2021-Novoročná aktualizácia od Dr. Pedersena: Neurologická a okulárna FIP

Pôvodný článok: 2021-DR. PEDERSEN NEW YEAR’S UPDATE: NEUROLOGICAL OCULAR FIP
Publikovaný 4.1.2021, Preklad 24.1.2021

Základné fakty

Dr. Pedersen

Čo je to FIP? – FIP je spôsobená bežným a do značnej miery neškodným enterickým koronavírusom, ako sú vírusy spôsobujúce prechladnutie u ľudí a hnačky u žriebät, teliat a hydiny. Väčšina mačiek je infikovaná mačacím enterickým koronavírusom (FECV) vo veku asi 9 týždňov a pred dosiahnutím veku 3 rokov môžu byť opakovane infikované. Infekcie FECV, ako aj akékoľvek iné infekcie mačiek, sa po tomto čase stávajú menej častými. U asi 10% mačiek, hlavne mačiatok, enterický koronavírus podstúpi špecifické mutácie, ktoré mu umožnia uniknúť z buniek lemujúcich črevo a infikovať najzákladnejšiu bunku imunitného systému, makrofág. Táto makrofágová infekcia je eliminovaná skoro u všetkých mačiek s výnimkou asi 0,3 – 1,4% jedinov, ktoré si z neznámych dôvodov nie sú schopné vyvinúť požadovanú ochrannú imunitu. Avšak v niektorých prípadoch infikované makrofágy opúšťajú črevné lymfoidné tkanivá a migrujú v krvi do vzdialených miest vrátane malých žiliek vo výstelkách peritoneálnej dutiny, uveálneho traktu oka, ependymy a mozgových blán. Ochorenie, ktoré sa vyskytuje asi u 1% mačiek, sa môže klinicky prejaviť v priebehu niekoľkých dní, niekoľkých týždňov, niekedy mesiacov a zriedka aj roku a viac. Forma ochorenia, ktorá sa potom prejavují, sa označuje jednoducho ako vlhká (efúzna) alebo suchá (neefúzna). Tieto dve formy sú ľahko rozlíšiteľné, aj keď medzi nimi môžu existovať aj prechodné formy. Niektoré mačky môžu mať príznaky suchej FIP, ale neskôr sa u nich objaví vlhká FIP alebo naopak. Celkovo asi polovica mačiek bude mať vlhkú FIP a polovica suchú FIP. Menej ako 5% chorých mačiek, zvyčajne tých, ktoré majú na začiatku ľahšiu formu suchej FIP, prežije aj pri najlepšej symptomatickej starostlivosti len o niečo dlhšie ako jeden rok.

Prejavy a formy FIP

Klinické prejavy FIP – Klinické prejavy vlhkej (tabuľka 1) a suchej (tabuľka 2) FIP sa líšia podľa miesta (miest) v tele, kde sa infikované makrofágy usadia a spôsobia zápal. Za formu ochorenia je zodpovedná intenzita a charakter zápalu. Vlhká FIP je akútnejšia a ťažšia forma FIP a je charakterizovaná hromadením zápalovej tekutiny buď v brušnej dutine a/alebo v hrudnej dutine. Zasiahnutie centrálneho nervového systému (CNS) a očí je pri vlhkej forme FIP relatívne neobvyklé (tabuľka 1). Suchá forma FIP sa difúznym zápalom a výpotkom nevyznačuje, ale prejavuje sa skôr menej početnými a nádory pripomínajúcimi léziami (tj. granulómami) v orgánoch (napr. obličky, slepé črevo, hrubé črevo, pečeň, pľúca, lymfatické uzliny) v brušnej alebo hrudnej dutine alebo v očiach a mozgu (tabuľka 2). Zatiaľ čo mozog a/alebo oči sú postihnuté iba v 9% prípadov s vlhkou formou ochorenia, neurologická a/alebo očná forma ochorenia sa vyskytujú ako hlavný klinický príznak u 70% mačiek so suchou FIP.

Príznaky spojené s:výskyt (%)
Peritoneálna dutina58%
Peritoneálna a pleurálna dutina22%
Pleurálna dutina11%
Peritoneálna dutina, oči2,8%
Peritoneálna dutina, CNS *1,9%
Peritoneálna a pleurálna dutina, CNS0,9%
Peritoneálna a pleurálna dutina, oči0,9%
Pleurálna dutina, CNS, oči0,9%
Peritoneálna dutina, CNS, oči0,9%
TABUĽKA 1. VARIABILITA KLINICKÝCH PRÍZNAKOV EFÚZNEJ (VLHKEJ) FIP U MAČIEK PITVANÝCH NA UC DAVIS
*CNS – Centrálny nervový systém (mozog, chrbtica)
Príznaky spojené s:výskyt (%)
Peritoneálna dutina30%
CNS22%
Oči14%
CNS a oči8%
Peritoneálna dutina, oči7%
Peritoneálna a pleurálna dutina4%
Peritoneálna a pleurálna dutina, CNS3%
Peritoneálna a pleurálna dutina, oči2%
Peritoneálna dutina, CNS, oči2%
Pleurálna dutina1%
TABUĽKA 2. VARIABILITA KLINICKÝCH PRÍZNAKOV NEEFÚZNEJ (SUCHEJ) FIP U MAČIEK PITVANÝCH NA UC DAVIS

Hematoencefalická a hematookulárna bariéra

Pozadie – Oko a centrálny nervový systém (CNS) sú chránené pred škodlivými látkami bariérami typu krv-oko (hematookulárna bariéra) a krv-mozog (hematoencefalická bariéra). Tieto bariéry majú veľký evolučný význam, pretože chránia funkcie mozgu a očí pred účinkami systémových toxínov a infekčných agensov. Takéto bariéry sa vyvíjali milióny rokov pozitívnym výberom tých najzdatnejších jedincov. Hematoencefalická bariéra u mačiek neprepustí asi 80% väčšiny liekov, zatiaľ čo hematookulárna asi 70%. Preto, ak daná dávka liečiva, ako je GS-441524, dosiahne efektívnu hladinu v krvi (plazme) 10 μM, hladiny v mozgu (mozgomiešnom moku) budú iba 2 μM a hladina v oku (komorovej vode) iba 3 μM. Vyššie hladiny sa však pravdepodobne dosahujú v zapálených tkanivách a budú klesať, keď zápal ustúpi. Toto môže byť jedno z vysvetlení rýchleho zlepšenia, ktoré sa často pozoruje v prvých dňoch liečby.

Je potrebné vziať do úvahy niekoľko ďalších aspektov týchto dvoch krvných bariér. Po prvé, ich účinnosť nepriepustnosti nežiadúcich látok sa u jednotlivcov líši. Po druhé, účinnosť tejto bariéry sa znižuje v zapálených tkanivách a zvyšuje sa, keď zápal ustúpi. To je dobré pre liečbu v počiatočných štádiách ochorenia, ale zlé pre liečbu v konečných štádiách, keď zápal zmizne a zostane iba vírus. Po tretie, neexistujú jednoduché, bezpečné alebo účinné prostriedky na oslabenie týchto bariér a jediný spôsob, ako zvýšiť hladinu liečiva v mozgu alebo v očiach, je zvýšiť ich hladinu v krvnej plazme podaním vyššej dávky, či už perorálne alebo parenterálne.

Ako tieto bariéry ovplyvňujú formy FIP – Paradoxné je, že okulárne a neurologické formy FIP sú tiež dôsledkom tých istých bariér, ale v tomto prípade u neurologickej a/alebo okulárnej FIP je hlavným problémom vstup protilátok a imunitných lymfocytov. Fenomén neurologického ochorenia po bežnej systémovej vírusovej infekcii je dobre známy u ľudí aj zvierat. Typickým príkladom je polio-encefalomyelitída u ľudí a psinka u psov. Vírus poliomyelitídy (detskej obrny) je bežným črevným patogénom a zvyčajne spôsobuje nevýraznú alebo miernu črevnú infekciu. U niektorých ľudí však vírus prenikne aj do mozgu a miechy. Ľudia vytvoria silnú systémovú imunitnú reakciu na vírus obrny, ktorá je vysoko efektívna pri eliminácii vírusu vo všetkých častiach tela, okrem nervového systému, kde sú prekážkou imunity práve limity hematoencefalickej bariéry. U týchto nešťastníkov sa vyvinie klasická neurologická forma infekcie. Podobný jav sa vyskytuje aj u psinky. Vírus psinky, ktorý úzko súvisí s ľudským vírusom osýpok, spôsobuje u mladých psov akútnu respiračnú infekciu, ktorá sa prejavuje 7-14 dní po expozícii a trvá jeden až dva týždne. Väčšina z týchto psov sa úplne zotaví, ale u časti sa o tri alebo viac týždňov vyvinie neurologické ochorenie. Táto vysoko smrteľná sekundárna forma psinky je spôsobená vírusom, ktorý z tela unikol do mozgu a miechy počas respiračnej fázy infekcie a je chránený pred imunitným systémom hostiteľa hematoencefalickou bariérou.

Rozdelenie ochorenia medzi CNS a ostatné časti tela môže tiež vysvetľovať, prečo sú krvné testy málokedy abnormálne u mačiek s primárnym neurologickým ochorením alebo u tých, ktoré relapsovali k týmto formám počas alebo po liečbe ne-neurologických foriem FIP. Ukazuje sa, že zápal na privilegovaných miestach, ako je CNS, nemusí vyvolať systémovú zápalovú reakciu a nemusí spôsobiť významné zmeny v hematológii, ani zvýšenie celkového proteínu a globulínu a zníženie pomeru albumínu a globulínu A:G.

Predbežná diagnostika očnej a neurologickej FIP

Predbežná diagnóza – Počiatočné podozrenie na neurologickú a/alebo okulárnu FIP je založené na veku, pôvode a súčasných klinických príznakoch. FIP sa vyskytuje hlavne u mačiek do 7 rokov, z troch štvrtín do 3 rokov a s najvyššou incidenciou medzi 16 týždňami a 1-1/2 rokmi. Bežnými prejavmi očnej aj neurologickej FIP boli spomalený rast mačiatok a dospievajúcich mačiek, úbytok hmotnosti u dospelých jedincov a nevýrazné príznaky zhoršeného zdravotného stavu často spojené s horúčkou.

Diagnóza FIP, najmä suchej formy, sa považuje za ťažkú. Predbežná diagnóza je však pomerne jednoduchá vzhľadom na stereotypnú signalizáciu, klinickú anamnézu, fyzikálne nálezy a vzácnosť iných mätúcich chorôb v skupine s najvyšším rizikom FIP. Neurologické a/alebo očné formy FIP možno zameniť s mačacou systémovou toxoplazmózou, a preto je toľko mačiek s týmito formami FIP testovaných na toxoplazmózu a liečených klindamycínom. Systémová toxoplazmóza je však mimoriadne zriedkavým ochorením mačiek, najmä v porovnaní s FIP. FIP možno ľahko rozlíšiť podľa pôvodu mačky (chovateľská stanica, dočaska, útulok), signalizácie (vek, pohlavie, plemeno) a základných výsledkov krvných testov. Hlboké plesňové infekcie (kokcidioidomykóza, blastomykóza, histoplazmóza) môžu spôsobiť podobné klinické príznaky ako suchá FIP, ale stále sú nezvyčajné, dokonca aj v ich endemických oblastiach. Lymfóm môže byť taktiež diferenciálnou diagnózou pre suchú FIP, ale toto ochorenie je pomerne sporadické a vyskytuje sa hlavne u starších mačiek.

Príznaky okulárnej FIP – Očné ochorenie sa vyskytuje ako jediný alebo primárny príznak asi u jednej tretiny mačiek so suchou FIP a v dvoch tretinách prípadov v spojení s extra okulárnymi léziami (tabuľka 2). Ochorenie oka je neobvyklým prejavom u mačiek, u ktorých sa pôvodne vyskytovala vlhká FIP (tabuľka 1). Počiatočným klinickým prejavom je jednostranná alebo obojstranná predná uveitída prejavujúca sa zmenou farby dúhovky, zakalením a zvyškami flokulantu v prednej komore, keratickými zrazeninami na zadnej strane rohovky a anizokóriou (nerovnaká veľkosť zreníc). U časti mačiek je sprievodným znakom retinitída (zápal sietnice), a prejavuje sa fokálnou tapetálnou hyporeflektivitou spojenou s lokálnym zápalom a mikrohemoragiou (drobné krvácanie) sietnicových ciev. U menej ako jednej tretiny mačiek s očnou FIP sa tiež prejavia neurčité alebo zjavné neurologické príznaky (tabuľka 2). V niektorých prípadoch sa vyskytuje glaukóm, zvyčajne jednostranný, a panopthalmlitis (zápal všetkých vrstiev oka), čo môže viesť k enukleácii (odstráneniu oka).

Príznaky neurologickej FIP – rovnaké prodromálne príznaky boli často pozorované u mačiek s prejavmi neurologického ochorenia, ale zahŕňajú neurčité príznaky demencie, agresívne správanie, nutkavé olizovanie neživých predmetov a iných mačiek, nechuť skákať na vyvýšené miesta, spontánne zášklby svalov, abnormálne hltacie pohyby a občasné záchvaty. Medzi neskoršie príznaky patrí zadná ataxia, neschopnosť vyskočiť na vysoké miesta, fyzická a sluchová hyperestézia, hyperreflexia a cerebelárne-vestibulárne príznaky (krížový extenzorový reflex, strata vedomej propriocepcie), záchvaty a zvýšenie nekoordinácie a demencie. Medzi príznaky postihnutia chrbtice patria často fekálna a/alebo močová inkontinencia, ochrnutie chvosta a zadných končatín, bolesť krížov. MRI

Konfirmačné testy okulárnej a neurologickej FIP

Pozadie – Definitívna diagnóza FIP je založená na identifikácii prítomnosti vírusového antigénu alebo RNA v makrofágoch v typických výpotkoch alebo léziách pomocou PCR alebo imunohistochémie (IHC). Definitívna diagnóza môže byť u mnohých mačiek ťažký a nákladný proces a PCR/IHC môžu byť falošne negatívne až u 30% vzoriek. Vo väčšine prípadov však nie je potrebné kvôli diagnóze ísť až tak ďaleko. Na stanovenie diagnózy môže stačiť rozsiahly súhrn historických, fyzikálnych a menej priamych laboratórnych abnormalít.

Laboratórne príznaky – Diagnózu okulárnej a neurologickej FIP možno obvykle určiť spojením charakteristických zmien v mozgovomiešnom moku (CSF) a komorovej vode (vysoký obsah bielkovín, vysoké počty buniek, neutrofilov, lymfocytov, makrofágov) s príznačnými abnormalitami v anamnéze a histórii, fyzikálnymi vyšetreniami, CBC (hematológia), biochémia, alebo MRI. Celková koncentrácia proteínov je často zvýšená (priemer, 9,4 g/l; medián 3,6 g/l; rozsah 0,85–28,8 g/l), ako aj zvýšený počet erytroblastov (NRBC) (priemer 196/μL; medián 171/μL; rozsah 15–479/μL). Neutrofily sú u väčšiny mačiek dominantnou zápalovou bunkou, zatiaľ čo lymfocyty a zmes neutrofilov a lymfocytov sú pozorované v menšom pomere.

MRI je užitočný nástroj na diagnostiku neurologickej FIP, najmä v kombinácii s bežnou signalizáciou/anamnézou, typickými klinickými príznakmi a analýzou CSF. MRI identifikovala tri odlišné klinické syndrómy u 24 mačiek s pitvou potvrdenou neurologickou FIP (Rissi DR, JVDI, 2018,30: 392–399): 1) myelopatia T3-L3, 2) centrálny vestibulárny syndróm a 3) multifokálne ochorenie CNS. Vo všetkých prípadoch boli detekované abnormality MRI vrátane zvýšenia meningeálneho kontrastu, zvýšenia ependymáleho kontrastu, ventrikulomegálie, syringomyelie a herniácie foramen magnum. 15 prípadov vykazovalo hydrocefalus (10 prípadov), cerebelárnu herniáciu cez foramen magnum (6 prípadov), opuch mozgu so sploštením gyri (2 prípady) a akumuláciu fibrínu v komorách (2 prípady) alebo leptomeningy (1 prípad). Histologicky boli pozorované 3 hlavné odlišné distribúcie neuropatologických zmien, a to periventrikulárna encefalitída (12 prípadov), rombencefalitída (8 prípadov) a difúzna leptomeningitída s povrchovou encefalitídou (6 prípadov).

V jednej štúdii bol najužitočnejším antemortemovým (predsmrtným) indikátorom neurologickej FIP pozitívny titer IgG anti-koronavírusových protilátok v CSF. Titer protilátok v CSF 1: 640 alebo vyšší sa našiel iba u mačiek s FIP a RT-PCR bol vždy pozitívny. Počiatočné štúdie naznačili, že protilátka prítomná v CSF bola produkovaná, aspoň čiastočne, v CNS. V inej štúdii však bola protilátka zistená iba u mačiek so sérovými titrami 1:4096 až 1:16384 a vedci dospeli k záveru, že protilátky v CSF boli získané pasívne. Pri ďalšom pokuse merať lokálnu produkciu protilátok v CNS u mačiek s FIP sa meral albumínový kvocient a IgG index, aby sa zistilo, či proteíny v CSF pochádzajú z krvi alebo sú lokálneho pôvodu. Ani albumínový kvocient, ani IgG index neidentifikovali vzor zhodný s intratekálnou syntézou IgG u mačiek s CNS formou FIP. Záverom sa zdá, že protilátky proti koronavírusu vstupujú do CSF ​​vo vysokých hladinách, keď sú tiež vo vysokých hladinách v sére. Titre sérových koronavírusových protilátok podľa IFA u mačiek s okulárnou a neurologickou FIP skutočne patria k najvyšším pri akejkoľvek forme FIP.

PCR test realizovaný zo vzorky CSF a komorovej vody s vyšším počtom proteínov a buniek, je pre okulárnu a neurologickú FIP vysoko citlivý a špecifický. Odporúča sa však, aby sa použil iba PCR test zameraný na gén FCoV 7b, a nie menej citlivý PCR na FIPV špecifické mutácie v géne S. Tento gén FCoV sa používa na PCR často, pretože sa jedná o najpočetnejší vírusový prepis a je teda pravdepodobné, že bude detekovaný. V niektorých PCR testoch bol cieľom gén FCoV M, pretože je vysoko konzervovaný u všetkých izolátov, ale transkripty sú menej početné ako v prípade génu 7b.

Imunohistochémia na bunkách odobratých z miešnej tekutiny je rovnako citlivá a špecifická ako PCR na vzorkách s vyšším počtom bielkovín a buniek. Antigén je špecificky lokalizovaný do makrofágových buniek.

Rýchla reakcia FIP na GS-441524 sa používa ako konfirmačný test stále častejšie. Mal by sa avšak použiť iba v prípadoch, že existujú aj iné podporné dôkazy diagnózy FIP. Pravdou ale je, že momentálne nie sú asi k dispozícii žiadne iné jednoduchšie alebo lacnejšie prostriedky na uľahčenie diagnostiky.

Liečba neurologickej a okulárnej FIP

Ťažkosti so získaním povolenia pre veterinárne použitie humánnych liekov – Farmaceutické spoločnosti ako Gilead Sciences a Merck odmietli kompromitovať vývoj a schvaľovacie procesy svojich sľubných liekov proti koronavírusom, ako sú GS-5734 (Veklury®/Remdesivir) a EIDD-2801 (Molnupiravir®) alebo ich príslušné biologicky aktívne formy GS-441524 a EIDD-1931. Zo zúfalstva sa majitelia mačiek po celom svete obrátili na čínsky čierny trh, aby získali lieky ako GS-441524. Tento čierny trh nebol úplne motivovaný ziskom – problém FIP v Číne tiež narastal súčasne s rastúcim počtom domácich mačiek. Navyše, aj keby spoločnosť Gilead Sciences povolila použitie GS-441524 u zvierat, okamžitá potreba efektívnej liečby FIP predbehla oficiálny proces schvaľovania a komercializácie, ktorý trvá mnoho rokov. Chemické spoločnosti a tucet alebo viac predajcov injekčných a perorálnych produktov dokázali uspokojiť dopyt GS po desaťtisícoch zúfalých majiteľov mačiek po celom svete. Veterinári sa zdráhali vyvinúť tlak na humánne farmaceutické spoločnosti, ako je Gilead, aby pre ich sľubné antivírusové lieky udelili aj práva pre použitie u zvierat, stále viac sa však podieľajú na pomoci majiteľom pri liečbe. Ukazuje sa preto, že neschválené používanie humánnych liekov ako GS-441524, ktoré sú zúfalo potrebné aj pre veterinárne druhy, bude normou po mnoho rokov.

Vírusovo špecifické inhibítory – Inhibícia vírusových génov regulujúcich špecifické štádiá infekcie a replikácie sa stali hlavným základom liečby chronických RNA vírusových infekcií u ľudí, ako je HIV a vírus hepatitídy typu C. Jedinou účinnou liečbou okulárnej a neurologickej FIP, ktorá je v súčasnosti k dispozícii, je adenínový nukleozidový analóg GS-441524 (GS), špecifický inhibítor syntézy vírusovej RNA.

Inhibítor vírusovej proteázy, GC376, sa tiež ukázal ako účinný u mladších mačiek s efúznou FIP bez očného alebo neurologického postihnutia. Vyvíjajú sa aj ďalšie experimentálne lieky, ako napríklad cytidínový nukleozidový analóg Molnupiravir (EIDD-2801) pre závažné koronavírusové ochorenie u ľudí, a ktoré sa môžu ukázať ako účinné pre liečbu mačiek s FIP.

Liečba s GS-441524 – Na neschválenom čínskom trhu sú k dispozícii injekčná (SC) a perorálna forma GS-441524. Orálna forma je rovnako účinná pri formách FIP, ktoré vyžadujú menej ako 10 mg/kg injekčného GS denne. Účinnosť orálnej absorpcie GS klesá pri vyšších ekvivalentných orálnych dávkach. Preto je orálna forma vhodná pre mačky s vlhkou a suchou FIP bez očného alebo neurologického ochorenia. Je tiež účinná u mačiek s okulárnou FIP, ale skutočnosť, že u mnohých mačiek s okulárnou FIP sa následne vyvinie neurologická FIP, môže predstavovať problém. Mačky s neurologickou FIP zvyčajne vyžadujú dávku GS zodpovedajúcu 10 mg/kg denne alebo v prípade potreby ešte vyššiu.

Počiatočná dávka pre mačky s vlhkou alebo suchou FIP a bez príznakov očného alebo neurologického ochorenia je 4-6 mg/kg denne počas 12 týždňov, pričom u mladších a vlhkých prípadov je tendencia smerovať k spodnému koncu a suchých prípadov k hornému koncu. Mačky s očnými léziami a bez neurologických príznakov začínajú s dávkou 8 mg/kg denne počas 12 týždňov. Mačky s neurologickými príznakmi začínajú na dávke 10 mg/kg denne počas 12 týždňov. Ak sa u mačiek s vlhkou alebo suchou FIP na začiatku objavia očné alebo neurologické príznaky, prechádzajú na príslušné okulárne alebo neurologické dávky. Dávka GS sa upravuje každý týždeň, aby sa zohľadnil nárast hmotnosti. Prírastok na váhe môže byť u mnohých z týchto mačiek obrovský, buď preto, že sú na začiatku v žalostnom stav, alebo že ich rast bol spomalený. Ak počas liečby mačka nezačne priberať, považuje sa to za zlé znamenie. Počiatočná dávka sa nemení, pokiaľ na to nie sú závažné dôvody, ako napríklad neúčinnosť liečby alebo sa nezlepšujú hodnoty krvných testov, zlepšovanie je veľmi pomalé, nízka úroveň aktivity, neodzneli pôvodné klinické príznaky alebo došlo k zmene formy ochorenia tým, že sa objavili aj očné alebo neurologické príznaky. Ak existujú dobré dôvody na zvýšenie dávky, malo by to byť vždy od +2 do +5 mg/kg denne a minimálne po dobu 4 týždňov. Ak tieto 4 týždne presahujú pôvodný 12-týždňový čas liečby, čas liečby sa predlžuje. Dá sa očakávať pozitívna reakcia na akékoľvek zvýšenie dávky a pokiaľ zlepšenie neuvidíte, znamená to, že dávka stále nie je dostatočne vysoká, objavuje sa rezistencia na lieky, značka GS nie je taká, aká by mala byť, mačka nemá FIP , alebo sú prítomne aj iné choroby, ktoré liečbu mätú.

Jedným z najťažších rozhodnutí je určenie správneho momentu, kedy ukončiť liečbu. Aj keď niektoré mačky, často mladšie s vlhkou FIP, možno vyliečiť už za 8 týždňov a možno aj skôr, zvyčajná doba liečby je 12 týždňov. Niektoré mačky môžu dokonca vyžadovať úpravy dávkovania a ešte dlhšie obdobie liečby. Kritické hodnoty v krvi, ako je hematokrit, hladiny celkového proteínu, albumínu a globulínu a absolútny počet lymfocytov, sa zvyčajne normalizujú u mačiek predurčených na vyliečenie po 8 až 10 týždňoch, kedy často dôjde k neočakávanému zvýšeniu úrovne aktivity. Veríme, ale nie sú na to ešte dôkazy, že po 8-10 týždňoch, dôjde k vlastnej imunitnej reakcii mačky proti infekcii. Toto je situácia, ktorá nastáva pri liečbe ľudí s hepatitídou C, čo je tiež chronická infekcia vírusom RNA, ktorá si často vyžaduje antivírusovú liečbu až 12 alebo viac týždňov.

Mačky s okulárnym ochorením a bez neurologického postihnutia vykazujú rýchlu odpoveď na GS a úplné zotavenie zraku s minimálnym alebo žiadnym zvyškovým poškodením sa očakáva už za dva týždne. Mačky, u ktorých sa vyskytujú neurologické abnormality, počas liečby iných foriem FIP sa u nich vyvinie neurologické ochorenie alebo sa u nich prejavia neurologické príznaky počas 12-týždňového pozorovacieho obdobia po liečbe, sa tiež rýchlo zlepšujú, ale dávka je oveľa vyššia, doba liečby často dlhšia a miera vyliečenia o niečo nižšia. Zlyhania liečby u mačiek s neurologickou FIP sú spôsobené buď nedostatočnou dávkou, alebo vývojom liekovej rezistencie.

Bohužiaľ neexistuje jednoduchý test, ktorý by určil, kedy došlo k vyliečeniu, a strach z relapsu často vedie majiteľov, liečebných poradcov a veterinárov k predĺženiu liečby za hranicu 84 dní. Aj keď dôkladná očná prehliadka dokáže zistiť či oko je oko bez aktívnych príznakov ochorenia, stav mozgu a chrbtice dokáže vyšetriť iba MRI a CSF analýza. Tieto postupy sú drahé, nie sú k dispozícii pre všetkých a nemusia poskytnúť jednoznačný dôkaz o tom, že infekcia v CNS bola eliminovaná.

Strach z relapsov spôsobuje, že mnoho ľudí zapojených do liečby GS je príliš opatrných, pokiaľ ide o jeden parameter krvi, ktorý je trochu abnormálny (napr. mierne vysoký globulín alebo mierne nízky pomer A: G), alebo výsledky konečného ultrazvuku naznačujúce podozrivo zväčšené brušné lymfatické uzliny, malé množstvo brušnej tekutiny alebo nejasné nepravidelnosti v orgánoch, ako sú obličky, slezina, pankreas alebo črevá. Je potrebné pamätať na to, že normálny rozsah krvných hodnôt platí pre väčšinu zvierat, ale jedná sa o krivku v tvare zvona, a že sa nájde niekoľko neštandardných pacientov, ktorí budú mať hodnoty na okraji týchto kriviek. Ultrasonografisti musia vziať do úvahy stupeň patológie, ktorá sa môže vyskytnúť vo FIP postihnutom bruchu, a to, ako môžu jazvy a iné trvalé následky zmeniť normálny vzhľad u úspešne liečených mačiek. V situáciách, keď také otázky vyvstávajú, je lepšie sústrediť sa podrobnejšie na celkový obraz a nielen na jednu malú časť. Najdôležitejším výsledkom liečby je návrat k normálnemu zdraviu, ktorý má dve zložky – vonkajšie znaky zdravia a vnútorné znaky zdravia. Medzi vonkajšie znaky zdravia patrí návrat k normálnej úrovni aktivity, chuť k jedlu, primerané zvýšenie hmotnosti alebo rast a kvalita srsti. Posledné uvedené je jedným z najlepších kritérií pre zdravie mačky. Medzi vnútorné príznaky zdravia patrí návrat určitých kritických hodnôt k normálu na základe periodickej kontroly úplného krvného obrazu (CBC) a sérových chemických profilov. Najdôležitejšie hodnoty v CBC sú hematokrit a relatívny a absolútny celkový počet bielych krviniek, neutrofilov a lymfocytov. Najdôležitejšie hodnoty v sére pre chemickú analýzu (alebo sérovú elektroforézu) sú hladiny celkového proteínu, globulínu, albumínu a pomer A:G. Bilirubín je často zvýšený u mačiek s efúznou FIP a môže byť užitočný pri monitorovaní závažnosti a trvania zápalu. V paneloch CBC a v sére je veľa ďalších hodnôt a nie je nič neobvyklé, že niektoré z nich sú o niečo vyššie alebo nižšie ako normálne, a je lepšie tieto hodnoty ignorovať, pokiaľ nie sú výrazne zvýšené a spojené s klinickými príznakmi. Napríklad vysoký BUN a kreatinín, ktorý je tiež spojený so zvýšenou spotrebou vody, nadmerným močením a abnormalitami v močení. Počet strojovo počítaných krvných doštičiek je u mačiek notoricky nízky v dôsledku traumy z odberu krvi a zhlukovania krvných doštičiek a mal by sa vždy overiť manuálnym vyšetrením krvných náterov. Konečné rozhodnutie o ukončení alebo predĺžení liečby, keď ste konfrontovaní s nejasnými pochybnosťami o rôznych testovacích postupoch, by malo vždy vychádzať z vonkajších prejavov zdravia viac, ako z ktoréhokoľvek jednotlivého výsledku testu.

Relapsy FIP počas 12-týždňového obdobia pozorovania po liečbe sa vyskytujú napriek zdanlivo dobrým reakciám a na ich predikciu neexistuje jednoduchý krvný test. Relapsy zvyčajne zahŕňajú infekcie, ktoré prenikli do centrálneho nervového systému (mozog, chrbtica, oči) počas liečby vlhkej alebo suchej FIP bez neurologických alebo očných príznakov. Dávka GS-441524 používaná na liečbu týchto foriem FIP je často nedostatočná na účinné prekonanie hemotencefalickej a hematookulárnej bariéry. Hematoencefalická bariéra je ešte efektívnejšia ako hematookulárna bariéra, čo vysvetľuje, prečo sa lézie očí dajú liečiť ľahšie ako infekcie mozgu a/alebo chrbtice. Relapsy, ktoré sa vyskytnú v období po liečbe, a ktoré zahŕňajú oči, mozog alebo chrbticu, sa zvyčajne liečia najmenej 8 týždňov pri začiatočnej dennej dávke najmenej o 5 mg/kg vyššej ako bola dávka použitá počas primárnej liečby (napr. 10, 12, 15 mg/kg denne). Odporúča sa nepoužívať perorálne formy GS, ak dávka presahuje 10 mg/kg injekčnej formy denne, pretože v tomto okamihu je znížená účinnosť absorpcie v čreve. U mačiek, ktoré sa nedajú vyliečiť z infekcie pri dávkach až 15 mg/kg denne, sa pravdepodobne vyvinula istá miera rezistencie voči GS-441524. Čiastočná rezistencia môže umožniť reguláciu príznakov ochorenia, ale nie vyliečenie, zatiaľ čo celková rezistencia sa prejavuje rôznou závažnosťou klinických príznakov pri liečbe.

Rôzne skupiny zamerané na liečbu FIP vytvorili rôzne modifikácie v liečebných protokoloch. Niektoré skupiny budú liečiť s mimoriadne vysokou dávkou GS od začiatku, a nie zvyšovať dávku, keď je to indikované, alebo budú doporučovať ukončiť alebo predĺžiť liečbu vysokou dávkou počas posledných dvoch týždňov s nádejou, že to zníži riziko relapsu. Okrem GS sa často predpisuje systémový prednizolón, ale na stabilizáciu závažného ochorenia sa má používať iba dočasne. Systémové steroidy zmierňujú zápal, ale majú tendenciu maskovať priaznivé účinky GS, a ak sa používajú neprimerane dlho a vo vysokých dávkach, môžu interferovať s vývojom imunity proti FIP. Predpokladá sa, že obnovenie imunity voči FIP je dôležitou súčasťou úspešnej liečby GS. Niektorí ľudia preto obhajujú použitie interferónu omega alebo nešpecifických imunostimulantov na ďalšiu stimuláciu imunitného systému a niektorí prichádzajú ešte s ďalšími modifikáciami. Nie sú dôkazy o tom, že nasadenie liečby mimoriadne vysokou dávkou zlepší mieru vyliečenia. Rovnako interferón omega a nešpecifické imunostimulanty nemajú preukázané priaznivé účinky na FIP, či už sa podávajú ako jediná liečba alebo ako doplnok GS. Taktiež sa objavuje prax pridávania ďalšieho antivírusového liečiva, inhibítora vírusovej proteázy GC376, k liečbe GS u mačiek, u ktorých sa vyvinie rezistencia na GS, ale to si ešte vyžaduje ďalší výskum. Nakoniec je bežné, že majitelia, liečebné skupiny a veterinári pridávajú mnoho doplnkov, toník alebo injekcií (napr. B12) na zvýšenie krvotvorby alebo na prevenciu chorôb pečene alebo obličiek. Takéto doplnky sú ale málokedy nevyhnutné u mačiek s čistým ochorením FIP.

Príčiny neúspešnej liečby

Nesprávne úpravy dávkovania – Je dôležité zahájiť liečbu vhodným dávkovaním a starostlivo ju sledovať pomocou pravidelných kontrol teploty, hmotnosti a vonkajších znakov zlepšenia zdravia. Panel chemickej analýzy CBC a séra, ktorý obsahuje základné hodnoty bielkovín (celkový obsah bielkovín, albumín, globulín (TP – albumín = globulín) a A:G, by sa mal robiť minimálne raz mesačne. Pokyny na úpravu dávkovania sú uvedené v časti o liečbe s GS-441524. Drahá elektroforéza sérových bielkovín neprináša oveľa hodnotnejšie informácie.

Nízka kvalita GS-441524 – GS-441524 nie je schválený pre uvedenie na trh v žiadnej krajine a jeho zdrojom je malý počet čínskych chemických spoločností, ktoré ho predávajú distribútorom ako čistý prášok. Predajcovia ho riedia na injekčné roztoky alebo pripravujú orálne formy na predaj pod svojimi obchodnými názvami. Neexistuje žiadny nezávislý mechanizmus na zabezpečenie kvality konečného produktu, ktorý sa predáva majiteľom mačiek. Napriek tomu sú hlavní poskytovatelia riedených foriem pre injekčné roztoky a/alebo orálne prípravky prekvapivo čestní a niektorí dokonca poskytujú obmedzené záruky, ak liečba niektorým z ich produktov chorobu nevylieči. Zdá sa však, že šarže predávané niektorými poskytovateľmi sú falšované a niektoré nie sú v stanovenej koncentrácii. Môže dochádzať aj k rozdielom medzi jednotlivými várkami, pravdepodobne kvôli občasným problémom s dodávkami surového GS predajcami alebo problémom s uspokojením potrieb a očakávaní majiteľa mačky. Rôzne skupiny FIP Warriors majú dobré informácie o najspoľahlivejších značkách.

Rezistencia na lieky – rezistencia na GS-441524 môže existovať už v čase stanovenia diagnózy, ale je to neobvyklé. Častejšie sa objavuje počas liečby a je spočiatku iba čiastočná a vyžaduje len vyššie dávkovanie. U niektorých mačiek sa môže stať úplnou. Rezistencia je najväčším problémom u mačiek s neurologickým ochorením, alebo sa u nich vyvinú mozgové infekcie počas liečby alebo v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov po ukončení liečby. Mnoho mačiek s čiastočnou rezistenciou na lieky môže byť „liečených“ zo svojich príznakov ochorenia, ale relapsujú hneď po ukončení liečby, ako sa to stáva napríklad u liečby HIV. Existujú mačky, u ktorých sa darí čiastočne alebo úplne liečiť príznaky choroby FIP už viac ako rok, ale bez vyliečenia. Rezistencia sa nakoniec zhorší a zhoršia sa aj príznaky choroby, ťažkosti spojené s liečením sa stanú pre majiteľa neunosnými alebo sa majiteľovi vyčerpajú finančné zdroje.

Vedľajšie úcinky GS

Liečba GS-441524 je až neuveriteľne prostá systémových vedľajších účinkov. Môže spôsobiť mierne poškodenie obličiek u mačiek bez výrazného postihnutia obličiek, ale nevedie k skrytému ochoreniu alebo zlyhaniu obličiek. U niekoľkých mačiek sa pozorovali systémové liekové reakcie typu vaskulitídy a možno ich zameniť s reakciami v mieste vpichu. Tieto liekové reakcie sú však v miestach, kde sa injekcie neaplikujú, a často sa samy zastavia alebo dobre reagujú na krátkodobú nízku dávku steroidov. Hlavným vedľajším účinkom liečby GS je bolesť v miestach vpichu, ktorá sa líši od mačky k mačke a podľa schopností osoby, ktorá injekcie aplikuje (zvyčajne majiteľ). Zdureniny či vredy v mieste vpichu sa vyskytujú niekedy u majiteľov, ktorí nemenia miesto aplikácie dostatočne často (nezdržujte sa medzi lopatkami) a neaplikujú injekciu do svalových a nervových vrstiev pod podkožím. Odporúčam zvoliť miesta začínajúce jeden palec za lopatkami, dole od chrbta po 1 až 2 palce pred koreňom chvosta a jednu tretinu až polovicu cesty dole k hrudníku a bruchu. Mnoho ľudí používa pred injekciami na zmiernenie bolesti gabapentín. Zdurené miesta a vredy v mieste vpichu by sa mali zbaviť okolitej srsti a jemne sa čistiť 4 alebo viackrát denne sterilnými vatovými tyčinkami namočenými v domácom peroxide vodíka zriedenom v pomere 1:5. Zvyčajne nevyžadujú žiadne zložitejšie ošetrenie a vyliečia sa asi za 2 týždne.

Prognóza liečby s GS441524

Presné údaje o miere vyliečenia s GS-441524 zatiaľ nie sú k dispozícii, ale zdá sa, že je možné vyliečiť viac ako 80% mačiek s potvrdenou FIP. Zlyhanie liečby je dôsledkom nesprávnej diagnózy FIP, neprimeraného monitorovania liečby a úpravy dávkovania, komplikujúcich chorôb, nekvalitného GS, rezistencie voči GS alebo ekonomických ťažkostí. Miera vyliečenia je o niečo nižšia u mačiek s neurologickými formami FIP a u starších mačiek. Staršie mačky sú náchylnejšie na ďalšie chronické ochorenia, ktoré buď predisponujú mačky k FIP, alebo komplikujú celkový zdravotný stav.

Mačky s neurologickou FIP môžu trpieť trvalými reziduálnymi príznakmi ochorenia. To platí najviac pre mačky s postihnutím chrbtice a močovou a/alebo fekálnou inkontinenciou alebo zadnou paralýzou. Hydrocefalus a syringomyelia sú bežné komplikácie neurologickej FIP a do istej miery často pretrvávajú aj po vyliečení infekcie. Našťastie si väčšina mačiek s neurologickou FIP obnoví normálnu alebo takmer normálnu funkciu napriek trvalým zmenám MRI.

Legálna liečba FIP?

Dúfame, že čoskoro bude k dispozícii legálna forma GS-441524. Liečivo s názvom Remdesivir je najvačšou súčasnou nádejou, pretože Remdsivir sa pri intravenóznom podaní ľuďom, myšiam, primátom a mačkám okamžite rozkladá na GS. Remdesivir (Veklury®) bol plne schválený americkou FDA a podobné schválenie bude pravdepodobne nasledovať aj v ďalších krajinách. Ak je to tak, môže ho predpisovať akýkoľvek licencovaný ľudský lekár a aj veterinári. Avšak použitie Remdesiviru v USA bolo spočiatku obmedzené na konkrétnu podskupinu pacientov s Covid-19 a iba za kontrolovaných podmienok a s pokračujúcim zberom údajov. Kým nebudú zrušené všetky obmedzenia, nebude ľahko dostupný ani pre ľudské použitie. Nemáme skúsenosti s liečením mačiek Remdesivirom namiesto GS-441524. Dávka Remdesiviru na molárnom základe je teoreticky rovnaká ako GS-441524. GS-441524 má molekulovú hmotnosť 291,3 g/M, zatiaľ čo Remdesivir je 442,3 g/M. Preto by na získanie 1 mg GS-441524 bolo potrebných 442,3/291,3 = 1,5 mg Remdesiviru. Riedidlo pre Remdesivir je významne odlišné od riedidla použitého pre GS-441524 a určené na intravenózne použitie u ľudí. Ako sa zriedený Remdesivir bude správať, keď sa podáva subkutánne injekčne počas 12 alebo viac týždňov dennej liečby, nie je známe. U ľudí boli pozorované mierne príznaky pečeňovej a obličkovej toxicity. GS-441524 spôsobuje miernu a progresívnu renálnu toxicitu u mačiek, ale bez zjavnej pečeňovej toxicity. Nie je isté, či je renálna toxicita pozorovaná u ľudí, ktorým sa podáva Remdesivir, spôsobená jeho účinnou látkou (tj. GS-441524) alebo chemickými prísadami určenými k zvýšeniu antivírusovej aktivity.

Schvaľovací proces GC376 pre mačky (a ľudí) prebieha v spoločnosti Anivive, ale potrvá ešte dva alebo viac rokov. GC376 je inhibítor vírusovej proteázy a na rozdiel od GS-441524, ktorý inhibuje počiatočné štádium replikácie vírusovej RNA, GC376 zabraňuje replikácii vírusu v konečnom štádiu jeho replikačného procesu. Preto je nepravdepodobné, že bude mať významný synergický vírusový inhibičný účinok a jeho použitie v kombinácii bude oveľa dôležitejšie pri inhibícii liekovej rezistencie (napríklad v kombinovanej antivírusovej liečbe HIV/AIDS).

Nevhodné použitie GS-441524

Niektorí veterinárni vedci v spolupráci s hlavným čínskym dodávateľom GS-441524 obhajujú jeho použitie na elimináciu infekcie mačacím enterickým koronavírusom (FECV). Dôvodom je zabrániť výskytu mutantného vírusu spôsobujúceho FIP (FIPV) a zabrániť tak FIP. Podporu tomuto prístupu poskytli obmedzené a veľmi sporné štúdie s útulkovými mačkami, ktoré boli prirodzene vystavené FECV. Aj keď je tento prístup na prvý pohľad atraktívny, jedná sa o veľmi nesprávne použitie GS-441524 u mačiek. Infekcia FECV sa pôvodne vyskytuje u mačiatok a nie je spojená so žiadnymi významnými príznakmi choroby. Vylučovanie trvá týždne, mesiace a v niektorých prípadoch neobmedzene, ale u väčšiny mačiek nakoniec prestane, keď sa vytvorí imunita. Väčšina mačiek starších ako tri roky už nebude tento vírus vylučovať. Je vysoko nepravdepodobné, že liečba GS-441524 povedie k trvalejšej imunite, než aká je pozorovaná v prírode, a že eliminuje cykly infekcie a reinfekcie u mladších mačiek.

Aj keď naše súčasné poznatky o infekcii FECV tento prístup vážne spochybňujú, existujú ešte závažnejšie dôvody, prečo v budúcnosti nebudeme liečiť zdravé mačky GS-441525 alebo inými antivírusovými látkami. Z publikovaných štúdií už vieme, že niektoré primárne kmene FIPV sú rezistentné voči GS-441524 (a GC376). Vieme tiež, že rezistencia na lieky sa stala dlhodobým problémom u mačiek s dlhodobou liečbou na GS-441524, najmä pri neurologických formách FIP. Preto použitie liekov ako GS-441524 u veľkej populácie zdravých mačiek nepochybne povedie k rozšírenej rezistencii na enzootické FECV. Táto rezistencia sa tiež prejaví u mutácií FECV spôsobujúcich FIP (FIPV) z týchto populácií, čo znemožní použitie GS-441524 u čoraz viac mačiek s FIP. Veterinárna medicína bohužiaľ nemá prostriedky humánnej medicíny, nie je stimulovaná potenciálnym ziskom, čo by viedlo k objavovaniu, testovaniu a získaniu schválenia pre čoraz viac antivírusových liekov, aby tak mohla obísť či už prirodzenú alebo získanú liekovú rezistenciu, čo sa pri liečbe HIV/AIDS už dosiahlo (aspoň na čas).

Niels C. Pedersen, DVM PhD
Distinguished Professor Emeritus
UC Davis, Center for Companion Animal Health January 4, 2021

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *