátane neoplázie (najmä lymfómu), iných infekčných chorôb (pyotorax, toxoplazmóza, mykobakterióza, plesňové infekcie) ) a primárne imunitne sprostredkované ochorenie (idiopatická encefalitída, uveitída, lymfocytová cholangitída). Na obrázku 6 je graf naznačujúci možné diagnostické cesty.

Minimálne invazívny odber vzoriek môže zahŕňať odber brušných alebo hrudných výpotkov a FNA abnormálnych orgánov.

Podrobnejšie diagnostické vývojové diagramy pri diagnóze FIP sú dostupné na webovej stránke Európskeho poradného výboru pre choroby mačiek (www.abcdcatsvets.org/feline-infectious-peritonitis).

Obrázok 6. Prístup k diagnostike FIP

Liečba FIP pomocou antivírusových liekov

V posledných rokoch sa publikácie zameriavali na antivírusové lieky (GS-441524, nukleozidový analóg, ktorý inhibuje vírusovú RNA polymerázu, a GC376, inhibítor vírusovej proteázy) s potenciálom vyliečiť mačky experimentálne vyvolanou (Kim et al, 2016; Murphy et al, 2018) a prirodzene získanou (Pedersen et al, 2018; 2019; Dickinson et al, 2020) FIP.

Nanešťastie, až donedávna (pozri ďalej), legálne formulácie týchto liekov neboli komerčne dostupné, aj keď niektorí majitelia získavali a podávali nezákonné formulácie svojim mačkám neznámeho pôvodu a za veľké náklady.

Remdesivir, proliečivo GS-441524, je antivírusový liek so širokým spektrom účinku proti RNA vírusom. Pôvodne bol vyvinutý na liečbu vírusu hepatitídy C a vírusu Ebola u ľudí. Jeho vývoj bol potom výrazne urýchlený kvôli celosvetovej liečbe SARS-CoV-2.

V Austrálii je remdesivir legálne dostupný veterinárnym lekárom niekoľko mesiacov ako „špeciálna“ formulácia, ktorá umožňuje veterinárom získať skúsenosti s týmto liekom pri liečbe mačiek a mačiatok s FIP, kde preukázal sľubné výsledky. Na rozdiel od GS-441524 má remdesivir nízku orálnu biologickú dostupnosť a u ľudských pacientov sa podáva vo forme intravenóznej infúzie.

Vo Veľkej Británii je remdesivir legálne dostupný prostredníctvom spoločnosti Gilead Sciences, ktorá je držiteľom patentu a vyrába liek na humánne použitie. Aktuálne dostupnou formuláciou je Veklury, prášok na rekonštitúciu s vodou pre injekčné roztoky na konečnú koncentráciu remdesiviru 5 mg/ml. Po rekonštitúcii by mal byť vychladený a spotrebovaný do 24 hodín.

Obrázok 7. Vialky s preformulovaným remdesivirom budú k dispozícii na liečbu FIP, legálne, vo Veľkej Británii od augusta 2021.

U mačiek sa neoficiálne spravidla podáva SC, aj keď niektorým mačkám môže prospieť počiatočné IV podanie. Od augusta 2021 bude remdesivir k dispozícii aj u výrobcu špeciálnych liekov ako veterinárny „špeciál“ (obrázok 7) vo Veľkej Británii. Reformulovaný remdesivir bude dodávaný v injekčných liekovkách obsahujúcich 100 mg remdesiviru, v koncentrácii 10 mg/ml, čo umožňuje menšie injekčné objemy, s dobou použiteľnosti pri vhodnom skladovaní najmenej tri mesiace.

Skúsenosti našich kolegov z Austrálie (Malik, osobná komunikácia) nám umožňujú navrhovať dávky podľa uvedeného plánu. Autori zdôrazňujú potrebu diagnostiky FIP pred použitím tohto lieku, aby sa zaistilo jeho správne použitie, pričom pripúšťajú, že diagnóza FIP môže byť predpokladaná z dôvodu klinických alebo finančných diagnostických obmedzení.

Náklady, predĺžený charakter liečebného cyklu (odporúča sa minimálne 12 týždňov), potenciálne nepohodlie pri SC injekciách a riziko relapsu je potrebné pred začatím terapie prediskutovať s majiteľmi mačiek.

Majitelia môžu byť naučení podávať každodenné injekcie svojej mačke, ale musia byť dôkladne vyškolení, aby sa vyhli neúmyselnej samoaplikácii, nesprávnej technike, ktorá môže mačke ublížiť, a aby minimalizovali riziko nežiaducej reakcie mačky na injekcie vedúcej k poraneniu uhryznutím alebo poškriabaním. Tento liečebný proces vyžaduje angažovaných majiteľov a je emocionálnym aj významným finančným záväzkom.

V závislosti od klinického stavu mačky je stále potrebná podporná terapia (napríklad IV alebo SC tekutiny, antiemetická stimulácia a chuť do jedla, analgézia, nutričná podpora prostredníctvom sondy, antimikrobiálne látky na sepsu). Mačky s uveitídou môžu vyžadovať topickú liečbu kortikosteroidmi a mačky s neurologickými príznakmi môžu potrebovať lieky proti záchvatom.

Obrázok 8. Bengálske mačiatko s okulárnou a neurologickou FIP pred (vľavo) a po (vpravo) liečbe remdesivirom.

Napriek tomu, že systémové používanie kortikosteroidov sa spravidla neodporúča súbežne s používaním antivirotík, u mačiek so silným podozrením na sekundárne imunitne sprostredkované ochorenie v dôsledku FIP (napríklad imunitne sprostredkovaná hemolytická anémia) je možné zvážiť krátkodobé podávanie kortikosteroidov.

Miera úspečnosti liečby je vysoká – 80% až 95% (Malik, osobná komunikácia; obrázok 8) – a preto máme dôvod byť optimistickí pri diskusii o liečbe s klientmi, aj keď si uvedomujeme záväzok a súvisiace náklady a potenciál relapsu.

Zvýšenie úspešnosti liečby

Liečba je dlhá a remdesivir môže byť pri aplikácii injekcie bolestivý. Liek sa po otvorení skladuje v chladničke a pred injekciou sa má zohriať na izbovú teplotu. Veľkosť ihly môže ovplyvniť nepohodlie; pre niektorých pacientov môže byť výhodnejšie rýchlejšie injekčné podanie „zelenej“ ihly (21G) s väčším priemerom, zatiaľ čo iným prospeje „oranžová“ (25G) ihla s menším priemerom. Na každú injekciu sa má použiť nová ihla.

Niektoré mačky budú musieť denne chodiť na aplikáciu injekcie na kliniku každý deň. Gabapentín alebo trazodón (oba v dávke 50 mg až 100 mg orálne na mačku), podávané dve hodiny pred termínom na zníženie úzkosti a bolesti, môžu niektorým mačkám prospieť. Iné mačky môžu potrebovať dávku buprenorfínu (0,02 mg/kg až 0,03 mg/kg transmukozálne alebo IM na klinike pred liečbou).

Na zníženie nepohodlia je možné miesto vpichu ostrihať a 45 až 60 minút pred injekciou aplikovať lokálny anestetický krém EMLA. Zdá sa, že tolerancia injekcie sa medzi jednotlivými mačkami líši.

Remdesivir pri liečbe FIP


Dávkovanie

  • FIP s výpotkami (tj ascites a/alebo pleurálny výpotok), ale bez akéhokoľvek očného alebo neurologického postihnutia: 7 mg/kg8mg/kg jedenkrát denne.
  • FIP s okulárnymi príznakmi (to znamená uveitídu alebo iné postihnutie oka, ale bez neurologického postihnutia): 10 mg/kg jedenkrát denne.
  • FIP s neurologickými príznakmi: 12 mg/kg15mg/kg jedenkrát denne.

Spôsob podávania

  • Väčšina prípadov: SC injekcia do voľnej kože medzilopatkovej oblasti.
  • Veľmi ťažké prípady: 10mg/kg sa môže spočiatku podávať intravenóznou infúziou (tj. zriediť v 10 ml fyziologického roztoku a podávať pomaly počas 10 až 20 minút), aby sa dosiahol rýchly antivírusový účinok; to môže byť prevedené po troch až štyroch dňoch na SC injekciu, akonáhle mačka začne jesť a zlepšuje sa jej zdravotný stav. Poznámka: po intravenóznej aplikácii sa u niektorých mačiek na niekoľko hodín môže dostavť depresia.

Dĺžka liečby

  • Treba počítať s liečbou v trvaní minimálne 84 dní (tj. 12 týždňov). Táto doba je založená na klinickej štúdii s GS-441524 a neoficiálnom použití remdesiviru na minimalizáciu pravdepodobnosti relapsu FIP.
  • Po 84 dňoch sa má liečba ukončiť iba vtedy, ak je pacient klinicky v poriadku a abnormálne laboratórne parametre sa vrátili do normálu.
  • Ak je reakcia na liečbu len čiastočná alebo neuspokojivá, môže byť potrebné predĺženie liečby.

Monitorovanie

  • V prvých dňoch pozorne sledujte klinické príznaky:
    – Zlepšenie by malo byť rýchle, v priebehu niekoľkých dní, s nárastom hmotnosti a zlepšením klinických príznakov.
    – Zvážte verifiikáciu diagnózy, ak nie je zaznamenané žiadne zlepšenie (s ohľadom na nasledujúce symptómy):
    Efúzie (obzvlášť pleurálne) sa môžu na jeden až dva dni zhoršiť na začiatku liečby a môžu vyžadovať terapeutickú torakocentézu alebo abdominocentézu. Zdá sa, že k tomu dochádza najčastejšie po IV liečbe. Zvážte monitorovanie raz alebo dvakrát denne pomocou ultrazvuku.
    Neurologické príznaky sa môžu spočiatku objaviť alebo zhoršiť v prvých dňoch liečby. To môže zahŕňať rozvoj záchvatov, ktoré môžu vyžadovať lekársku starostlivosť (napríklad levetiracetam 20 mg/kg až 30 mg/kg každých osem hodín).
  • Váha by mala byť pravidelne kontrolovaná a dávky podľa toho upravované.
  • Monitorujte PCV, celkové proteíny (albumín a globulín), bilirubín a ďalšie abnormálne parametre, kým sa vrátia do normálu. Frekvencia monitorovania sa medzi veterinármi líši; spravidla sa vykonáva mesačné hodnotenie biochémie a hematológie, ale malo by sa prispôsobiť financiám klienta a reakcii a správaniu mačky.
  • Sérové ​​globulíny sa môžu spočiatku zvyšovať, ale každá hyperglobulinémia zvyčajne ustúpi do 12. týždňa.
  • Uvádza sa, že remdesivir spôsobuje u ľudí reno/hepatotoxicitu, ale tie boli pozorované iba pri vyšších dávkach našimi austrálskymi kolegami, ktoré ustúpili, keď bola dávka znížená. *V závislosti od reakcie môžu byť potrebné vyššie dávky. Použitie nižších dávok na zníženie nákladov môže zvýšiť pravdepodobnosť zlyhania liečby. Upozorňujeme, že tieto odporúčania pre dávkovanie sa môžu meniť v závislosti od rastúceho množstva údajov a klinických skúseností veterinárov používajúcich tento liek. Odporúča sa konzultácia s odborníkom na mačky alebo internú medicínu, aby sa prediskutoval individuálny prípad a vhodné dávkovanie.

Ďalšia liečba

Vedci skúmajú priaznivé účinky imunostimulantov a/alebo iných antivírusových liekov, ako sú interferóny alebo meflochín, akonáhle je liečba remdesivirom ukončená, alebo ak sa injekcie považujú za príliš bolestivé. Väčšina doposiaľ publikovaných štúdií sa zamerala na použitie samotných antivirotík.

Poďakovania

Autori chcú poďakovať austrálskym kolegom Davidovi Hughesovi, Rebecce Bradyovej a Richardovi Malikovi za zdieľanie svojich skúseností s liečbou remdesivirom u mačiek s FIP. Ďakujeme aj Séverine Tasker a profesorke Gunn-Moore za pripomieky k článku.

Potrebujete poradiť s liečbou FIP?

Stephanie Sorrell a Danièlle Gunn-Moore z University of Edinburgh budú robiť nábor prípadov s cieľom sledovať reakciu mačiek vo Veľkej Británii na remdesivir, ďalšie informácie budú čoskoro nasledovať.

Ak je medzitým potrebná rada ohľadom diagnostiky a liečby suspektného prípadu FIP, pošlite e-mail na adresu fipadvice@gmail.com

Referencie

  • Dickinson PJ, Bannasch M, Thomasy SM, Murthy VD, Vernau KM, Liepnieks M, Montgomery E, Knickelbein KE, Murphy B and Pedersen NC (2020). Antiviral treatment using the adenosine nucleoside analogue GS-441524 in cats with clinically diagnosed neurological feline infectious peritonitis, Journal of Veterinary Internal Medicine 34(4): 1,587-1,593.
  • Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, Sahani Weerasekara S, Hua DH, Groutas WC, Chang K and Pedersen NC (2016). Reversal of the progression of fatal coronavirus infection in cats by a broad-spectrum coronavirus protease inhibitor, PLOS Pathogens 12(3): e1005531.
  • Murphy BG, Perron M, Murakami E, Bauer K , Park Y, Eckstrand C, Liepnieks M and Pedersen NC (2018). The nucleoside analog GS-441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies, Veterinary Microbiology 219: 226-233.
  • Pedersen NC, Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, Eckstrand C, Groutas WC, Bannasch M, Meadows JM and Chang K-O (2018). Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis, Journal of Feline Medicine and Surgery 20(4): 378-392.
  • Pedersen NC, Perron M, Bannasch M, Montgomery E, Murakami E, Liepnieks M and Liu H (2019). Efficacy, and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis, Journal of Feline Medicine and Surgery 21(4): 271-281.
  • Tasker S and members of the European Advisory Board for Cat Diseases (2021). Feline infectious peritonitis guidelines, www.abcdcatsvets.org/feline-infectious-peritonitis
Prečítať “Mačacia infekčná peritonitída (FIP): Nádej pre mačky na obzore”

Majú byť mačky s ochorením COVID-19 liečené liekmi na FIP?

24.8.2021
Originálny článok: Should cats sick with COVID-19 receive FIP treatment?

Kontaktoval ma niekto s 5 mačkami, ktoré ochoreli potom, čo jeden z ich ľudí ochorel na COVID-19. Mačky mali horúčky, kýchali, kašľali a zvuky vydávali len s ťazkosťami. Táto osoba chcela vedieť, či by sa mačky mali liečiť s infekciou COVID-19. Opýtal som sa Dr. Pedersena a nižšie je jeho odpoveď (zdieľaná s jeho súhlasom).

[Dr. Niels Pedersen] – Mačky sa nakazia vírusom SARS-CoV-2, ktorý buď nespôsobí nespôsobí žiadne ochorenie, alebo iba miernu a prechodnú infekciu horných dýchacích ciest, podobne ako veľmi mierny prípad mačacieho herpesvírusu. V zriedkavých prípadoch môže byť ochorenie u mačiek závažné. V skutočnosti je šanca, že táto skupina mačiek trpí herpesvírusom, a nie koronavírusovým ochorením Covid-19. Veterinári môžu testovať mačky na herpesvirózu pomocou metódou PCR, ale neexistuje žiadny test, ktorý by mal veterinár k dispozícii pre Covid-19 a ľudské laboratóriá odmietajú testovať mačky na Covid-19 pomocou testov určených pre ľudí.

Pri ktorejkoľvek z týchto infekcií sa mačky bežne uzdravia za 10-14 dní bez liečby alebo s minimálnou liečbou. Ak sú príznaky ochorenia, ktoré sa u nich objavia, spôsobené vírusom SARS-CoV-2, reagovali by síce na GS, ale prečo ich liečiť? Bolo by to ako liečiť každého človeka s pozitívnym PCR testom na Covid-19 Remdesivirom počas 5 dní za cenu 2 000 dolárov. Samozrejme, mačky nie sú také veľké a nestálo by toľko, ale museli by byť bezdôvodne podrobované každodenným injekciám. Je tiež pravdepodobné, že veterinár by aj tak nemal prístup k Remdesiviru, pretože ten je v súčasnosti obmedzený na použitie v nemocnici pre určitú skupinu pacientov.

Stručne povedané, moje odporúčanie by bolo otestovať niekoľko horších prípadov na mačací herpesvírus, a je veľká pravdepodobnosť, že budú pozitívne. Ak budú mať test negatívny, existuje šanca, že majú infekciu vírusom Covid-19, ale v oboch prípadoch bude liečba rovnaká. Mačky by mali odpočívať, mali by ste lokálne ošetrovať výtoky, z očí a nosa, a antibiotiká by sa mali používať iba vtedy, ak sa sa jedná o hnisavé výtoky, čo naznačuje sekundárnu bakteriálnu infekciu. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť problémy s dýchaním, horúčka a anorexia, ktoré naznačujú sekundárnu bakteriálnu pneumóniu a potrebu agresívnejšej symptomatickej liečby. Vyliečia sa za 10-14 dní. Prečítať “Majú byť mačky s ochorením COVID-19 liečené liekmi na FIP?”

Čo nám mačka hovorí o Covid-19

Originálny článok: What the cat tells us about Covid-19
10.8.2021

Jean-Marc Sabatier

V článku sa opakovane používa označenie FIP aj pre obyčajný nezmutovaný enterický koronavírus FCoV, pravdepodobne kvôli zjednodušeniu. Podstata však ostáva zachovaná. (Poznámka prekladateľa)

Vedecká komunita je znepokojená novým koronavírusom, ktorý sa objavil pred rokom a pol v Číne. Jean-Marc Sabatier* prvýkrát uvádza analógiu medzi koronavírusom infekčnej peritonitídy mačiek alebo FIP (neprenosným na ľudí) a SARS-CoV-2, ktorý spôsobuje Covid-19. Lepšie pochopenie komplexných fyziologických javov spoločných pre oba vírusy môže v budúcnosti poskytnúť definitívnu medicínsku odpoveď na pandémiu. Rozhovor.

V spolupráci s vedúcimi Štátneho virologického laboratória vo Wu-chane (Čína), profesormi Zhijian Cao a Yingliang Wu a veterinárnymi lekármi Pierrom Petruzzim (Clinique Vétérinaire de l’Albanne v Barberaz, Savojsko) a Philippom Durieuxom (CHV Les Cordeliers, Meaux), ste poukázali na pozoruhodné podobnosti medzi chorobou mačiek a Covid-19. Môžete nám to bližšie vysvetliť?

Mačacia infekčná peritonitída (FIP) je vírusové ochorenie mačiek spôsobené alfa-koronavírusom, zatiaľ čo SARS-CoV-2 zodpovedný za Covid-19 je beta-koronavírus. Ide o súvisiace vírusy. Vírus FIP je nákazlivý pre mačky, ale neprenáša sa na iné druhy, vrátane ľudí. FIP je dobre známy a dokumentovaný od 80. rokov minulého storočia. O vírusoch FIP je známe, že sú enterickými koronavírusmi, ktoré sa stali patogénnymi v dôsledku mutácie (mutácií) a postihujú buď mladé mačky (vo veku od 3 mesiacov do 3 rokov), alebo staršie mačky (vo veku 10 až 15 rokov). Patológie súvisiace s FIP sú podobné ochoreniam Covid-19.

Čo to znamená?

Klinické príznaky FIP sú veľmi rozmanité, ako u Covid-19, a choroba sa delí na „suchú“ a „vlhkú“ formu. Suchá forma može postihúť oči, môže spôsobiť granulomatózne zápaly pľúc, obličiek, pečene, centrálneho nervového systému, ganglií, čriev s možnými neurologickými poruchami…
Vlhká forma sa prejavuje výpotkami v bruchu alebo hrudníku, zápalom pohrudnice (pleuritída), zápalom pobrušnice (peritonitída), ktoré sú tiež dobre definované v prípade Covid-19.
Pre obe formy ochorenia sú spoločné ďalšie klinické prejavy: zápal orgánov, trombóza, trombocytopénia, koagulopatia atď.
Suchá a vlhká forma môžu koexistovať alebo na seba nadväzovať. Infekcia makrofágov vírusom FIP je zodpovedná za smrteľnú granulomatóznu vaskulitídu mačiek.

Čo je ešte vieme o tejto chorobe mačiek?

Vírus FIP môže byť latentný a neškodný roky (až 14 alebo 15 rokov) alebo sa môže množiť a v krátkom časovom období sa stane smrteľným. Progresia do ťažkej formy trvá v priemere 2 až 5 týždňov. Mačky nemôžu prenášať vírus FIP na ľudí, ale mačky môžu byť (výnimočne) infikované SARS-CoV-2, ktorý spôsobuje Covid-19. Latencia pozorovaná u vírusu FIP vyvoláva otázku ohľadne možnej latencie Sars-CoV-2 vzhľadom na podobnosť medzi týmito dvoma vírusmi.

Ako sa vírus prenáša medzi mačkami?

Vírus sa prenáša z matky na mačiatka. Vírus je prítomný vo výkaloch a môže ľahko infikovať ostatné mačky, najmä v útulkoch a chovateľských staniciach.

Aké sú podobnosti medzi mačacími vírusmi a SARS-CoV-2?

Vírusy FIP a SARS-CoV-2 sú jednovláknové, pozitívne RNA obalené koronavírusy. To znamená, že aj keď je jeden z rodu alfa a druhý z rodu beta, oba sú úzko príbuzné a majú zoonotický pôvod.
V skutočnosti oba vírusy útočia na hostiteľský renín-angiotenzínový systém (RAS) a nadmerná aktivácia tohto systému spôsobuje porovnateľné poruchy a patológie, aj keď tieto dva vírusy pôsobia na odlišné bunkové receptory.
Vírus FIP má ako bunkový receptor molekulu nazývanú aminopeptidáza N (APN). Jedná sa o povrchový receptor nachádzajúci sa v črevách, obličkách, pľúcach, epiteliálnych a endotelových bunkách atď. APN prevádza angiotenzín-3 na angiotenzín-4. Angiotenzín 3 sa zameriava na receptor AT1R, ktorý je zodpovedný za Covid-19.

A čo ďalší vírus, SARS-CoV-2?

SARS-CoV-2 sa viaže na receptor ACE2 a vedie k zvýšeniu angiotenzínu 2, čo opäť vedie k nadmernej aktivácii receptora AT1R, ktorý je veľmi škodlivý, pretože je zodpovedný za Covid-19. Inými slovami, tieto dva vírusy sa zameriavajú na receptor AT1R (mačací alebo ľudský) rôznymi cestami.
Je dôležité pochopiť, že APN a ACE2 sú zložkami RAS, ktorý je hlavným fyziologickým systémom dôležitým pre fungovanie organizmu, či už ide o obličkové, kardiovaskulárne alebo pľúcne funkcie. Podieľa sa tiež na črevnej mikrobiote a vrodenej imunite, a to u mačiek i ľudí.

Čo z toho vyvodzujete?

Ochorenia mačiek spôsobené vírusom FIP sú porovnateľné s ochoreniami spôsobenými SARS-CoV-2. Neexistuje žiadna špecifická liečba pre mačku, okrem symptomatických liekov. Sú potrebné inhibítory RAS.Vieme už samozrejme, že liečba existuje (Poznámka prekladateľa).

Neexistuje žiadna vakcína pre FIP?

Uskutočnili sa vakcinačné pokusy s použitím inaktivovaného vírusu FIP. Mladé mačky boli očkované avirulentným kmeňom vírusu. Toto očkovanie ich však nechránilo pred oro-nazálnou cestou nákazy virulentným vírusom. Naopak, očkované zvieratá boli infikované ľahšie ako neočkované mačky.
Tento nedostatok ochrany naznačuje existenciu fenoménu nazývaného ADE (zosilnenie závislé od protilátok). ADE vedie k sledu udalostí, ktoré možno nájsť pri niekoľkých vírusových ochoreniach (HIV, Dengue, Ebola …). Vírusy infikujú bunky mechanizmom, ktorý sa spolieha na interakciu medzi takzvanými „uľahčujúcimi“ protilátkami (na rozdiel od ochranných „neutralizujúcich“ protilátok) a vírusom.

Toto je neočakávané. Vakcína teda môže podporiť ochorenie?

„Uľahčujúce“ protilátky skutočne umožňujú vírusu lepšie preniknúť do cieľových buniek. Tento mechanizmus uľahčenia infikovania buniek vírusom by bol problematický, ak by bol prítomný aj pri vakcinácii SARS-CoV-2. Liečba by potom bola horšia ako choroba. Problém, ktorý predstavuje ADE počas očkovania, je však možné obísť.

*Jean-Marc Sabatier, riaditeľ výskumu v CNRS a doktor bunkovej biológie a mikrobiológie, spolupracujúci s Ústavom neurofyziopatológie (INP), University of Aix-Marseille. Šéfredaktor medzinárodných vedeckých časopisov „Koronavírusy“ a „Infekčné poruchy – Ciele liekov“ (DR) Prečítať “Čo nám mačka hovorí o Covid-19”