V súčasnosti neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že zvieratá infikované ľuďmi hrajú úlohu pri šírení COVID-19. (*)
COVID-19 je ochorenie spôsobené novým typom koronavírusu SARS-CoV-2. Kvôli celosvetovému nárastu počtu nových prípadov rastie obava o blaho ľudí a zvierat, a vynárajú sa dôležité otázky týkajúce sa prevencie a osvedčených postupov v prípade pozitívnej diagnózy. Okrem toho medzi majiteľmi domácich zvierat vyvstala ďalšia zásadná pochybnosť: môžu sa infikovať aj psy a mačky, alebo môžu tento vírus prenášať?
Na celom svete je zatiaľ známych iba niekoľko prípadov infikovania domácich zvierat, medzi nimi sú dva psy v Hongkongu a dve mačky v Belgicku. Oba psy nevykazovali žiadne príznaky choroby, ale jedna mačka mala poruchy dýchania a trávenia. Okrem toho mal podľa amerického ministerstva poľnohospodárstva pozitívny test aj malajský tiger v zoo v Bronxe v New Yorku.
Koronavírusy sú veľkou skupinou vírusov, ktoré sú u zvierat úplne bežné. Existujú štyri rody čeľade Coronaviridae (Alphacoronavirus, Betacoronavirsus, Gammacoronavirus a Deltacoronavirus), ktoré spôsobujú rôzne choroby u rôznych druhov zvierat. WHO zdôrazňuje, že ľudia sa týmito vírusmi príležitostne infikujú, ktoré sa tak môžu šíriť na ďalších ľudí. Napríklad SARS-CoV bol spájaný s cibetkami a MERS-CoV sa prenáša jednohrbými ťavami.
Súvislosť so zvieratami
Možné živočíšne zdroje COVID-19 ešte neboli potvrdené. Aj keď OIE tvrdí, že súčasné dôkazy naznačujú, že vírus COVID-19 sa objavil zo zvieracieho zdroja, prebiehajú vyšetrovania s cieľom nájsť tento zdroj (vrátane príslušných druhov) a zistiť možnú úlohu zvieracieho rezervoáru pri tejto chorobe.
Aby sme tieto rozdiely pochopili, hovorili sme s našimi veterinárnymi lekármi. Hervé Poulet, globálny vedúci vakcín pre domáce zvieratá a kone, zdieľa názor, že napriek súčasnému nedostatku dôkazov o tom, že domáce zvieratá môžu prenášať COVID-19, OIE zdôrazňuje, že ľudia, ktorí ochoreli na túto chorobu, by sa mali vyhýbať veľmi blízkym kontaktom so svojimi domácimi miláčikmi. Ďalej by mali dodržiavať správne hygienické postupy pri manipulácii s nimi a starostlivosti o ne – ostatne sa jedná o chovanie, ktoré by sme mali uplatňovať vždy.
„Mačky a psy môžu byť postihnuté aj ich špecifickým koronavírusom, napríklad psím enterickým koronavírusom (CCoV), ktorý patrí do rodu Alphacoronavirus a spôsobuje miernu enteritídu u psov a infikuje bunky v čreve,“ hovorí Hervé.
Jean-Philippe Tronel, globálny technický riaditeľ pre vakcíny pre domáce zvieratá, poznamenáva, že očkovanie proti tejto chorobe zvierat už existuje, a je prítomné v polyvalentných vakcínach pre psov v Severnej Amerike a v niektorých krajinách v Ázii a Latinskej Amerike. Okrem toho, v súvislosti s mačkovitými šelmami, existuje mačací koronavírus (FCoV), ktorý môže spôsobiť vážne ochorenie mačiek, známe ako mačacia infekčná peritonitída. Vakcína proti nej je dostupná v niektorých krajinách Európy, Ázie a Severnej Ameriky.
Nie je to rovnaký koronavŕus
Naproti tomu môžu ľudia môžu vykazovať pozitivitu na prítomnosť betakoronavírusov – ako je SARS-CoV-2, zodpovedný za súčasnú pandémiu; SARS-CoV, ktorý pôvodne v Číne v roku 2002 spôsobil Ťažký akútny respiračný syndróm (SARS); a MERS-CoV, zodpovedný za stredovýchodný respiračný syndróm (MERS), ktorý sa objavil v roku 2012 v Saudskej Arábii. Je dôležité zdôrazniť, že pri obidvoch chorobách nie sú žiadne dôkazy o prenose z človeka na zviera.
„Vzhľadom na tieto rozdiely nie sú možnosti liečby rôznych typov koronavírusu určite rovnaké. Medzi narastajúcim pocitom paniky v dôsledku pandémie COVID-19 sa objavili správy o tom, že ľudia vyhľadávajú vakcíny proti psím a mačacím koronavírusom ako zúfalý – a nesprávny – spôsobom imunizácie. Z tohto dôvodu je dôležité zdôrazniť, že tieto vakcíny sú výhradne pre psy alebo mačky. Neexistujú žiadne klinické testy, ktoré by zaručili bezpečnosť a účinnosť pri použití u ľudí, “zdôrazňuje Hervé.
V neposlednom rade Karin Botteon, konzultantka pre veterinárne záležitosti v segmente domácich zvierat v Brazílii, zdôrazňuje, že v prípade akýchkoľvek pochybností, viac ako inokedy, je počas tohto pandemického obdobia zásadne dôležité vždy vyhľadať radu veterinárneho lekára. Je nevyhnutné posilniť potrebu preventívnej medicíny pre domáce zvieratá, vrátane správneho dodržiavania očkovacích programov.
„Pretože väčšina krajín sveta v súčasnosti čelí sérii obmedzení pohybu, je veľmi dôležité, aby majitelia domácich zvierat kontaktovali svojich veterinárnych lekárov s cieľom získať správne a profesionálne informácie o doporučených postupoch a správne rady pre svoju vlastnú krajinu alebo dokonca región. Nezabudnite: keď sú zvieratá zdravé, aj ľudia sú zdravší, “uzatvára Karin.
(*) Situácia týkajúca sa COVID-19 sa neustále vyvíja. Po celom svete prebiehajú výskumy všetkých aspektov, vrátane skúmania spôsobov nákazy, neostáva nepovšimnutá žiadna možnosť, aby sa získalo čo najviac informácií. Z toho, čo doteraz vieme, neexistujú žiadne vedecké poznatky o akomkoľvek prenose choroby z domácich zvierat na človeka.
Sledujeme všetky súvisiace výsledky výskumov a odporúčania medzinárodných odborníkov, najmä Svetovej organizácie pre zdravie zvierat (OIE) a Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Keď budú k dispozícii, budeme tieto aktualizácie zdieľať.
Poznámka prekladateľa: Medzi vírusmi SARS-CoV-2 a FCoV existuje iba 63% podobnosť, a aj to značne limitovaná iba na cca 1/4 genómu.
Nášmu mačiatku plemena savannah diagnostikovali smrteľnú infekčnú peritonitídu mačiek. Lunin príbeh prežitia tejto choroby sa mohol uskutočniť len vďaka práve prebiehajúcemu výskumu.
Zoznámte sa s Lunou
Čo je FIP? (Naša mačka, Luna, podstúpila na Kalifornskej univerzitu v Davise klinické testovanie nového lieku na FIP). Všetky fotografie sú majetkom Debry Robertsovej
Náš prvý domáci miláčik: krásna mačka savannah
Po dôkladnom prieskume a vzdelávaní, aby sme sa dozvedeli čo najviac o mačkách plemena savannah, a po výbere renomovaného chovateľa, sa Luna v marci 2017 vo veku 10 týždňov stala členkou našej rodiny. Keď som ju vyzdvihla v Bostone, bola odvážna, aktívna, hravá, a na prvý pohľad prekypovala dobrým zdravím. Luna bola mimoriadne priateľská, zábavná, svojrázna, milujúca, s výraznou osobnosťou. Prekonala všetky naše očakávania, ktoré sme mali ohľadne plemena savannah. Rýchlo sa votrela do nášho domova a našich sŕdc ako náš prvý miláčik a výnimočný člen rodiny.
Luna mala dostať svoju druhú kombinovanú vakcínu a absolvovať veterinárnu prehliadku. 13. apríla 2017 dostala vakcínu, ktorá je pre mačky súčasťou rutinného protokolu. Po podaní vakcíny Luna odmietla jesť, neustále spala a bola horúca na dotyk. S manželom sa nám zdalo, že jej stredná časť brucha je zväčšená, ale keď som to počas návštevy zmienila veterinárke, povedala, že je to „normálne bruško mačiatka“.
Jediným abnormálnym nálezom počas vyšetrenia boli srdcové šelesty III. stupňa, o ktorých sa myslelo, že sú benígne. V pláne bolo prehodnotenie šelestu o niekoľko mesiacov a zváženie prípadného kardiologického vyšetrenia, pokiaľ sa stav nezlepší.
Luna so zväčšeným bruchom
Lunina diagnóza FIP: V správnom čase na správnom mieste
Brucho sa naďalej zväčšovalo a 21. apríla sme Lunu odviezli na pohotovostnú kliniku. Hľadala som príčiny brušnej distenzie (roztiahnutia brucha) u mačiatok a prečítala som si aj o infekčnej peritonitíde mačiek (FIP). FIP som sa snažila vytesniť z mysle; predsa len, nie je to až tak bežná choroba. Pomyslela som si, že v najhoršom prípade by to mohol byť nejaký parazit.
Veterinárka počas vyšetrenia odsala tekutinu z jej brucha a priniesla do miestnosti skúmavku s jej vzorkou. Bola si istá, že vzhľadom na výzor tekutiny, nechutenstvo, letargiu a horúčku 40.6°C, má Luna vlhkú formu FIP. Povedala nám o pochmúrnej prognóze, a že Luna má pred sebou len niekoľko dní, v lepšom prípade možno dva týždne života. Navrhla nám, aby sme sa o pár dní vrátili, aby sme sa poradili s internistom, a aby sme prediskutovali nejaké možnosti predĺženia života a vypočuli si aj druhý názor, alebo podstúpili eutanáziu, ak by sa jej stav cez víkend zhoršil.
24. apríla sme sa teda stretli s odborníkom, aby sme si vypočuli jeho nezávislý názor. Lune bol urobený echokardiogram, absolvovala röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie a ďalšie krvné testy na potvrdenie diagnózy FIP. Trvalo to dlhé a vyčerpávajúce tri dni. Odmietli sme prijať realitu straty nášho nového dieťaťa. Začali sme hľadať všetky možnosti, ako by sme ju mohli zachrániť. FIP je 100% smrteľná, neexistuje žiadna liečba. Ako je to možné?
Musí predsa existovať spôsob, ako ju zachrániť. Ako zdravotná sestra vo veľkej fakultnej nemocnici sa stretávam s klinickými testami a výskumom. Pomyslela som si: „Určite niekto pracuje aj na FIP.“ Počas toho veľmi dlhého a vyčerpávajúceho víkendu, keď sme čakali na vyšetrenie u špecialistu, som obvolala a poslala e-maily na každú významnú veterinárnu školu, ktorú som bola schopná nájsť na internete.
Lunina cesta do UC Davis za život zachraňujúcim liekom
K môjmu veľkému prekvapeniu mi 23. apríla zavolal Michael Bannasch z UCD, asistent doktora Nielsa Pedersena. Dr. Pedersen je veterinár, profesor a vedec, ktorý sa liečbe FIP venuje od 60. rokov 20. storočia. Michael mi povedal o výskume a testovaní doteraz neschváleného lieku. Diskutovali sme o Luninej diagnóze a jej vyšetreniach, a Michael ma požiadal, aby som mu poslala e-mailom všetky Lunine záznamy a výsledky testov. 24. apríla som obdržala ďalší telefonát, počas ktorého sme sa rozprávali o ďalších testoch a o možnosti odletieť s Lunou do Sacramenta – ak sa podarí získať schválenie pre jej účasť v experimente.
Ak by sa to podarilo, Luna by bola prvou súkromnou mačkou na svete s prirodzene získanou FIP, ktorá by sa podrobila testovaniu nového lieku. Mala veľkú nádej, bola v perfektnom veku, aby mohla na nové antivirotikum reagovať. Luna by zostala na klinike 5 až 10 dní na testovanie lieku a monitorovanie.
Čas sa krátil, jej stav sa zhoršoval. Mala vysokú horúčku. Dr. Pedersen nám povedal, aby sme ukončili paliatívnu liečbu (mačací interferón omega a prednizón), a aby sme prišli čo najrýchlejšie.
Do Sacramenta sme sa dostali 28. apríla, sedem dní po diagnostikovaní FIP. Dr. Pedersen nás podrobne oboznámil s protokolom liečby, ukázal nám grafy, vysvetlil nám mechanizmus účinku lieku na zastavenie replikácie vírusu. Potom sme prešli do miestnosti, kde Luna mala zostať nasledujúcich 5-10 dní. Vtedy dostala svoju prvú injekciu a súčasne absolvovala aj dôkladné vyšetrenie.
Lunin pobyt na UC Davis s Dr. Nielsom Pedersenom
Prvý deň testovania.
Experimentálne antivirotikum známe ako EVO984/GS-441524 zaúčinkovalo okamžite
Luna na liek s názvom „EVO984″ (neskôr nazvaný GS-441524) zareagovala mimoriadne rýchlo. Zaznamenali sme okamžité zníženie horúčky a zlepšenie stavu už po prvej injekcii. Luna reagovala tak dobre, že sme mohli odísť domov už šiesty deň. Mala dostávať injekcie minimálne ďalších 11 týždňov. Bolo to ako priniesť domov zdravé, nové mačiatko, mačiatko bez horúčky, malátnosti a zväčšeného brucha.
Doma som pokračovala v každodennom podávaní injekcií s antivirotikom, celkovo po dobu 12 týždňov. Doktor Pedersen nás viedol po celú tú dobu liečby a radil nám, kedy máme nechať u miestneho veterinára zopakovať krvné testy. Dr. Pedersen vyhodnocoval výsledky súčasne s pravidelnými kontrolami hmotnosti, aby bolo možné adekvátnym spôsobom upraviť dávkovanie.
Mimochodom, išlo o druhé testovanie liekov na FIP od roku 2016, ktoré sa na UCD uskutočnilo. Prvý liek, GC376, dokázal privesť do úspešnej remisie päť z 20 mačiek, u ktorých k dnešnému dňu nedošlo k relapsu. Lunin liek, EVO984/GS-441524, bol ešte úspešnejší, približne 26 mačiek dosiahlo úplnú remisiu, ktorá sa neskôr zmenila na prívlastok „vyliečená“.
Ak si chcete prečítať viac o testovaní liekov na FIP na UCD a o súčasnom statuse vyššie uvedeného antivirotika, odporúčam tieto články:
Dôležitá poznámka: Obidva výskumy na UCD sú už ukončené.
Vľavo: veľké brucho, matná, bledá srsť, piloerekcia (zježená srsť). V strede: päť dní po zahájení liečby. Vpravo: Abdominálna distenzia takmer zmizla. Debra RobertsJeden rok bez FIP. Debra Roberts
Šťastný koniec pre Lunu a nádej pre mačky s diagnózou FIP
23. júla 2017 Luna dostala poslednú injekciu EVO984/GS-441524. Darí sa jej dobre, nejaví známky choroby a jej laboratórne výsledky sú stále skvelé. Miluje kempovanie a naše dobrodružné cesty s batohom na chrbte. Prešla pešo až 13 míľ, či už s postrojom, alebo sa viezla na batohu. Mačku na vodítku nevidíte na chodníkoch alebo v kempoch každý deň!
Luna je bez FIP takmer štyri roky. Žije normálnym a zdravým životom a teší sa zo svojich troch kamarátov, mačiek savannah – Titana, Calypso a Phoebe, ktoré sme si priniesli domov v októbri 2017 a novembri 2018.
Steve Dale, špecialista na správanie zvierat a známa rozhlasová osobnosť so mnou urobil interview o Luninej účasti na testovaní nového lieku v programe „Steve Dale’s Pet World,“. V rozhlasovom rozhovore (nutný Flash Player) si tak môžete vypočuť Lunin príbeh.
Luna miluje kempovanie a turistiku so svojimi ľudskými spoločníkmi
MOSKVA (Reuters) – Ruský výrobca liekov Pharmasyntez požiadal Kremeľ, aby mu umožnil vyrobiť generickú verziu amerického lieku COVID-19 remdesivir, ktorý sa používa na liečbu amerického prezidenta Donalda Trumpa, napriek tomu, že na to nemá patent, uviedol v pondelok riaditeľ firmy.
Remdesivir nie je v Rusku dostupný, uviedol riaditeľ spoločnosti Pharmasyntez Vikram Punia, ale generickú verziu nie je možné vyrobiť a distribuovať bez súhlasu držiteľa patentu, americkej firmy Gilead Sciences GILD.O.
Pharmasyntez v júli požiadal americkú spoločnosť o súhlas vo forme dobrovoľnej licencie, ale nedočkal sa žiadnej odpovede, uviedol Punia.
Sibírsky výrobca liekov teraz žiada Kremeľ, aby aktivoval proces povinnej licencie na základe záujmu národnej bezpečnosti, čím by mu bolo udelené právo vyrábať generický liek s označením Remdeform bez súhlasu spoločnosti Gilead.
„Pomocou tohto lieku by bolo možné zachrániť mnoho životov.“ Čím dlhšie je je tento liek nedostupný , tým viac ľudí stratíme, “ povedal Punia.
Tento zákon sa v Rusku nikdy predtým nepoužil v súvislosti s farmaceutickým produktom, povedal Punia po tom, čo denník Vedomosti informoval o liste jeho spoločnosti adresovanom Kremľu v pondelok.
Nebolo možné sa spojiť so spoločnosťou Gilead v pondelok mimo bežných pracovných hodín, aby sa mohla k tejto situácii vyjadriť . Poskytla už dobrovoľné licencie výrobcom v 127 krajinách, predovšetkým v krajinách s nízkymi príjmami alebo v krajinách, ktoré majú iné významné prekážky v prístupe k zdravotnej starostlivosti.
Rusko v nedeľu zaznamenalo rekordne vysoký denný počet 18 665 nových prípadov koronavírusu, čím sa zvýšil celkový počet od začiatku pandémie na 1 655 038.
Remdesiviru bolo v máji udelené povolenie na mimoriadne použitie americkým úradom pre kontrolu potravín a liečív potom, čo sa pri vládou iniciovaných testoch ukázalo, že skracuje pobyt v nemocnici pre pacientov s COVID-19. Bol jedným z liekov, ktoré dostal Trump počas jeho liečby tejto choroby.
FDA tento mesiac liek oficiálne schválila, a to aj napriek nedávnym výsledkom štúdie sponzorovanej Svetovou zdravotníckou organizáciou, ktorá ukázala, že remdesivir nepriniesol pacientom zlepšenie stavu.
Pharmasyntez podľa záznamu v registri dokončil klinické testy generického lieku na 300 pacientoch s COVID-19 v 23 ruských nemocniciach.
Punia uviedol, že spoločnosť môže predávať svoj liek za výrazne nižšie cenu okolo 540$ za 6 vialiek. Päťdňová liečba remdesivirom od Gileadu, predávaného pod značkou Veklury, bola nacenená na 3120$.
Toto je prvá správa o úspešnej liečbe prípadu neefuzívnej FIP uveitídy s použitím orálnej formy adenozínového analógu a mačacieho interferónu omega, a alfa-1 kyslého glykoproteínu (AGP) ako indikátora zotavenia. 2-ročný kastrovaný kocúr Nórskej lesnej mačky bol postihnutý uveitídou, keratickými zrazeninami, mezenterickou lymfadenopatiou a úbytkom hmotnosti. Bol hypergamaglobulinemický a mal neregeneratívnu anémiu. RNA mačacieho koronavírusu (FCoV) bola detegovaná pomocou aspiračnej biopsie mezenterických lymfatických uzlín tenkou ihlou s využitím polymerázovej reťazovej reakcie s reverznou transkripciou (RT-PCR) – diagnostikovala sa neefuzívna FIP. Očné kvapky prednisolónacetátu sa podávali trikrát denne počas 2 týždňov. Zahájila sa liečba orálnou formou adenozínového analógu (Mutian). Za 50 dní liečby Mutianom kocúr pribral na hmotnosti viac ako jeden kilogram, hladina globulínu sa znížila zo 77 na 51 g/l a hematokrit sa zvýšil z 22 na 35%; uveitída ustúpila a zlepšil sa zrak. Hladina AGP v sére sa znížila z 3100 na 400 μg/ml (v normálnych medziach). Symetrický dimetylarginín (SDMA) bol nad normálom pri 28 μg/dl, po ukončení liečby sa znížil na 14 μg/dl; či bolo zvýšenie SDMA spôsobené léziami FIP v obličkách alebo Mutianom, nie je známe. Po skončení liečby Mutianom sa začali podávať nízke dávky orálnej formy rekombinantného mačacieho interferónu omega – zotavovanie kocúra pokračovalo.
Mačací koronavírus (FCoV) je vysoko infekčný enterický vírus, ktorý spôsobuje subklinickú infekciu alebo hnačku u väčšiny infikovaných mačiek [1], ale asi u 10% spôsobuje potenciálne smrteľnú imunitne sprostredkovanú granulomatóznu vaskulitídu spojenú s monocytmi [2], známu ako mačacia infekčná peritonitída (FIP). FCoV je alfa koronavírus s pozitívnou polaritou, člen rodiny Coronaviridae z radu Nidovirales [3].
Aj keď už bola v minulosti popísaná liečba FIP injekčným nukleozidovým analógom [4] a vyliečenie enterickej infekcie FCoV orálnou formou adenozínového analógu (Mutian, Nantong Biotechnology, Čína) [5], toto je prvý popísaný prípad zotavenia mačky so systémovou infekciou FCoV – tj. FIP – s použitím Mutianu.
2. Kazuistika
Skywise bol 2-ročný kastrovaný samec nórskej lesnej mačky z domácnosti s piatimi mačkami; prejavila sa u neho uveitída v zostávajúcom oku (v pravom, o ľavé oko prišiel ako mačiatko) a občasné hnačky. Jeho dúhovka bola neprirodzene zafarbená a boli viditeľné zrnité tukové zrazeniny (obrázok 1a).
Obrázok 1 Mačacie oko pred (a) a (b) po liečbe Mutianom a lokálnymi steroidmi. Mačka mala uveitídu a keratické zrazeniny (a). Vpravo (b): to isté oko po 7 dňoch systémového prednizolónu, 2 týždňoch lokálneho prednizolónu a 7 týždňoch liečby liekom Mutian, vykazujúce takmer úplné odznenie uveitídy.
Jeho anamnéza zahŕňala privedenie dvoch 11-mesačných nórskych lesných mačiek (Link a Zelda) do domácnosti pred tromi mesiacmi a nástup uveitídy päť dní po revakcinácii (Leucofeligen, Virbac, Francúzsko). Skywise bol testovaný na protilátky FCoV a zistilo sa, že má veľmi vysoký titer nad 10 240 (Idexx Laboratories, Wetherby, UK) tri týždne pred prezentáciou kvôli tomu, že mačka, s ktorou bol v kontakte (Paddy), bola trvale pyrexická a malátna. Paddy bol negatívny na antigény FeLV p27 a protilátky FIV (Idexx Laboratories, Wetherby, UK), ale zistilo sa, že jeho titer protilátok proti FCoV bol veľmi vysoký (tabuľka 1), preto boli všetky ostatné mačky v domácnosti testované na protilátky FCoV, aby sa rozhodlo, či by sa mali izolovať od Paddyho, ale pretože sa tiež zistilo, že majú vysoké titre protilátok FCoV (tabuľka 1), segregácia nebola nutná.
Deň −29
Deň −19
Deň 7
Deň 41
Skywise
2 roky – Nórska lesná mačka (NFC) FIP
>10,240
CT 30
Neg
Paddy
2 roky – NFC, pretrvávajúca pyrexia, letargia
>10,240
CT 18
Neg
Oliver
8 rokov – Domáca krátkosrstá mačka
>10,240
CT 20
Neg
Link
1 rok – NFC
>10,240
CT 20
Neg
Zelda
1 rok – NFC
640
Neg
Neg
Tabuľka 1
Titer protilátok mačacieho koronavírusu (FCoV) a výsledky qRT-PCR CT.
CT — Prahová hodnota cyklu pre test FCoV qRT-PCR vykonaný na vzorke stolice. Dni sú relatívne k prvej predpokladanej diagnóze infekčnej peritonitídy mačiek (FIP) u Skywise v deň 0 (18. apríla 2020); tj. jeho titer protilátok FCoV bol testovaný 19 dní pred diagnózou FIP. Liečba Mutianom sa začala pre Skywise 6. deň a pre ďalšie mačky infikované FCoV 18. deň v trvaní 5 dní.
Pri prezentácii bola telesná hmotnosť pacienta 2,89 kg (obrázok 2) a skóre telesnej kondície bolo 2/9. Ultrazvukové vyšetrenie potvrdilo absenciu brušného alebo hrudného výpotku, bola však prítomná mezenterická lymfadenopatia. Aspirát z mezenterickej lymfatickej uzliny (MLN) bol odobratý ultrazvukom vedenou aspiračnou biopsiou s tenkou ihlou (FNA) a bol testovaný na FCoV polymerázovou reťazovou reakciou s reverznou transkripciou (qRT-PCR) (Idexx Laboratories, Wetherby, UK). Test bol pozitívny na mutáciu M1058L a negatívny na mutáciu S1060A [6].
Obrázok 2 Váha pred, počas a po zotavení z FIP a časová os. Hmotnosť mačky je uvedená na grafe vyššie: Deň 0 predstavuje deň prezentácie s uveitídou na klinike. 5 dní pred objavením sa uveitídy bola vykonaná revakcinácia, ale hmotnosť mačky pred týmto dňom nebola zaznamenávaná, takže nie je známe, či chudla už pred revakcináciou alebo či došlo k zníženiu hmotnosti po revakcinácii; tj. či FIP prebiehala už pred revakcináciou, alebo či FIP bola spôsobená samotnou revakcináciou. Mačka stratila 30g hmotnosti počas systémovej liečby prednizolónom (dni 0 až 6), potom sa podávali iba lokálne steroidy. Liečba Mutianom prebiehala medzi 6. a 56. dňom; po začatí liečby Mutianom sa hmotnosť mačky rýchlo zvýšila a prírastok hmotnosti pokračoval aj potom, čo bol Mutian nahradený mačacím interferónom omega, až kým hmotnosť kocúra dosiahla okolo 4,35 kg.
Výsledky krvi sú uvedené v tabuľke 2. Hematológia odhalila miernu až stredne ťažkú neregeneratívnu anémiu s hematokritom (HCT) 22%, počtom lymfocytov 2,07 × 109/l a eozinopéniou pod detekčnou hladinou (reportovaná ako 0,0 × 109/l). Biochemická analýza krvi ukázala hyperglobulinémiu (77,2 g/l) a pomer albumínu ku globulínu (A:G) 0,31. Bilirubín bol 11 mikromolov na liter (μmol/l) (0,64 mg/dl). Alfa-1 kyslý glygoproteín (AGP) bol zvýšený na 3100 μg/ml (Idexx Laboratories, Wetherby, UK) (normálna hladina je ≤ 500 μg/ml [7]).
Tabuľka 2
Laboratórne údaje týkajúce sa monitorovania liečby FIP.
* A: G nad 0,8 má silnú negatívnu prediktívnu hodnotu pre FIP [8]. ** SDMA nebola opakovaná, pretože analýza moču bola normálna. AGP – alfa-1 kyslý glykoproteín; TP — celkový proteín; Alb – albumín; Glob – globulín; A: G — pomer albumínu k globulínu; Hct – hematokrit; ALT – alanínaminotransferáza; AP – alkalická fosfatáza; GGT – gama glutamyltransferáza; SDMA – symetrický dimetylarginín; Creat – kreatinín; ND = neurčené.
V tejto tabuľke sú zobrazené iba parametre, ktoré boli monitorované opakovane; ďalšie, pre ktoré bolo k dispozícii iba málo (alebo vôbec žiadne) výsledkov (napr. aspartátaminotransferáza), alebo ktoré neboli relevantné pre postup v tomto prípade, sú vynechané. Titer protilátok FCoV a výsledky FCoV qRT-PCR v stolici sú uvedené v tabuľke 1. Deň 0 je dňom diagnózy FIP u prvej mačky; Mutian sa podával medzi 6. a 56. dňom, potom sa mačka začala liečiť 100 000 jednotkami orálnej formy mačacieho interferónu omega.
Systémová liečba bola zahájená prednizolónom v dávke 5 mg pre uveitídu (tabuľka 3). Dávka sa znížila na 2,5 mg sid, potom sa po 7 dňoch ukončila a nahradila sa lokálnou prednizolón-acetátovou 1% očnou suspenziou (Pred Forte®, Allergan, Dublin, Írsko), aplikovanou každých 8 hodín počas dvoch týždňov. Šiesty deň po prezentácii začala liečba orálnym adenozínovým analógom (Mutian 200, Nantong Biotechnology, Nantong, Čína) [5] v dávke 8 mg/kg každých 24 hodín v rozdelených dávkach: išlo o dvojnásobok normálnej dávky, v úsilí aby sa zabezpečil prienik do očnej gule. Na podporu pečene počas liečby liekom Mutian sa odporúčal doplnok s obdahom S-adenosyl-L-metionínu. Dávka Mutianu sa 25. deň znížila na 6mg/kg, ale dovtedy sa hmotnosť mačky zvýšila, takže bol nutný rovnaký počet kapsúl denne.
Liečba
Deň
Oftalmoskopické nálezy
Systémový prednizolón
0
Deň prezentácie primárnemu veterinárnemu lekárovi.
1
Oko vyšetrené pomocou štandardného oftalmoskopu. Rohovka bez zmien, predná komora mierne zakalená, na podrobné vyšetrenie by však bola potrebná sedácia. Mačka nevidiaca a vystresovaná.
2
Vzorky krvi a aspiráty mezenterických lymfatických uzlín tenkou ihlou odobraté pod sedáciou.
Lokálne prednizolón-acetát 1% tid
4
Na šošovke vyzrážaný keratín (bielkovina), ktorý čiastočne zakrýva fundus. Pupilárny svetelný reflex prítomný, ale znížený.
Mutian 8mg/kg po dobu 19 dní, potom 6mg/kg
6
Opatrovateľ mačky uviedol, že si myslí, že mačka vidí.
17
Opatrovateľ mačky uviedol, že mačka prenasledovala vtáka.
18
Uveitída ustupuje, predná komora číra. Keratické zrazeniny ako predtým.
41
Uveitída do značnej miery ustúpila, keratické zrazeniny stále prítomné. Fundus viditeľný, chorioretinitída ustúpila, vysoký temperament mačky znemožnil podrobné vyšetrenie. Vynikajúca zraková vnímavosť.
Tabuľka 3 Časová os liečby a ústupu uveitídy.
Pre vyhodnotenie citlivosti kmeňa FCoV na používané antivirotikum boli vzorky trusu podrobené FCoV qRT-PCR testu (Veterinary Diagnostic Services, University of Glasgow, Škótsko) [5]; výsledok bol slabo pozitívny v prahovom cykle (CT) 30, potom negatívny, čo ukazuje, že vírus bol citlivý na antivirotikum (tabuľka 1). Trus troch zo štyroch ďalších mačiek v domácnosti bol tiež pozitívny na FCoV RNA (tabuľka 1).
Po začatí liečby Mutianom sa hmotnosť kocúra rýchlo zvýšila, kým počas liečby prednizolónom sa znížila o 30g (2,89-2,86 kg) (obrázok 2). Po 40 dňoch Mutianu kocúr pribral jeden kilogram (obrázok 2). Dávka Mutianu sa upravovala počas liečby v súlade s nárastom hmotnosti.
Krvné testy sa opakovali 13. deň liečby Mutianom (18 dní po diagnostikovaní) (tabuľka 2). Najdôležitejšie je, že anémia sa zvrátila, HCT sa zvýšil z 22,0 na 34,4% a bilirubín klesol z 11 na 6 μmol/l. Globulín klesol na 57 g/l a albumín sa zvýšil o 2 g/l, takže pomer albumín:globulín sa zvýšil z 0,31 na 0,46, čo bolo stále malé, ale predsa len zlepšenie (obrázok 3). Klinické vyšetrenie odhalilo, že farba dúhovky sa vrátila k normálu (obrázok 1, tabuľka 3) a došlo k zlepšeniu zraku; opatrovateľ hlásil zvýšenie aktivity – hranie sa s ostatnými mačkami – a že sa kocúr pokúsil chytiť vtáka. Jeho trus znovu nadobudol normálnu konzistenciu a frekvenciu.
Obrázok 3 Časová os liečby vo vzťahu k hladinám albumínu globulínu, ktorá ukazuje zníženie hladín globulínu (a teda celkového proteínu), zvýšenie albumínu a pomeru albumínu ku globulínu. Zlepšenie týchto parametrov pokračovalo aj po ukončení liečby Mutianom a pri liečbe mačacím interferónom omega.
Dávka Mutianu sa od 20. dňa liečby znížila na 6 mg/kg a liečba Mutianom sa ukončila po 7 týždňoch z dvoch dôvodov: hladiny AGP sa vrátili k normálu (400 μg/ml – normálna hodnota je <500 μg/ml), a pretože SDMA stúpol na 28 μg/dl (referenčný rozsah je pod 14μg/dl). Rekombinantný mačací interferón omega (rFeIFN-ω; Virbagen Omega, Virbac, Francúzsko) začínal na 100 000 jednotkách každých 24 hodín per os. SDMA sa znížila na 19μg/dl v 62. deň (jeden týždeň po ukončení liečby Mutianom) a na 14 μg/dl v 90. deň, čo bolo 35 dní po ukončení liečby Mutianom (tabuľka 2). Analýza moči uskutočnená v 62., 90. a 153 deň neodhalila žiadne abnormality a špecifická hmotnosť bola 1 050, 1 055 a > 1 050, v uvedenom poradí. Prírastok hmotnosti pokračoval aj po ukončení liečby Mutianom a nasadení mačacieho interferónu omega (obrázok 1), aj keď pomalšou rýchlosťou (v priemere 9g/deň namiesto 23g/deň).
Spolubývajúce mačky boli úspešne liečené Mutianom v dávke 4 mg/kg po dobu piatich dní, aby sa zabránilo vylučovaniu koronavírusu, a tým aj opakovanej infekcii zotaveného kocúra; trus všetkých piatich mačiek bol potvrdený ako negatívny pomocou RT-PCR (tabuľka 1).
3. Diskusia
Úspešnú liečbu FIP pomocou antivírusových liekov ako prvý publikoval Dr. Pedersen [4,9]. Majitelia mačiek môžu získať rôzne anti-FCoV lieky, vrátane Mutianu – orálnej formy adenozínového analógu cez internet. Takéto lieky však nie sú licencované pre veterinárne použitie, čo stavia ošetrujúcich veterinárnych lekárov pred dilemu: nemôžu takúto liečbu predpisovať ani dodávať, ale poskytnutím diagnostickej a bežnej podpornej liečby môžu pomôcť klientom, ktorí sa rozhodnú tieto lieky užívať. Užitočné je najmä stanovenie presnej diagnózy, ktorá zabráni liečbe asi 40% mačiek, u ktorých by inak bola chybne stanovená nesprávna diagnóza (údaje nie sú uvedené). Náš názor je, že vhodnejšie by bolo, keby majitelia mačiek používali takéto lieky pod náležitým veterinárnym dohľadom, aj keď sú tieto výrobky nelicencované. Účelom tejto prípadovej štúdie je podať správu o tom, čo sa nám osvedčilo pri monitorovaní prípadu neefuzívnej FIP liečenej liekom Mutian, po ktorom nasledoval mačací interferón.
Diagnostika neefuzívnej FIP je náročná, pretože príznaky sú rôznorodé a zoznam diferenciálnych diagnóz je často zdĺhavý. Dunbar a kol. 2019 [10], uviedli, že detekcia FCoV RNA z mezenteriálnej lymfatickej uzliny (MLN) FNA (Fine Needle Aspiration – Aspiračná biopsia tenkou ihlou) je z hľadiska diagnostiky FIP špecifická na 96%. Laboratórium nanešťastie spočiatku chybne urobilo test FCoV RT-PCR na vzorke krvi z 2. dňa, namiesto MLN FNA podľa požiadaviek – a test vyšiel negatívny. FCoV RT-PCR na krvných vzorkách nie je pri diagnostike FIP užitočná, pretože väčšina mačiek s FIP nie je v čase klinických prejavov viremická [11] a tiež preto, že asi 5% mačiek nemá pozitívny test FIP [12,13] pretože FCoV infikované mačky prechádzajú prechodnou virémiou [12,13,14,15]. FCoV RNA sa našla v mačacom MLN FNA a odhalila, že je pozitívna na mutáciu M1058L, čo bolo ďalším dôkazom podporujúcim diagnózu FIP [6,11]; aj keď substitúcia metionínom za leucín na pozícii 1058 v FCoV spike proteíne sa našla v 89% vzoriek tkaniva od 14 mačiek bez FIP, čo naznačuje, že mutácia skôr indikuje systémové šírenie FCoV z čreva, ako vírus s potenciálom spôsobiť FIP [16].
Napriek oneskoreniu spôsobenému laboratóriom pri potvrdení diagnózy FIP, sme iniciovali liečbu Mutianom na základe anamnézy, klinických príznakov, krvných výsledkov a zvýšeného AGP, o ktorom sa predtým preukázalo, že je veľmi špecifický pre odlíšenie FIP od od iných chorôb s podobnými prejavmi [17]. Nastal pocit naliehavosti zahájiť liečbu, pretože kocúrove stagingové skóre FIP bolo 6, čo naznačuje smrť do dvoch týždňov [18]. HCT kocura rýchlo klesal (z 25,7 na 22% za dva dni), čo sa ukázalo ako indikátor hroziacej blízkej smrti: Tsai a kol., (2011) [18] zistili, že hladiny HCT dramaticky klesajú 2 týždne pred smrťou a bilirubín sa zvyšuje jeden týždeň pred smrťou.
Anamnéza kocúra bola typická pre mnoho prípadov FIP: do domácnosti boli privedené dve nové jedenásťmesačné čistokrvné mačky, ktoré boli pravdepodobne zdrojom nedávnej infekcie koronavírusmi; kocúr bol vakcinovaný päť dní pred prepuknutím uveitídy. Privedenie nových mačiek aj očkovanie sú pre mačku stresujúce – je známe, že stres vyvoláva FIP u mačiek infikovaných FCoV [19] a Riemer a kol., (2016) [20] zistili, že očkovanie bolo podozrivým stresujúcim faktorom v 6,9 % prípadov FIP. Hmotnosť kocúra medzi privedením nových mačiek a očkovaním bohužiaľ nebola zaznamenávaná, takže nie je známe, či chudol už pri revakcinácii (tj. bola subklinicky chorá na FIP), alebo či sa chudnutie začalo neskôr. Tento prípad napriek tomu ilustruje, že očkovanie mačiek infikovaných FCoV môže predstavovať riziko pre rozvoj FIP, a že optimálne by sa očkovanie malo vykonať potom, čo mačka prestane vylučovať vírus, k čomu dôjde v priebehu niekoľkých mesiacov u väčšiny infekcií FCoV typu 1 [21 ].
Klinické príznaky týkajúce sa chudnutia, zlej chuti do jedla, hnačky a uveitídy boli tiež v súlade s diagnózou neefuzívnej FIP. FIP je hlavnou príčinou uveitídy u mladých mačiek – oftalmológovia z Veterinárnej školy v Severnej Karolíne diagnostikovali FIP u 19 zo 120 mačiek (15,8%) s uveitídou [22]. Uveitída bola hlásená u 17 z 59 (29%) mačiek s neefuzívnou FIP [23].
Aj keď liečba injekčným nukleozidovým analógom už bola pri liečbe FIP zdokumentovaná skôr [4], podľa našich poznatkov nebola perorálna liečba FIP analógom adenozínu predtým zaznamenaná, hoci bola použitá pri liečbe infekcie FCoV u asymptomatických alebo hnačujúcich mačiek [5]. Pacientovi bola podávaná dvojnásobná bežná liečebná dávka FIP (tj. 8 mg/kg oproti 4 mg/kg), aby sa potenciálne zvýšila koncentrácia liečiva v oku a vylúčil akýkoľvek vírus, ktorý by sa mohol nachádzať v mozgu, pretože iba 20% absorbovaného liečiva prechádza hematoencefalickou bariérou (T Xue, osobná komunikácia). Odozva na liečbu bola rýchla, dramatická a mimoriadne pozitívna. Aj keď sme sa v prípade možných vedľajších účinkov snažili čo najskôr znížiť dávku Mutianu, v praxi sa množstvo liekov významne nezmenilo, pretože mačka súčasne rýchlo priberala. Pedersen et al., (2019) [4] uviedli, že najjednoduchším indikátorom reakcie na liečbu je zvýšenie hmotnosti, ktoré bolo v tomto prípade ohromujúce, keďže kocúr pribral počas prvých 50 dní liečby 1,1 kg. Na rozdiel od toho schudol o 30g v priebehu týždňa na prednisolóne, pred začiatkom liečby Mutianom.
V dvoch štúdiách mačky s FIP liečené kortikosteroidmi mali strednú dobu prežitia 7,5 dňa [24] a 8 dní [25], čo je podstatne kratšie ako priemer 21 dní uvádzaný Tsai a kol., 2011 [18] (aj keď u tých dvoch štúdií je potrebné vziať do úvahy potenciálny nepriaznivý vplyv biopsií na prežitie a mnoho úmrtí bolo spôsobených sekundárnou bakteriálnou infekciou v dôsledku rozsiahlej imunosupresie vyvolanej kortikosteroidmi [25]). Okrem toho sa predtým zistilo, že liečba prednizolónom skracuje čas prežitia u mačiek s FIP, ktoré boli súčasne liečené polyprenylovým imunostimulantom [23]. Preto boli v našom prípade na liečbu uveitídy systémové kortikosteroidy nahradené lokálnymi kortikosteroidmi.
Nevieme, či to bol Mutian, systémové a lokálne steroidy, alebo kombinácia všetkých liečebných postupov, ktoré ovplyvnili celkové vyliečenie uveitídy. Majiteľ kocúra hlásil čiastočný návrat zraku v 6. deň, čo bol deň, keď začala liečba Mutianom, čo naznačuje, že za návrat zraku boli zodpovedné steroidy (tabuľka 3). Legendre a kol., (2017) [23] uviedli pokrok u 3 zo 17 mačiek s okulárnymi prejavmi FIP liečených polyprenylovým imunostimulantom (PI). Ich počiatočné príznaky zahŕňali prednú uveitídu (všetky tri mačky), zrazeniny keratického pôvodu (jedna mačka), zmenu farby dúhovky (jedna mačka) a anizokóriu (jedna mačka). U dvoch mačiek sa predná uveitída významne zlepšila alebo ustúpila po 2 mesiacoch liečby PI bez kortikosteroidov. U tretej mačky sa uveitída nezlepšila; mačka dostávala lokálne očné kortikosteroidy súčasne s PI a oči boli enukleované [23]. Či samotný Mutian môže alebo nemôže ovplyvňovať liečbu uveitídy spojenej s FIP bez súčasných lokálnych kortikosteroidov, sa ešte len ukáže. Zdá sa, že systémové kortikosteroidy majú v týchto prípadoch malý alebo žiadny význam.
Počas liečby liekom Mutian sa nepozorovali žiadne klinické vedľajšie účinky a biochemické parametre pečene a obličiek boli v referenčnom rozsahu s výnimkou plazmatického symetrického dimetylarginínu (SDMA), ktorý sa zvýšil (tabuľka 2). SDMA je skorým indikátorom ochorenia obličiek [26,27]. Existujú tri možné vysvetlenia zvýšeného SDMA: po prvé, môže to byť dôsledok lézií FIP v obličkách. Azotémia je pravdepodobnejšia pri neefuzívnej, ako efuzívnej FIP [20], ale pokiaľ vieme, nebola vykonaná žiadna štúdia, ktorá by zisťovala, či SDMA stúpa u mačiek s FIP – veterinárni patológovia predpokladajú, že prechodná FCoV infekcia obličiek môže byť príčinou intersticiálnej nefritídy pozorovanej u mnohých starších mačiek (W Jarrett a S Toth, osobná komunikácia). Po druhé, predispozícia k plemenu môže byť faktorom – zistilo sa, že birmské mačky vykazovali zvýšenú hladinu SDMA [28], ale neuskutočnila sa žiadna štúdia o hladinách SDMA u nórskych lesných mačiek a u kocúra hladina SDMA klesla na normálnu úroveň, čo naznačuje, že zvýšená hladina SDMA zrejme nemala súvislosť s jeho príslušnosťou k plemenu. Po tretie, zvýšený SDMA mohol byť vedľajším účinkom liečby Mutianom – SDMA sa znížil do siedmich dní po ukončení liečby Mutianom a vrátil sa do normálu do 35 dní po ukončení liečby Mutianom. Pretože sme ho však v priebehu choroby netestovali skôr, nevieme, či bol zvýšený pred nasadením Mutianu. Počas liečby boli kreatinín a močovina u kocúra vždy v normálnych medziach, aj keď bol pozorovaný progresívny nárast kreatinínu (tabuľka 2), ktorý bude v budúcnosti starostlivo sledovaný.
Pretože odporúčaná doba podávania GS-441524 bola 84 dní [4], majitelia mačiek používajúci iné antivirotiká liečili ich mačky s FIP rovnako dlho. Optimálne trvanie liečby FIP orálnym Mutianom nebolo stanovené. Tento prípad však ilustruje, že liečbu je možné ukončiť po oveľa kratšom cykle, pokiaľ sa laboratórne ukazovatele pre FIP vrátia do normálu. Veríme, že v našom prípade došlo k úplnému uzdraveniu už po 50 dňoch liečby z nasledujúcich dôvodov – uveitída ustúpila, kocúr sa zotavil z anémie, lymfopénia sa obrátila, došlo k zníženiu bilirubínu a k trvalému zníženiu AGP. Napriek tomu sme nechceli nechať kocúra úplne bez antivírusového krytia, takže bola nasadená orálna nízka dávka rFeIFN-omega, ako už bolo popísané [29]. Tento liek má antivírusové a imunomodulačné vlastnosti a pred nástupom špecifických antivirotík proti FCoV bol pri FIP spolu s meloxicamom voliteľnou liečbou [30]. Kocúr pokračoval v priberaní aj pri liečbe s rFeIFN-omega, aj keď pomalšie ako predtým, ustálil sa na 4,35 kg po 100. dňoch (obrázok 2) a pokračovalo zlepšovanie hematologických parametrov (tabuľka 2, obrázok 3).
Relaps FIP nenastal v tomto – ani v iných – prípadoch, ktorých liečbu sme sledovali. Náš úspech pripisujeme v prvom rade posúdeniu účinnosti antivirotika proti kmeňu FCoV u infikovenej mačky monitorovaním množstva vírusu vylučovaného do stolice (pomocou qRT-PCR), aby sme sa uistili, že vírusová záťaž sa znížila v reakcii na antivirotikum; po druhé, prevencii opätovnej infekcie mačky vyliečenej z FIP identifikáciou ďalších zdrojov vírusov v tej istej domácnosti a zastavením vylučovania FCoV pomocou Mutianu [5]; po tretie, krátkodobej liečbe dávkou, ktorá zabezpečila vylúčenie vírusu z mozgu; po štvrté, po liečbe nukleozidovým analógom (alebo inhibítorom proteázy) nasadením nízkej dávky perorálneho mačacieho interferónu, až kým sa titer protilátok FCoV neznížil – čo je indikátor toho, že v tele nezostáva žiadny koronavírus.
Skywise a jeho spolubývajúci sú nažive a v poriadku 6 mesiacov po diagnostikovaní.
4. Závery
Pokiaľ je nám známe, jedná sa o prvý publikovaný prípad vyliečenia mačky s neefuzívnou FIP s použitím orálneho analógu adenozínu, nasledovanom rekombinantným mačacím interferónom, a AGP použitého ako markera zotavenia z FIP. Na ochranu pečene a sledovanie hladín pečeňových enzýmov odporúčame spolu s Mutianom podávať doplnok SAMe. Úrovne SDMA v budúcich prípadoch po tomto liečebnom protokole FIP vyžadujú ďalšie skúmanie. Navrhujeme, aby boli systémové kortikosteroidy pri liečbe FIP kontraindikované pre iné ako paliatívne účely.
Poďakovanie
Chceme poďakovať recenzentom za čas, ktorý venovali dôkladnému preštudovaniu našej práce, a za ich užitočné pripomienky: Tabuľka 1 a Tabuľka 3 boli pridané vďaka ich pripomienkam.
Autorské príspevky
Konceptualizácia, D.D.A. a J.C.-R .; metodika, M.F., O.J. a D.D.A .; validácia, O.J., D.D.A., J.C.-R. a M.F .; formálna analýza, M.F. a D.D.A .; vyšetrovanie, M.F. a J.C.-R .; zdroje, J.C.-R. a M.F .; správa údajov, D.D.A., J.C.-R. a M.F .; písanie – príprava pôvodného návrhu, D.D.A .; písanie – recenzia a úpravy, O.J., D.D.A., J.C.-R. a M.F .; vizualizácia, D.D.A. a J.C.-R .; dohľad, D.D.A. a J.C.-R .; administrácia projektu, J.C.-R., M.F .; akvizícia financovania, J.C.-R. a D.D.A. Všetci autori si prečítali zverejnenú verziu rukopisu a súhlasili s ňou.
Financovanie
Liečba mačky a laboratórne testy boli financované J.C.-R. D.D.A. Ďakujeme predplatiteľom www.catvirus.com za podporu počas tejto štúdie a sme veľmi vďační darcom Fondu Angelica za platbu publikačných poplatkov.
Literatúra
Addie D.D., Toth S., Murray G.D., Jarrett O. The risk of feline infectious peritonitis in cats naturally infected with feline coronavirus. Am. J. Vet. Res. 1995;56:429–434. [PubMed] [Google Scholar]
Kipar A., May H., Menger S., Weber M., Leukert W., Reinacher M. Morphologic features and development of granulomatous vasculitis in feline infectious peritonitis. Vet. Pathol. 2005;42:321–330. doi: 10.1354/vp.42-3-321. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
De Groot R.J., Baker S.C., Baric R., Enjuanes L., Gorbalenya A.E., Holmes K.V., Perlman S., Poon L., Rottier P.J.M., Talbot P.J., et al. Family Coronaviridae. In: Adams M.J., Carstens E.B., Lefkowitz E.J., editors. Ninth Report International Committee on Taxonomy of Viruses; King AMQ. Elsevier; Amsterdam, The Netherlands: 2012. pp. 806–828. [Google Scholar]
Pedersen N.C., Perron M., Bannasch M., Montgomery E., Murakami E., Liepnieks M., Liu H. Efficacy and safety of the nucleoside analog GS-441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 2019;21:271–281. doi: 10.1177/1098612X19825701. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Addie D.D., Curran S., Bellini F., Crowe B., Sheehan E., Ukrainchuk L., Decaro N. Oral Mutian® X stopped faecal feline coronavirus shedding by naturally infected cats. Res. Vet. Sci. 2020;130:222–229. doi: 10.1016/j.rvsc.2020.02.012. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Duthie S., Eckersall P.D., Addie D.D., Lawrence C.E., Jarrett O. Value of alpha1-acid glycoprotein in the diagnosis of feline infectious peritonitis. Vet. Rec. 1997;141:299–303. doi: 10.1136/vr.141.12.299. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Shelly S.M., Scarlett-Kranz J., Blue J.T. Protein electrophoresis on effusions from cats as a diagnostic test for feline infectious peritonitis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1988;24:495–500. [Google Scholar]
Pedersen N.C., Kim Y., Liu H., Galasiti K.A.C., Eckstrand C., Groutas W.C., Bannasch M., Meadows J.M., Chang K.O. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J. Feline Med. Surg. 2018;20:378–392. doi: 10.1177/1098612X17729626. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Dunbar D., Kwok W., Graham E., Armitage A., Irvine R., Johnston P., McDonald M., Montgomery D., Nicolson L., Robertson E., et al. Diagnosis of non-effusive feline infectious peritonitis by reverse transcriptase quantitative polymerase chain reaction from mesenteric lymph node fine needle aspirates. J. Feline Med. Surg. 2019;21:910–921. doi: 10.1177/1098612X18809165. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Felten S., Leutenegger C.M., Balzer H.J., Pantchev N., Matiasek K., Wess G., Egberink H., Hartmann K. Sensitivity and specificity of a real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction detecting feline coronavirus mutations in effusion and serum/plasma of cats to diagnose feline infectious peritonitis. BMC Vet. Res. 2017;13:228. doi: 10.1186/s12917-017-1147-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Fish E.J., Diniz P.P.V., Juan Y.C., Bossong F., Collisson E.W., Drechsler Y., Kaltenboeck B. Cross-sectional quantitative RT-PCR study of feline coronavirus viremia and replication in peripheral blood of healthy shelter cats in Southern California. J. Feline Med. Surg. 2018;20:295–301. doi: 10.1177/1098612X17705227. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Simons F.A., Vennema H., Rofina J.E., Pol J.M., Horzinek M.C., Rottier P.J., Egberink H.F. A mRNA PCR for the diagnosis of feline infectious peritonitis. J. Virol. Methods. 2005;124:111–116. doi: 10.1016/j.jviromet.2004.11.012. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Herrewegh A.A.P.M., de Groot R.J., Cepica A., Egberink H.F., Horzinek M.C., Rottier P.J.M. Detection of feline coronavirus RNA in feces, tissue, and body fluids of naturally infected cats by reverse transcriptase PCR. J. Clin. Microbiol. 1995;33:684–689. doi: 10.1128/JCM.33.3.684-689.1995. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Tasker S. Diagnosis of feline infectious peritonitis: Update on evidence supporting available tests. J. Feline Med. Surg. 2018;20:228–243. doi: 10.1177/1098612X18758592. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Porter E., Tasker S., Day M.J., Harley R., Kipar A., Siddell S.G., Helps C.R. Amino acid changes in the spike protein of feline coronavirus correlate with systemic spread of virus from the intestine and not with feline infectious peritonitis. Vet. Res. 2014;45:49. doi: 10.1186/1297-9716-45-49. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Giori L., Giordano A., Giudice C., Grieco V., Paltrinieri S. Performances of different diagnostic tests for feline infectious peritonitis in challenging clinical cases. J. Small Anim. Pract. 2011;52:152–157. doi: 10.1111/j.1748-5827.2011.01042.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Tsai H.Y., Chueh L.L., Lin C.N., Su B.L. Clinicopathological findings and disease staging of feline infectious peritonitis: 51 cases from 2003 to 2009 in Taiwan. J. Feline Med. Surg. 2011;13:74–80. doi: 10.1016/j.jfms.2010.09.014. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Rohrer C., Suter P.F., Lutz H. The diagnosis of feline infectious peritonitis (FIP): A retrospective and prospective study. Kleinterpraxis. 1993;38:379–389. [Google Scholar]
Riemer F., Kuehner K.A., Ritz S., Sauter-Louis C., Hartmann K. Clinical and laboratory features of cats with feline infectious peritonitis–A retrospective study of 231 confirmed cases (2000–2010) J. Feline Med. Surg. 2016;18:348–356. doi: 10.1177/1098612X15586209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Addie D.D., Jarrett J.O. Use of a reverse-transcriptase polymerase chain reaction for monitoring feline coronavirus shedding by healthy cats. Vet. Rec. 2001;148:649–653. doi: 10.1136/vr.148.21.649. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Jinks M.R., English R.V., Gilger B.C. Causes of endogenous uveitis in cats presented to referral clinics in North Carolina. Vet. Ophthalmol. 2016;19(Suppl. S1):30–37. doi: 10.1111/vop.12324. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Legendre A.M., Kuritz T., Galyon G., Baylor V.M., Heidel R.E. Polyprenyl Immunostimulant Treatment of Cats with Presumptive Non-Effusive Feline Infectious Peritonitis in a Field Study. Front. Vet. Sci. 2017;4:7. doi: 10.3389/fvets.2017.00007. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Fischer Y., Ritz S., Weber K., Sauter-Louis C., Hartmann K. Randomized, placebo controlled study of the effect of propentofylline on survival time and quality of life of cats with feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med. 2011;25:1270–1276. doi: 10.1111/j.1939-1676.2011.00806.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ritz S., Egberink H., Hartmann K. Effect of feline interferon-omega on the survival time and quality of life of cats with feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med. 2007;21:1193–1197. doi: 10.1111/j.1939-1676.2007.tb01937.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Jepson R.E., Syme H.M., Vallance C., Elliott J. Plasma asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginine, l-arginine, and nitrite/nitrate concentrations in cats with chronic kidney disease and hypertension. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:317–324. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0075.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Relford R., Robertson J., Clements C. Symmetric Dimethylarginine: Improving the Diagnosis and Staging of Chronic Kidney Disease in Small Animals. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2016;46:941–960. doi: 10.1016/j.cvsm.2016.06.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Paltrinieri S., Giraldi M., Prolo A., Scarpa P., Piseddu E., Beccati M., Graziani B., Bo S. Serum symmetric dimethylarginine and creatinine in Birman cats compared with cats of other breeds. J. Feline Med. Surg. 2018;20:905–912. doi: 10.1177/1098612X17734066. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gil S., Leal R.O., McGahie D., Sepúlveda N., Duarte A., Niza M.M., Tavares L. Oral Recombinant Feline Interferon-Omega as an alternative immune modulation therapy in FIV positive cats, clinical and laboratory evaluation. Res. Vet. Sci. 2014;96:79–85. doi: 10.1016/j.rvsc.2013.11.007. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Addie D. Feline coronavirus infections. In: Green C., editor. Infectious Diseases of the Dog and Cat. Elsevier; Maryland Heights, MO, USA: 2012. pp. 92–108. [Google Scholar]
Diane D Addie, Sheryl Curran, Flora Bellini, Ben Crowe, Emily Sheehan, Lesya Ukrainchuk, Nicola Decaro
Abstrakt
Mačací koronavírus (FCoV) sa vyskytuje bežne u domácich mačiek žijúcich v skupinách. U asi 10% infikovaných mačiek môže potenciálne vypuknúť smrteľné ochorenie, mačacia infekčná peritonitída (FIP). Vírus sa prenáša fekálno-orálnou cestou. Mutian® Xraphconn (Mutian X) je produkt určený na na liečbu FIP, ale používa sa aj na zastavenie vylučovania koronavírusu, aj keď pre jeho použitie na tento účel neexistujú jasné pokyny. Cieľom tejto štúdie bolo stanoviť minimálnu dávku a trvanie liečby potrebných na spoľahlivú elimináciu vírusu vo výkaloch asymptomatických, vírus vylučujúcich mačiek. V piatich domácnostiach s niekoľkými mačkami, dostalo tablety Mutian X 29 mačiek prirodzene infikovaných FCoV, a aktívne vylučujúcich vírus vo výkaloch. Vylučovanie vírusu sa monitorovalo pomocou kvantitatívnej polymerázovej reťazovej reakcie s reverznou transkripciou (RT-qPCR) kontrolovanej na fekálne inhibítory, aby sa zabezpečila citlivosť. Mutian X podávaný orálne, vírus eliminoval u 29 mačiek; hoci štyri mačky vyžadovali opakovanú terapiu, aby sa vylučovanie vírusu zastavilo. Zistilo sa, že optimálnym liečebným protokolom je dávka 4 mg/kg každých 24 hodín počas štyroch dní: 2 mg/kg zbavilo vírusu iba 80% mačiek. Poliečebné využitie citlivého testu RT-qPCR bolo nevyhnutné kvôli zabezpečeniu dosiahnutia eliminácie vírusu, pretože zlyhanie čo i len u jednej mačky by mohlo mať za následok opätovnú infekciu ostatných mačiek. Záznamy o vylučovaní vírusu mačkami pred liečbou poskytli retrospektívnu kontrolu: u výrazne viac mačiek sa zastavilo vylučovanie vírusu po Mutian X, ako sa ich počas kontrolného obdobia zotavilo z infekcie (p <0,00001). Toto je prvá správa o úspešnej eliminácii vylučovania FCoV fekálnou cestou u chronicky infikovaných mačiek.
Tisíce majiteľov mačiek sa uchyľujú k lieku z čierneho trhu, aby svoje milované domáce zvieratá vyliečili z FIP.
Mačky čelia vlastnej pandémii: kmeňu koronavírusu, ktorý podľa odhadov každý rok zabije desaťtisíce mačiek na celom svete.
Mačací infekčný koronavírus, tiež známy ako FIPV, nie je novým vírusom, a je to iný kmeň ako vírus, ktorý u ľudí spôsobuje COVID-19. Doteraz to bol rozsudok smrti pre mačky, u ktorých sa rozvinú najťažšie formy infekcie.
Väčšina mačiek sa v určitom okamihu svojho života stretne s mačacím koronavírusom, ale nevykazujú takmer žiadne príznaky choroby. U niektorých mačiek však vírus mutuje – a spôsobuje smrteľnú FIP.
„O FIP som doteraz ani nevedela a o 24 hodín neskôr som už držala lieky v rukách,“ hovorí Amy Shafer pre Eyewitness News.
Jej trinásťročná mačka, pán Charlie Bear, bola koncom marca tohto roku na prahu smrti, v zovretí FIP.
„Zvracanie, letargia, znížená chuť do jedla a horúčka,“ hovorí Amy. „Prestal sa hrať s hračkami, nejedol toľko ako predtým.“
Veterinár Amy povedal, že neexistuje nádej, a že „by ho mohla o deň-dva priniesť, aby ho uspali“.
Zúfalo chcela zachrániť mačku, o ktorej hovorí, že jej pomohla pri ťažkom rozvode. Amy a jej priateľ Christophe Liglet dostali tip na Facebookovú skupinu FIP Warriors.
„Takže sú ako tajná skupina, musí ti o nich niekto povedať,“ hovorí Amy.
Ešte v tú istú noc sa Amy a Christophe vydali do Torrance, aby sa stretli s párom, ktorý kontaktovali prostredníctvom FIP Warriors, a ktorí mali niekoľko vialiek lieku na FIP. Amy odovzdala v hotovosti 441 dolárov za nelegálny, pravdepodobne život zachraňujúci liek.
„Pripadalo mi to ako drogový obchod,“ spomína so smiechom Christophe. „Myslel som, že, o päť minút zavolám policajtov, ak nevyjde vonku.“
Amy hovorí, že výsledky boli takmer okamžité. Horúčka ustúpila, začal priberať a teraz sa hrá s hračkami a lezie na svoj mačací strom. Charlie Bear je zhruba v polovici 84-denného liečebného protokolu, ktorý podľa odhadov Amy bude stáť osem až desaťtisíc dolárov.
„Som si istá, že si moja rodina myslí, že som blázon, ale urobili by to isté,“ hovorí Amy. „Charlie Bear je najlepší, je ako malý človek.
50 ROKOV VÝSKUMU VEDIE K POTENCIÁLNEJ LIEČBE
Dr. Niels Pedersen, emeritný profesor na UC Davis, venoval svoju 50-ročnú kariéru štúdiu FIP a hľadaniu liečby.
„Jedno percento všetkých mačiek zomiera na FIP,“ hovorí Dr. Pedersen pre Eyewitness News. „Je to mačacia pandémia.“
Pedersen a jeho tím v UC Davis našli liek v látke známej ako GS-441524, alebo v skratke GS. Blokuje schopnosť vírusu replikovať sa.
„Urobili sme pokus s 31 mačkami a dokázali sme vyliečiť 25 z nich,“ hovorí Pedersen.
„Je to úžasné,“ tvrdí doktor Brian Murphy, ktorý odvtedy prevzal program mačacieho koronavírusu v UC Davis. „Je to pre mňa zázrak, pretože sme našli tento liek, ako ihlu v kope sena.“
Je tu ale problém. GS-441524 je takmer identický s Remdesivirom, o ktorom sa v súčasnosti veľa hovorí, ako o lieku pre COVID-19, a ktorý vyrába kalifornský Gilead . Gilead na začiatku dúfal, že sa Remdesivir osvedčí pri liečbe ľudí v prípade eboly.
Gilead vynašiel a vlastní patenty pre GS-441524 a GS-5734 (Remdesivir), a jeho vedci sú spoluautormi štúdií UC Davis, ktoré demonštrujú účinnosť lieku pri liečbe FIP. Zatiaľ však Gilead odmietol udeliť licenciu na GS-441524 pre liečbu mačiek.
Spoločnosť Gilead nereagovala na opakované žiadosti o vyjadrenie k tejto teme, ale minulý rok pre Veterinárnu informačnú sieť uviedla, že spoločnosť pozastavuje udeľovanie licencií GS-441524 iným stranám pre účely komerčného vývoja, kým nebude mať Remdesivir súhlas FDA.
„Je to veľmi frustrujúce, pretože sme boli konfrontovaní s tým, že máme tento obrovský objav, veľký objav,“ hovorí Pedersen. „Mali sme liek, ktorý dokázal bezpečne a efektívne vyliečiť väčšinu mačiek trpiacich na FIP. Bolo to niečo, o čom som 50 rokov sníval.“
UC Davis teraz testuje podobný liek na FIP – GC376. Na tento liek získala licenciu iná kalifornská spoločnosti – Anivive. Spoločnosť Anivive usiluje o povolenie FDA používať tento liek u mačiek a dúfa, že v tomto roku začne s klinickými testami na UC Davis.
Murphy z UC Davis tvrdí, že jeho tím dostáva každý týždeň e-maily od majiteľov mačiek, ktorí sa zúfalo snažia dostať svoje mačky do klinických testov.
„Sme chápaví a empatickí k ich nepríjemnej situácii,“ hovorí Murphy. „Kým sa ale dostaneme k testom, bude ich mačka mŕtva.“
Bez legálnych možností získania lieku sa tisíce majiteľov mačiek obrátili na čierny trh. Lieky s obsahom GS-441524 vyrábajú rôzne spoločnosti v Číne.
„Potreba je taká intenzívna a taká veľká, že ľudia nájdu cestu, ako sa k liekom dostať,“ hovorí Pedersen. „Varoval som pred tým Gilead.“
VLASTNÍCI MAČIEK A VETERINÁRI SA OCITAJÚ V OBTIAŽNEJ SITUÁCII
Na facebookovej stránke FIP Warriors zdieľajú majitelia mačiek fotografie pred a po, rady a podporu, ako liek dostať a používať. Skupina sa od svojho vzniku rozrástla na viac ako 24-tisíc členov.
FDA informuje Eyewitness News, že akýkoľvek neschválený liek je považovaný za nezákonný, ale je nepravdepodobné, že by sa FDA zamerala na majiteľov mačiek.
„Všeobecne FDA obvykle zameriava svoje činnosti v oblasti presadzovania práva na výrobcu a / alebo predajcu neschváleného produktu, a nie koncového používateľa,“ hovorí hovorca FDA.
„Kedykoľvek použijete neschválené lieky, je treba si dávať pozor na kupujúceho,“ hovorí Pedersen, ktorý poznamenáva, že stopercentne nie je zaručená žiadna liečba a niektoré mačky po liečbe relapsujú.
Záchrana života milovaných domácich miláčikov nelegálnym liekom stavia veterinárnych lekárov, ktorí chcú pomôcť, do právnej a etickej pasce.
„Produkt si nekupujem, nemôžem ho predpísať,“ hovorí anonymná veterinárna lekárka z oblasti LA, ktorá súhlasila s anonymným rozhovorom pre Eyewitness News. „Je to čierny trh.“
Veterinárka odhaduje, že týmto liekom doteraz liečila 18 mačiek a všetky okrem dvoch prežili.
„Sú rozžiarené, šťastné, bez známok choroby,“ hovorí. „Sú šťastné doma so svojimi majiteľmi, alebo svojimi záchrancami. A to bolo pre mňa úžasné, pretože som to nikdy predtým nevidela. Predtým bola FIP vždy rozsudkom smrti. “
Uvedomuje si, že podávanie lieku by mohlo potenciálne ohroziť jej veterinárnu licenciu.
„Je to riziko,“ hovorí. „A ak by sa týmto domácim miláčikom nedarilo a ich život by sa nezlepšil, alebo by sa nezlepšila kvalita a dĺžka ich života, neurobila by som to.“
Koi je jednoročná záchranená mačka, ktorá prišla s FIP v polovici apríla. Jej majiteľka, hudobníčka, ktorá má umelecké meno „Tillie“, nazýva Koi jej „malým punkovým dievčaťom“.
„Je to strašidelné, pretože ide o veľa peňazí,“ hovorí Tillie. „Naozaj nemáš nijakú záruku.“
Tillie hovorí, že nemohla zniesť myšlienku straty Koi, potom čo minulý rok na jeseň stratila inú milovanú mačku na rakovinu.
„Povedala by som, že do dvoch dní sme mohli vedieť, že to funguje,“ hovorí Tillie o lieku na čiernom trhu. „Je to úplne iná mačka, behá okolo, chce sa dostať všade.“
Tillie vie, že je to v rozpore so zákonom, ale hovorí, že potenciálna záchrana života Koi stojí za to.
„Bolo by skutočne kruté prenasledovať ľuďí, ktorí sa snažia zachrániť svoje zvieratá,“ hovorí Tillie. „Dostali sme sa do pozície keď sa musíme rozhodnuť, či necháme naše zviera zomrieť, alebo urobíme všetko, čo je v našich silách, aby sme ho zachránili, a to robím aj ja.“
Máte tip? Pošlite e-mail na investigatívnu producentku ABC7 Lisu.Bartley@abc.com
Amy Shafer a Tillie zháňajú peniaze na pokrytie nákladov na liečbu svojich mačiek.
Peter J. Dickinson, Michael Bannasch, Sara M. Thomasy, Vishal D. Murthy, Karen M. Vernau, Molly Liepnieks, Elizabeth Montgomery, Kelly E. Knickelbein, Brian Murphy, Niels C. Pedersen
Abstrakt
Infekčná peritonitída mačiek (FIP) je spôsobená mutantným biotypom mačacieho enterického koronavírusu. Výsledný vírus FIP (FIPV) v prípade neefúznej formy bežne spôsobuje patológie centrálneho nervového systému (CNS) a očí. Viac ako 95% mačiek s FIP podľahne chorobe niekoľko dní až mesiacov po diagnostikovaní napriek rôznym historicky používaným liečbam. Nedávno vyvinuté antivírusové lieky sa ukázali nádejné pri liečbe neneurologických FIP, ale údaje o liečbe neurologických prípadov FIP sú obmedzené. Štyri prípady prirodzene sa vyskytujúcej FIP s postihnutím CNS boli liečené antivírusovým nukleozidovým analógom GS-441524 (5-10 mg/kg) najmenej 12 týždňov. Mačky boli priebežne monitorované pomocou fyzikálnych, neurologických a oftalmologických vyšetrení. Jedna mačka absolvovala magnetickú rezonanciu (MRI), analýzu cerebrospinálneho moku (CSF) vrátane titra FCoV, RT-PCR, a oftalmologické vyšetrenie pomocou Fourierovej optickej koherenčnej tomografie a in vivo konfokálnu mikroskopiu (IVCM). Všetky mačky reagovali na liečbu pozitívne. Tri mačky sú stále nažive (528, 516 a 354 dní po začiatku liečby) s normálymi výsledkami fyzikálnych a neurologických vyšetrení. Jedna mačka bola eutanizovaná 216 dní od začiatku liečby po relapsoch po primárnej a sekundárnej liečbe. V 1 prípade bolo vyliečenie ochorenia určené na základe normalizácie nálezov MRI a CSF a vyšetrenia ochorenia kraniálneho a kaudálneho segmentu pomocou očných zobrazovacích metód. Liečba pomocou GS-441524 ukazuje jeho klinickú účinnosť a môže viesť ku klírensu a dlhodobému ústupu neurologickej FIP. Dávky potrebné pre ochorenie CNS môžu byť vyššie ako dávky používané pre neneurologické FIP.
polymerázová reťazová reakcia s reverznou transkriptázou
SM
malý mononukleár
TNCC
celkový počet jadrových buniek
TP
celková bielkovina
1. Úvod
Experimentálne liečby boli schválené Inštitucionálnym výborom pre starostlivosť a použitie zvierat a Výborom pre hodnotenie klinických skúšok Komisie pre klinické skúšky veterinárnej lekárskej fakultnej nemocnice na Kalifornskej univerzite v Davise. GS-441524 poskytla spoločnosť Gilead Sciences Inc. (Foster City, Kalifornia), ako už bolo opísané. 1, 2 Klinická diagnóza FIP bola založená na kombinácii charakteristických informácií, anamnézy, príznakov ochorenia, výsledkov laboratórnych testov vrátane hyperglobulinémie, zníženého pomeru albumín:globulín (AG) a titrov protilátok FCoV (nepriamy imunofluorescenčný test [IFA]), Fuller Laboratories , Fullerton, Kalifornia) 3 a reakcia na vírusovo špecifickú liečbu. Status vírusu mačacej leukémie (FeLV) a vírusu mačacej imunodeficiencie (FIV) sa stanovil pre antigén FeLV a protilátku FIV pomocou ELISA (IDEXX, Westbrook, Maine). V jednom prípade sa vykonalo opakované pokročilé diagnostické testovanie vrátane MRI, analýzy CSF, CSF FCoV RT‐PCR (Real-time PCR Research and Diagnostics Core Facility, UC Davis, Davis, Kalifornia) a sérológie, FD‐OCT a IVCM.
2. Prípad 1
Kastrovaný samec domácej 8-mesačnej modrej siamskej mačky získaný ako mačiatko zo záchrannej skupiny. Anamnéza niekoľkomesačnej letargie a zníženej chuti do jedla a mesačná progresívna ataxia panvových končatín potvrdená neurologickým vyšetrením. Mačka vážila 3,0 kg, čo bolo o 1 kg menej ako samica súrodenca. Abnormality biochémie v sére zahŕňali zvýšenú celkovú koncentráciu proteínov (8,9 g/dl; referenčný interval 6,3-8,8 g/dl) s pomerom AG 0,53 (albumín, 3,1 g/dl; referenčný interval 2,6-3,9 g/dl; globulín), 5,8 g/dl; referenčný interval, 3,0-5,9 g/dl). Testy na titre protilátok FeLV a FIV a Toxoplasma gondii IgM a IgG (Protatek, Mesa, Arizona) boli negatívne a titer protilátok FCoV bol pozitívny s hodnotou 1:12 800. Očné vyšetrenie identifikovalo chorioretinálne jazvy v tapetálnom funduse v oboch očiach (oculus uterque, OU). Ultrazvukové vyšetrenie brucha ukázalo obvodové hyperechoické čiary na obličkových kortikomedulárnych spojoch, lineárne hyperechoické čiary paralelné s luminálnym povrchom jejuna a ilea a zväčšené kolické a mezenterické lymfatické uzliny. Mačka bola liečená 5 mg/kg GS-441524 SC raz denne počas 14 týždňov. Chuť do jedla a aktivita vrátane skákania na vyvýšené povrchy sa zlepšili do 4 dní. Celková koncentrácia proteínu v sére po ukončení liečby bola 7,8 g/dl s pomerom AG 0,77. Neurologické vyšetrenie bolo normálne a telesná hmotnosť bola 5,1 kg. Mačka zostáva v čase písania článku 528 dní po začiatku liečby klinicky normálna.
3. Prípad 2
Ročný kastrovaný kocúr domácej krátkosrstej mačky narodený zachránenej divokej mačke mal 3 mesačnú históriu prednej uveitídy a týždňovú históriu letargie, zmeneného správania, šklbania chvosta, generalizovaných záchvatov, zníženej chuti do jedla a dysfágie a ataxie panvových končatín. Mačka vážila 3,7 kg. Na neurologickom vyšetrení bola mačka otupená generalizovanou ataxiou, zníženými posturálnymi reakciami v ľavých hrudných a pravých panvových končatinách, zníženým fyziologickým nystagmom OU a zníženým nazálnym vnemom na pravej strane. Reakcia na priblíženie bola znížená u obidvoch očí, bola prítomná anizokória (mydriáza v ľavom oku [oculus sinister, OS]) so zníženým priamym a konsenzuálnym pupilárnym svetelným reflexom (PLR) s osvetlením OS. Očné vyšetrenie odhalilo prednú uveitídu OU s odlúčením sietnice OS a retinálnu vaskulitídu OU. Mačka vážila 3,7 kg a abnormality biochémie séra zahŕňali zvýšenú celkovú koncentráciu proteínu (8,6 g/dl; referenčný interval, 6,6-8,4 g / dl) s pomerom AG 0,48 (albumín, 2,8 g/dl; referenčný interval, 2,2-4,6) g/dl; globulín, 5,8g/dl; referenčný interval, 2,8-5,4 g/dl), zvýšená koncentrácia celkového bilirubínu (1,8 mg/dl; referenčný interval, 0,0-0,2 mg/dl) a zvýšená aktivita AST (128 IU/dl L; referenčný interval, 17-58 IU/L). Test na vírus mačacej leukémie, FIV a antigén srdcových červov (SNAP Feline Triple Test, IDEXX, Westbrook, Minnesota) bol negatívny. Palpácia brucha ukázala zväčšené mezenterické lymfatické uzliny. Mačka bola liečená 5 mg/kg GS-441524 SC, raz denne počas 14 týždňov. Telesná hmotnosť pri ukončení liečby bola 5,9 kg. Úroveň mentácie a aktivita sa výrazne zlepšili 48 hodín po začiatku liečby. Po 3 týždňoch liečby boli neurologické a oftalmologické príznaky nepozorovateľné okrem miernej intermitentnej anizokórie a chorioetinálnych jaziev OU. Predtým zaznamenané abnormality sérovej biochémie ustúpili s celkovou koncentráciou sérového proteínu 8,1 g/dl a pomerom AG 0,77. Tri týždne po ukončení liečby mačka vážila 6,4 kg, fyzikálne a neurologické vyšetrenia boli bez nálezu a celková koncentrácia proteínu v sére bola 7,0 mg/dl s pomerom AG 0,84. Mačka zostáva v čase písania článku 516 dní po začiatku liečby klinicky normálna.
4. Prípad 3
18-mesačná kastrovaná domáca krátkosrstá mačka získaná z útulku mala 3-mesačnú anamnézu očného ochorenia, 3-týždňovú progresívnu anamnézu letargie a nechutenstva a niekoľkodňovú anamnézu progresívnej parézy končatín. Mačka bola liečená prednizolón-acetátovými 1% očnými kvapkami OU, každých 6 hodín po dobu 5 dní pred prezentáciou. Na neurologickom vyšetrení mačka vykazovala neprimerané správanie a precitlivenosť na kraniálnu palpáciu. Mačka bola neambulanticky paraparetická so zníženými reflexmi panvových končatín. Žmurkací reflex chýbal OU s anizokóriou (zrenica stredného rozsahu v pravom oku [oculus dexter, OD], mydriáza OS). Pupilárny svetelný reflex chýbali OD kvôli zadným synechiám a absentovali OS s priamym alebo nepriamym osvetlením. Boli prítomné reflexy na oslnenie a videnie OU a mačka vykazovala znížené videnie za fotopických podmienok. Očné vyšetrenie ukázalo uveitídu a syndróm hyperviskozity OU. Mačka vážila 2,6 kg. Abnormality biochémie v sére zahŕňali zvýšenú koncentráciu celkového proteínu (11,7 g/dl; referenčný interval 6,3-8,8 g/dl) s pomerom AG 0,2 (albumín, 2,0 g/dl; referenčný interval 2,6-3,9 g/dl; globulín) , 9,7 g/dl; referenčný interval, 3,0-5,9 g/dl). Testy na FeLV a FIV boli negatívne a titer protilátok FCoV bol pozitívny s hodnotou 1: 6400. Ultrazvukové vyšetrenie brucha ukázalo hepatosplenomegáliu, malé obličky s nevýraznými kortikomedulárnymi spojmi a zväčšené mezenterické lymfatické uzliny. Mačka bola liečená 5 mg/kg GS-441524 SC, raz denne počas 15 týždňov. Po 1 mesiaci liečby sa uveitída zlepšila, ale stále je prítomná a mačka bola ambulantne paraparetická s normálnymi segmentovými reflexmi. Mačka vážila 3,3 kg a pomer AG bol 0,55. Po 2 mesiacoch liečby boli prítomné jemné príznaky aktívnej prednej uveitídy OD, ale došlo iba k miernemu zlepšeniu ambulantnej paraparézy. Telesná hmotnosť sa zvýšila na 3,7 kg a pomer AG bol 0,67. Po 15 týždňoch liečby boli iba minimálne známky uveitídy OD a zlepšenla sa ambulantnej paraparéza, ktoré bola statická počas predchádzajúcich 4 týždňov. Mačka vážila 4,0 kg a pomer AG bol 0,76. Po ukončení liečby sa letargia, nechutenstvo a anizokória vrátili do 36 hodín. Liečba bola obnovená dávkou 5 mg/kg GS-441524 SC jedenkrát denne a príznaky ustúpili do 24 hodín. Známky zostali statické počas 12 týždňov druhého kola liečby, ale znížená aktivita sa po ukončení liečby znova objavila. Mačka bola eutanizovaná čiastočne z dôvodu zvýšenej odolnosti voči podávaniu lieku. Histopatologické hodnotenie po pitve preukázalo multifokálnu chronickú nefunkčnú meningitídu, encefalomyelitídu a ventrikulitídu, lymfocytovú, histiocytovú uveitídu a choroiditídu OU a intersticiálnu nefritídu. Pozitívna koronavírusová imunohistochemická imunoreaktivita (protilátka FIP ‐ V3‐70, Custom Monoclonals International, Sacramento, Kalifornia) bola identifikovaná v rámci histiocytov spojených s léziami v mozgu, obličkách a oku.
5. Prípad 4
Sedemmesačná sterilizovaná samica domácej krátkosrstej mačky adoptovaná z útulku mala trojtýždňovú históriu letargie a nechutenstva a dvojtýždňovú históriu ataxie a prikrčenej chôdze. Na neurologickom vyšetrení mala mačka ataxickú chôdzu, ktorá bola horšia v panvových končatinách. Posturálne reakcie boli znížené v panvových končatinách. Anizokória (OD stredného pásma, miotický OS) bola prítomná s neúplnými PLR OU. Žmurkacie reflexy, oslňujúce reflexy a videnie boli prítomné OU. Mačka vážila 2,7 kg. Magnetická rezonancia mozgu preukázala multifokálne T2-váženej hyperintenzity v celom parenchýme, najťažšie v strednom mozgu a talame. Postkontrastné T1-vážené snímky ukázali difúzne zhrubnutie a zosilnenie mozgových blán mozgu a mozgového kmeňa s výraznou ventrikulomegáliou (obrázok 1). Cerebrospinálny mok odobratý z cerebellomedulárnej cisterny bol xantochromický s celkovým počtom nukleovaných buniek (TNCC) 888/μL (referenčný interval, <3 bunky/μL) a celkovou koncentráciou bielkovín v CSF 1790 mg/dl (referenčný interval, <25 mg/dl). Titre séra a CSF FCoV protilátok boli pozitívne pri > 1:20 480 a real-time TaqMan RT‐PCR pre FCoV v CSF bola pozitívna s hodnotou prahového cyklu (Ct) 18,87. Testy na FeLV a FIV boli negatívne. Sérová biochémia a abnormality CBC zahŕňali celkovú koncentráciu proteínu 8,5 g/dl (referenčný interval, 6,6-8,4 g/dl), pomer AG 0,37 (albumín 2,3 g/dl; referenčný interval 2,2-4,6 g/dl; globulín 6,2 g/dl; referenčný interval 2,8-5,4 g/dl), celková koncentrácia bilirubínu 0,5 mg/dl (referenčný interval 0,0-0,2 mg/dl), anémia (hematokrit, 25,8%; referenčný interval, 30 -50%) a lymfopénia (835/μL; referenčný interval, 1000‐7000/μL). Ultrazvukové vyšetrenie brucha ukázalo hyperechoické obličky a retroperitoneálny tuk, niekoľko zväčšených lymfatických uzlín a mierny peritoneálny výpotok. Pri oftalmologickom vyšetrení FD‐OCT a IVCM bola zistená predná uveitída s keratickými zrazeninami prítomnými v OU v zadnej časti; očná hypertenzia (25 mmHg OD, 11 mmHg OS) a chorioretinitída boli tiež identifikované OD (obrázok2). Mačka bola liečená 5 mg/kg GS-441524 SC, raz denne počas 4 týždňov a prednisolónacetátovými 1% očnými kvapkami OU q8h a dorzolamid 2% očnými kvapkami OD q8h počas prvých 3 týždňov liečby GS ‐ 441524. Aktivita a mentácia sa zlepšili do 24 hodín po začiatku liečby. Po 4 týždňoch sa oftalmologické ochorenie výrazne zlepšilo (obrázok 2), ale stále bola prítomná ataxia a mačka stratila 0,2 kg telesnej hmotnosti (obrázok 3). Koncentrácia celkového proteínu v sére bola stále zvýšená (8,6 g/dl) so zlepšeným pomerom AG 0,72; lymfopénia a anémia ustúpili. Z dôvodu nedostatku prírastku hmotnosti a pretrvávajúcich neurologických deficitov sa dávka GS-441524 zvýšila na 8 mg/kg SC, jedenkrát denne počas ďalších 10 týždňov (spolu 14 týždňov). Mačka tiež dostala dvojtýždňovú kúru prednizolónu 1 mg/kg PO každých 24 hodín. Zvýšená aktivita a ochota skákať na vyvýšené povrchy sa pozorovali do 24 hodín a 1 týždeň po ukončení liečby GS-441524 bolo neurologické vyšetrenie ngatívne a nezistilo sa žiadne aktívne oftalmologické ochorenie. Telesná hmotnosť sa zvýšila na 3 kg a celková koncentrácia proteínu v sére bola normálna (7,6 g/dl) s pomerom AG 0,8. Opakovaná magnetická rezonancia (obrázok 1) vykázala minimálne zvýšenie kontrastu meningey, ale ventrikulomegália sa zvýšila. Opakovaná CSF RT‐PCR pre FCoV RNA bola negatívna a TNF v CSF sa znížil oproti predchádzajúcemu počtu, ale stále vysoký pri 224/μL. Vzhľadom na dôkazy z analýzy mozgovomiechového moku, že infekcia bola stále aktívna, sa dávka GS-441524 ďalej zvyšovala na 10 mg/kg SC, jedenkrát denne počas ďalších 5 týždňov (spolu 19 týždňov). Mačka zostala v tomto období klinicky normálna so zvýšenou aktivitou a telesná hmotnosť sa zvýšila na 4,7 kg (obrázok 3). Ihneď po ukončení liečby zostali neurologické a oftalmologické vyšetrenia nezmenené a opakovaná MRI bola okrem perzistentnej ventrikulomegálie bez nálezu. Opakovaná analýza CSF preukázala pokračujúci pokles TNCC (8 buniek/μL) a celkovej koncentrácie proteínov (85 mg/dl), negatívnu RT‐PCR pre FCoV RNA a znížený titer protilátok FCoV o 1:128. Približne 8 mesiacov po začiatku liečby a 3 mesiace po ukončení liečby sa MRI nezmenila oproti predchádzajúcemu zobrazeniu, okrem menej závažnej ventrikulomegálie. Analýza mozgovomiechového moku preukázala TNCC 6 buniek/μL, celkovú koncentráciu proteínu 52 mg/dl, negatívnu RT‐PCR pre FCoV RNA a statický titer protilátok FCoV 1: 128. Koncentrácia celkového proteínu v sére bola 7,1 g/dl s pomerom AG 0,97. Pri oftalmologickom vyšetrení neboli pozorované žiadne príznaky aktívneho zápalu, hoci boli identifikované ohniskové oblasti zriedenia sietnice. Mačka zostáva v čase písania článku 354 dní po začiatku liečby klinicky normálna.
Obrázok 1 Sekvenčné zobrazovanie magnetickou rezonanciou z prípadu 4. Riadky predstavujú vybrané postkontrastné (gadolínium) T1 vážené priečne obrazy mozgu získané v jednej zobrazovacej sekvencii. Rutinná analýza mozgovomiechového moku v čase zobrazovania je pre každý časový bod zobrazenia znázornená bielou farbou: TNCC = celkový počet jadrových buniek v CSF (bunky/ul); TP = celkový proteín CSF (mg/dl); N = neutrofily, SM = malé mononukleáry, LM = veľké mononukleáry. Charakteristická neutrofilná pleocytóza ustúpila v priebehu liečby. Ďalšie analýzy CSF týkajúce sa detekcie FCoV sú pre každý časový bod prezentované žltou farbou: PCR = výsledok FCoV RT ‐ PCR [pozitívny (+) alebo negatívny (-)]; Pomer riedenia = titer protilátok FCoV v mozgovomiechovom moku. Pre každú zobrazovaciu sekvenciu sú opísané časové body a dávky GS-441524 dodané pred zobrazením. Počiatočné výrazné zvýšenie kontrastu meningeálnej bolesti ustúpi po liečbe GS-441524 a po ukončení liečby sa neopakuje. Ventrikulomegália, ktorá je prítomná po počiatočnej odpovedi na liečbu, pomaly ustúpila pri následnom zobrazovaní. Zníženie abnormalít v nálezoch analýzy CSF paralelne zodpovedalo zníženým abnormalitám pri MR zobrazovaní
Obrázok 2 Sekvenčné multimodálne zobrazovanie lebečných a kaudálnych segmentov z prípadu 4. Na prezentácii (A, B) predilatácie a (G, H) postdilatačných fotografií lebečných segmentov, ktoré ukazujú mierny difúzny edém rohovky, pigmentované keratické zrazeniny, rubeosis iridis, detail zakalenej dúhovky so zábleskami v komorovej vode a neúplnej dilatácie OU; pozorovala sa aj dyskória s neúplnou dilatáciou zrenice z dôvodu kaudálnej synechie OS (H). Keratické zrazeniny sa tiež vizualizovali OS biomikroskopiou štrbinovou lampou (V), rohovkovou FD-OCT (M) a IVCM endotelu (X, šípky); zvýšená hrúbka rohovky sa pozorovala aj pri FD ‐ OCT (X). Zobrazenie sietnice a choroidu pomocou FD‐OCT odhalilo bunkový infiltrát v choroide (P, šípka), ktorý bol viditeľný ako hyporeflektívna lézia s infračervenou fotografiou (S). Po 0,8 mesiaci od začiatku liečby GS‐441524 preukázali fotografie pre-(C, D) a postdilatácie (I, J) kraniálneho segmentu číre rohovky a lebečné komory OU, isokóriu, zníženú rubeosis iridis a úplnú dilatáciu zrenice. Výrazný pokles pigmentovaných keramických zrazenín bol zaznamenaný pri biomikroskopii štrbinovou lampou (W), rohovkovej FD‐OCT (N) a IVCM endotelu (Y, šípka). Normálna morfológia sietnice a choroidu sa pozoruje u FD‐OCT (Q), aj keď hyporeflektívne lézie zostávajú pri infračervenom zobrazovaní (T). V 7.6 mesiaci pre- (E, F) a postdilatačné (K, L) fotografie lebečného segmentu preukázali jasné rohovky a lebečné komory OU, izokóriu, normálnu morfológiu dúhovky a pozápalový pigment na kapsule OS šošovky. Pri rohovkovej FD-OCT (O) chýbajú keramické zrazeniny. Pri FD‐OCT a infračervenom zobrazovaní bolo prítomné zriedenie dorzálnej periférnej sietnice (R, šípka) so stratou normálneho vrstvenia, ale bez bunkového infiltrátu alebo odlúčenia sietnice (U)
Obrázok 3 Vývoj telesnej hmotnosti prípadu 4 vynesený s ohľadom na časovú postiniciáciu liečby GS-441524. Zmeny dávky lieku sú označené červenými šípkami. Po zvýšení dávky liečiva nad počiatočnú dávku 5 mg/kg bolo pozorované zvýšenie telesnej hmotnosti a bolo sprevádzané ústupom klinických príznakov
6. Diskusia
Infekčná peritonitída mačiek je hlavnou príčinou úmrtnosti mladých mačiek a častou príčinou neurologických ochorení. Niekoľko experimentálnych liečebných postupov nepreukázalo konzistentnú účinnosť proti FIP a mačky sú eutanizované alebo uhynú niekoľko dní až mesiacov po rozvoji klinického ochorenia, najmä keď FIP ovplyvňuje CNS. Našťastie lieky zamerané na replikáciu RNA vírusov pri dôležitých ľudských chorobách, ako je vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), hepatitída C a ebola, poskytli model liečby vírusových chorôb u iných druhov, ako je práve FIP. GS-441524 je 1′-cyano-substituovaný adenín C-nukleozidový ribózový analóg, ktorý inhibuje syntézu vírusovej RNA. GS-441524 a 3C-Like inhibítor vírusovej proteázy preukázali účinnosť proti FIPV pri experimentálne indukovanej a prirodzene získanej FIP. Predbežné štúdie však naznačujú, že liečba očných a CNS foriem FIP môže byť zložitejšia z dôvodu obmedzeného priestupu lieku cez hematookulárnu a hematoencefalickú bariéru. Pri liečbe založenej na inhibítoroch proteáz bola pozorovaná vysoká miera relapsu choroby FIP s postihnutím CNS, zatiaľ čo pri liečbe očnej a neurologickej FIP sa nádejnejším stal GS-441524. Počiatočná klinická štúdia s GS-441524 na prirodzene získanej, neneurologickej FIP používala dávky 2 mg/kg, ktoré sa javili ako nedostatočné pre mačky, u ktorých sa v priebehu liečby vyvinuli neurologické príznaky. Zdá sa však, že 2 mačky, u ktorých sa pri tejto dávke vyskytlo neurologické ochorenie, reagovali na 4 mg/kg. 4 prípady neurologickej FIP z našej štúdie boli liečené dávkou 5 mg/kg, s trvaním liečby a následným zvyšovaním dávky na základe klinických reakcií. Dávka 5 mg/kg, SC, jedenkrát denne po dobu 12 až 14 týždňov bola dostatočná na liečbu 2 menej závažných neurologických prípadov FIP (prípady 1, 2), ale opakované cykly s dávkou 5 mg/kg u najvážnejšie klinicky postihnutej mačky (prípad 3) mali za následok iba zlepšenie klinických príznakov s rýchlou klinickou regresiou po ukončení liečby. Toto terapeutické zlyhanie viedlo v prípade 4 k postupnému zvyšovaniu dávky z 5 na 10 mg/kg. In vitro 50% účinná koncentrácia (EC50) pre GS-441524 na prevenciu vírusových cytopatických účinkov bola reportovaná pri 0,8 μM s úplnou inhibíciou vírusovej replikácie pri 10 μM a čiastočnou inhibícia pri 1 μM. 1 Obmedzené farmakokinetické štúdie u mačiek z tej istej štúdie ukázali, že koncentrácie GS-441524 v CSF boli približne 20% v plazme a dávka 10 mg/kg viedla ku koncentráciám v CSF 0,8 až 2,7 μM. Tieto údaje zodpovedajú obmedzenej účinnosti spojenej s dávkami 5 mg/kg v prípadoch 3 a 4 a zjavnej účinnosti spojenej so zvyšovaním dávky na 8 až 10 mg/kg v prípade 4. Pre ďalšie definovanie optimálnej dávky GS-441524 u mačiek s neurologickou FIP budú nevyhnutné rozšírené farmakokinetické štúdie u zdravých a postihnutých mačiek s intaktnou a narušenou funkciou hematoencefalickou bariérou. Podobne ako v predchádzajúcich správach boli spozorované obmedzené nežiaduce reakcie spojené s dlhodobým používaním GS-441524. Lokálne kožné reakcie a nepríjemné pocity po SC injekcii boli jedinými klinicky relevantnými nežiaducimi reakciami, ale to bol hlavný faktor ovplyvňujúci rozhodnutie o eutanázii prípad č. 3. Aj keď boli reakcie na liečbu merateľné pomocou MRI, analýzy CSF a zobrazenia očí, rovnako užitočné boli aj klinické reakcie na liečbu pri použití vhodnej dávky, s rýchlym zlepšením mentácie, chuti do jedla a aktivity, ktoré sa všeobecne pozorovali do 24 až 36 hodín. Zvýšená telesná hmotnosť a schopnosť skákať na vyvýšené objekty a povrchy sa tiež považovali za konzistentné ukazovatele účinnej liečby. GS-441524 nie je k dispozícii na bežné klinické použitie, ale hlásené prípady naznačujú, že FIP ovplyvňujúca CNS môže byť liečiteľná pomocou vhodných antivírusových liekov. Vývoj podobných antivírusových liekov na klinické použitie by sa mal považovať za prioritu tohto historicky smrteľného ochorenia.
Literatúra
Murphy BG, Perron M, Murakami E, et al. The nucleoside analog GS‐441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies. Vet Microbiol. 2018;219:226‐233. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Pedersen NC, Perron M, Bannasch M, et al. Efficacy and safety of the nucleoside analog GS‐441524 for treatment of cats with naturally occurring feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2019;21:271‐281. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Pedersen NC. An update on feline infectious peritonitis: diagnostics and therapeutics. Vet J. 2014;201:133‐141. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Pedersen NC. A review of feline infectious peritonitis virus infection: 1963‐2008. J Feline Med Surg. 2009;11:225‐258. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Pedersen NC, Kim Y, Liu H, et al. Efficacy of a 3C‐like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2018;20:378‐392. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, et al. Reversal of the progression of fatal coronavirus infection in cats by a broad‐Spectrum coronavirus protease inhibitor. PLoS Pathog. 2016;12:e1005531. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Počet infekciií koronavírusom ťažkého akútneho respiračného syndrómu 2. typu (SARS-CoV-2) sa globálne naďalej zvyšuje a lekári v nemocniciach v súčasnosti pripravujú zoznamy terapií schválených americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) ako možností liečby SARS-CoV- 2. Už niekoľko rokov skúmame antikoravírusové terapie zamerané na mačaciu infekčnú peritonitídu (FIP) [1,2], chorobu spôsobenú koronavírusom s takmer 100% úmrtnosťou u mačkovitých šeliem. Mačací enterický koronavírus (FECV), ktorý sa bežne vyskytuje v mnohých asymptomatických mačkách, mutuje do virulentného a letálneho FIP koronavírusu [3]. Veríme, že naše experimentálne výskumy pri liečbe FIP môžu byť relevantné a použiteľné pre posledné výsledky in vitro testov SARS-CoV-2 [4] pri absencii rozsiahlych laboratórnych a humánnych klinických štúdií. Inhibítor FIP koronavírusovej proteázy (GC376) bol úspešný pri liečbe FIP u podskupiny mačkovitých šeliem; avšak v prípadoch neurologického postihnutia nebol inhibítor proteázy schopný zabrániť progresii ochorenia centrálneho nervového systému (CNS), čo malo za následok neurologickú FIP a následnú eutanáziu [5]. Inhibítor polymerázy GS-441524 už preukázal významnú aktivitu v mačacej klinickej štúdii proti FIP [1], ale liečba neurologického postihnutia musí byť ešte preukázaná. Remdesivir, ktorý je proliečivom látky GS-441524, predstavuje veľké nádeje pri liečbe SARS-CoV-2 [6], ale v súčasnosti nie je schválený FDA a je k dispozícii iba v intravenóznej forme. Existuje urgentná potreba terapií proti SARS-CoV-2, s dobrou orálnou biologickou dostupnosťou a schválených FDA, vhodných pre orgány, ktoré exprimujú SARS-CoV-2 cieľový angiotenzín-konvertujúci enzým 2 (ACE2) a môžu synergzovať s remdesivrom. Aj keď podrobné experimentálne výsledky budú oznámené inde (nepublikované údaje z BGM Laboratory), veríme, že naše výskumy by mohli okrem podpornej starostlivosti pomôcť lekárom aj ohľadne možností liečby.
Koronavírus ťažkého akútneho respiračného syndrómu 1. typu (SARS-CoV-1) a SARS-CoV-2 sa zameriavajú na ACE2 ako receptor [7], ktorý je u ľudí exprimovaný v pľúcach, srdci, gastrointestinálnom trakte a CNS [8]. Je známe, že SARS-CoV-1 preniká do CNS cestou čuchového nervu a čuchového bulbu [9], podobne ako iné koronavírusy [10]. U pacientov s koronavírusovým ochorením 2019 (COVID-19), ochorením spôsobeným SARS-CoV-2, sa často vyskytuje anosmia (strata čuchu), čo naznačuje, že SARS-CoV-2 po infikovaní používa rovnakú cestu. Takmer všetky betakoronavírusy prenikajú do CNS [10] a SARS-CoV-1 a SARS-CoV-2 majú rovnaký receptor ACE2. Je tiež rozumné sa domnievať, že k masívnej infekcii mozgového kmeňa u experimentálnych zvierat po nazálnej expozícii SARS-CoV-1 [9] môže dôjsť aj pri SARS-CoV-2, čo môže prispieť k náhlemu respiračnému zlyhaniu, ako je pozorované u niektorých pacientov [10]. Nie je jasné, či sa môže penetrácia SARS-CoV-2 CNS vyskytnúť aj u pacientov s nedávnym poškodením hematoencefalickej bariéry (BBB) po mŕtvici alebo inej mozgovej príhode. Ako sme ukázali na mačkách, dôsledky prieniku do CNS zdôrazňujú potrebu viacúčelovej orgánovo vhodnej stratégie, ktorá potlačí SARS-CoV-2 v periférii aj v mozgu.
Zistili sme, že nelfinavir a amodiaquin vykazujú in vitro anti-FIP aktivitu, ktorá je porovnateľná s chlorochínom, a je lepšia ako ribavirín, penciklovir, favipiravir a nafamostat proti SARS-CoV-2 [4]. Amodiaquin, podobne ako chlorochin a hydroxychlorochin, je 4-aminochinolínové antimalarické liečivo prenikajúce do CNS, ktoré inhibuje tvorbu hemozoínu u parazitov, ale bol stiahnutý z trhu USA, hoci je stále dostupný v iných krajinách. O amodiaquine je známe, že vykazuje určitú antivírusovú aktivitu a boli vyvinuté deriváty na inhibíciu infekcie vírusom Ebola [11]. Farmakogenomika ukázala, že prítomnosť alely CYP450 2C8 * 2 významne prispieva k toxicite amodiaquinu [12]. Medzi vhodné parametre monitorovania patrí kompletný krvný obraz s diferenciálnymi a pečeňovými funkčnými testami, pretože závažnými nežiaducimi účinkami sú agranulocytóza a hepatotoxicita, pričom miernymi nežiaducimi účinkami sú nevoľnosť, zvracanie a svrbenie. Na liečbu malárie je dostupný amodiaquine/artesunate; je nákladovo efektívny a dostupný mimo USA. Toto je tretí výskum 4-aminochinolínu a jeho aktivity proti koronavírusu a dopĺňa klinické výskumy z Číny [13,14]. Okrem toho je dobre známe, že 4-aminochinolíny prenikajú do BBB a boli skúmané na širokospektrálnu antivírusovú aktivitu proti rôznym vírusovým infekciám, vrátane vírusov Zika [15], Dengue [16] a Ebola [17]. Môže byť tiež užitočný pre tých pacientov, ktorí trpia SARS-CoV-2 v mozgovom kmeni. Antivírusové mechanizmy pôsobenia chlorochínu môžu zahrnovať zmenu uvoľňovania endozomálnej RNA [15], zmenu autofágicky závislej vírusovej replikácie [15] a inhibíciu ACE2 glykozylácie [18].
Nelfinavir je starší inhibítor proteázy vírusu ľudskej imunodeficiencie (HIV) schopný inhibovať HIV-1 a v menšej miere HIV-2 proteázy [19], ale už nie je prvou voľbou liečby. Má však spektrum aktivity, ktoré zahŕňa SARS-CoV-1 [20] aj FIP koronavírus [21], je perorálne biologicky dostupný a môže dosiahnuť plazmatickú koncentráciu 7,3 mg/l pri dávke 3000 mg dvakrát denne [ 22]. Na liečbu SARS-CoV-1 [23] sa používali ďalšie proteázové inhibítory vrátane kombinácie lopinaviru a ritonaviru a boli použité na liečbu SARS-CoV-2 v Singapure [24] a Číne [25]. Existujú však problémy spojené s toxicitou pri predpísaných dávkach [24], ako aj s účinnosťou v režime monoterapie [25]. Hypotéza o použití starších antiretrovírusových látok s vyššou toxicitou, ale potenciálne širším antivírusovým spektrom aktivity, nie je nová. Experimentálny výskum nelfinaviru potláčajúceho FIP koronavírus [21] však poskytuje ďalšie dáta, na základe ktorých by sa nelfinavir mohol považovať za alternatívu pre SARS-CoV-2. Medzi vhodné parametre monitorovania nelfinaviru patrí echokardiogram na predĺženie QT intervalu a torsades de pointes, ako aj hnačky, únava (10–20%), lipodystrofia a hyperglykémia.
Tieto výskumy in vitro aktivity proti FIP koronavírusu nenahrádzajú klinické údaje a štúdie, ale môžu poskytnúť smer pre terapeutické off-label stratégie. Mutácia FECV na FIP koronavírus môže poskytnúť paradigmu na zváženie vzťahu medzi rôznymi kmeňmi SARS-CoV-2. Nelfinavir, chlorochín a hydroxychlorochín sú schválené FDA, orálne biologicky dostupné a komerčne dostupné a existujú aspoň dáta o ich účinku proti SARS-CoV-1, alebo SARS-CoV-2 in vitro. Nelfinavir môže byť alternatívou k lopinaviru/ritonaviru. Amodiaquine, hydroxychlorochin a chloroquine vykazujú schopnosť penetrácie do CNS. Amodiaquine môže byť alternatívou k chlorochínu na územiach, kde je k dispozícii. Tieto prostriedky môžu klinickým lekárom ponúknuť ďalšiu terapeutickú stratégiu presahujúcu podpornú starostlivosť ako monoterapiu alebo v kombinácii.
Referencie
Murphy BG, Perron M, Murakami E, Bauer K, Park Y, Eckstrand C. The nucleoside analog GS-441524 strongly inhibits feline infectious peritonitis (FIP) virus in tissue culture and experimental cat infection studies. Vet Microbiol. 2018;219:226–233. doi: 10.1016/j.vetmic.2018.04.026. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pedersen NC, Eckstrand C, Liu H, Leutenegger C, Murphy B. Levels of feline infectious peritonitis virus in blood, effusions, and various tissues and the role of lymphopenia in disease outcome following experimental infection. Vet Microbiol. 2015;175:157–166. doi: 10.1016/j.vetmic.2014. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Licitra BN, Millet JK, Regan AD, Hamilton BS, Rinaldi VD, Duhamel GE. Mutation in spike protein cleavage site and pathogenesis of feline coronavirus. Emerg Infect Dis. 2013;19:1066–1073. doi: 10.3201/eid1907.121094. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;30:269–271. doi: 10.1038/s41422-020-0282-0. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pedersen NC, Kim Y, Liu H, Galasiti Kankanamalage AC, Eckstrand C, Groutas WC. Efficacy of a 3C-like protease inhibitor in treating various forms of acquired feline infectious peritonitis. J Feline Med Surg. 2018;20:378–392. doi: 10.1177/1098612X17729626. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ko WC, Rolain JM, Lee NY, Chen PL, Huang CT, Lee PI. Arguments in favour of remdesivir for treating SARS-CoV-2 infections. Int J Antimicrob Agents. 2020 doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105933. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Qiu Y, Zhao YB, Wang Q, Li JY, Zhou ZJ, Liao CH. Predicting the angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) utilizing capability as the receptor of SARS-CoV-2. Microbes Infect. 2020 Mar 19 doi: 10.1016/j.micinf.2020.03.003. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol. 2004;203:631–637. doi: 10.1002/path.1570. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Netland J, Meyerholz DK, Moore S, Cassell M, Perlman S. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. J Virol. 2008;82:7264–7275. doi: 10.1128/JVI.00737-08. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol. 2020 Feb 27 doi: 10.1002/jmv.25728. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Sakurai Y, Sakakibara N, Toyama M, Baba M, Davey RA. Novel amodiaquine derivatives potently inhibit Ebola virus infection. Antiviral Res. 2018;160:175–182. doi: 10.1016/j.antiviral.2018.10.025. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gil JP, Gil Berglund E. CYP2C8 and antimalaria drug efficacy. Pharmacogenomics. 2007;8:187–198. doi: 10.2217/14622416.8.2.187. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Clin Infect Dis. 2020 Mar 9 doi: 10.1093/cid/ciaa237. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14:72–73. doi: 10.5582/bst.2020.01047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Zhang S, Yi C, Li C, Zhang F, Peng J, Wang Q. Chloroquine inhibits endosomal viral RNA release and autophagy-dependent viral replication and effectively prevents maternal to fetal transmission of Zika virus. Antiviral Res. 2019;169 doi: 10.1016/j.antiviral.2019.104547. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Al-Bari MAA. Targeting endosomal acidification by chloroquine analogs as a promising strategy for the treatment of emerging viral diseases. Pharmacol Res Perspect. 2017;5:e00293. doi: 10.1002/prp2.293. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Du X, Zuo X, Meng F, Wu F, Zhao X, Li C. Combinatorial screening of a panel of FDA-approved drugs identifies several candidates with anti-Ebola activities. Biochem Biophys Res Commun. 2020;522:862–868. doi: 10.1016/j.bbrc.2019.11.065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, Ksiazek TG. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005;2:69. doi: 10.1186/1743-422X-2-69. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Witvrouw M, Pannecouque C, Switzer WM, Folks TM, De Clercq E, Heneine W. Susceptibility of HIV-2, SIV and SHIV to various anti-HIV-1 compounds: implications for treatment and postexposure prophylaxis. Antivir Ther. 2004;9:57–65. [PubMed] [Google Scholar]
Yamamoto N, Yang R, Yoshinaka Y, Amari S, Nakano T, Cinatl J. HIV protease inhibitor nelfinavir inhibits replication of SARS-associated coronavirus. Biochem Biophys Res Commun. 2004;318:719–725. doi: 10.1016/j.bbrc.2004.04.083. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Hsieh LE, Lin CN, Su BL, Jan TR, Chen CM, Wang CH. Synergistic antiviral effect of Galanthus nivalis agglutinin and nelfinavir against feline coronavirus. Antiviral Res. 2010;88:25–30. doi: 10.1016/j.antiviral.2010.06.010. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Pan J, Mott M, Xi B, Hepner E, Guan M, Fousek K. Phase I study of nelfinavir in liposarcoma. Cancer Chemother Pharmacol. 2012;70:791–799. doi: 10.1007/s00280-012-1961-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Yao TT, Qian JD, Zhu WY, Wang Y, Wang GQ. A systematic review of lopinavir therapy for SARS coronavirus and MERS coronavirus—a possible reference for coronavirus disease-19 treatment option. J Med Virol. 2020 Feb 27 doi: 10.1002/jmv.25729. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar 3 doi: 10.1001/jama.2020.3204. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 18 doi: 10.1056/NEJMoa2001282. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Stále som dotazovaný na vzťah medzi GS-441524 a veľmi nádejnou liečbou pre Covid-19 – Remdesivirom. GS-441524 je biologicky aktívna zložka Remdesiviru a na celom svete sa bežne používa na bezpečnú a efektívnu liečbu mačacej infekčnej peritonitídy (FIP) už viac ako 18 mesiacov. FIP je bežné a fatálne koronavírové ochorenie mačiek. GS-441424 a Remdesivir sú takmer identické lieky. Remdesivir je forma GS-441424, ktorú sa spoločnosť Gilead Sciences rozhodla používať u ľudí pre liečbu COVID-19, a momentálne prebiehajú klinické testy v Číne, USA a niekoľkých ďalších krajinách. Remdesivir je tzv. prodrug. Prodrug je transformovaný infikovanými bunkami na aktívnu zložku, ktorá je v tomto prípade GS-441524 s pridaním jednej fosfátovej skupiny (t.j.GS-5734). Vedci z Gileadu mierne zmenili GS-5734, aby chránili pridanú fosfátovú skupinu a umožnili absorpciu do buniek. Táto forma GS-441524 je známa ako Remdesivir. Po preniknutí do bunky jej enzýmy odstránia ochranu, čím sa získa GS-5734. GS-5734 sa ďalej v bunkách aktivuje pridaním dvoch ďalších fosfátov a vzniká trifosfátovová forma GS-441524. Toto je molekula, ktorá inhibuje produkciu vírusovej RNA. GS-441524 sme sa rozhodli použiť na liečbu FIP preto, lebo mal rovnaké antivirotické vlastnosti ako Remdesivir a v tom čase Gilead Sciences nepočítal s jeho použitím u ľudí. GS-441524 je taktiež omnoho lacnejší ako Remdesivir. Preto nebol zjavný konflikt medzi použitím jednej formy pre mačky a inej formy pre človeka. Gilead však prišiel k presvedčeniu, že náš výskum mačiek by ovplyvnil schválenie Remdesiviru pre použitie v humánnej medicíne a odmietol povoliť GS-441524 pre liečbu zvierat. Toto odmietnutie spojené so zúfalou potrebou liečby FIP na celom svete viedlo k vzniku čínskeho čierneho trhu s GS-441524. FIP je významným problémom domácich mačiek v Číne a čínski majitelia mačiek sa dožadovali liečby FIP ešte zúfalejší ako majitelia v iných krajinách. Prvé práce opisujúce liečbu FIP pomocou GS-441524 boli uverejnené v rokoch 2018 a 2019 a odvtedy liečbu absolvovali tisíce mačiek. Napriek týmto skúsenostiam lekárska obec, vrátane výskumných pracovníkov, zjavne nevedela o použití GS-441524 na liečbu FIP a jej vzťahu k Remdesiviru. Veterinári majú pritom značné ale nedocenené skúsenosti s koronavírusmi, koronavírusovými chorobami a vakcínami ošípaných, teliat a hydiny. Fretky tiež trpia závažným ochorením podobným FIP spôsobeným vlastným druhom koronavírusu. Čo sa stane s GS-441524 pre mačky, ak sa preukáže, že Remdesivir je bezpečný a účinný pri liečbe Covid-19? GS-441524 je prvým kritickým krokom vo výrobe Remdesiviru a je logické predpokladať, že povedie k existencii konkurencie v jeho použití pre mačky a ľuďí. Pozitívne je, že celosvetové schválenie Remdesiviru môže tiež pomôcť zmeniť názor proti udeleniu práv na použitie GS-441524 u zvierat. Ak by bol Remdesivir schválený na humánne použitie (hoci aj v prípade neschválenia samotného GS-441524), mohol by sa stať legálne dostupným aj pre použitie vo veterinárnej medicíne. Bezpečnosť a účinnosť Remdesiviru pre liečbu FIP však ešte nebola preskúmaná.
-Niels C. Pedersen, DVM, PhD, Škola veterinárnej medicíny, UC Davis..
Po polstoročí venovanom štúdiu tohto vírusu dokázal 76-ročný lekár pred dvoma rokmi prísť s vakcínou pre mačky.
DAVIS, Kalifornia – Koronavírus je mysliach mnohých ľudí na celom svete spojený s chorobou COVID-19, ale lekári upozorňujú, že koronavírusy sú s nami už celé desaťročia.
Profesor Dr. Niels Pedersen z UC Davis v Kalifornii študoval vírus pol storočia. Jeho zameranie? Špecifický kmeň vyskytujúci sa u mačiek spôsobujúci mačaciu infekčnú preitonitídu (FIP).
„Svojho času išlo o pomerne nezvyčajné ochorenie, ale pre mačky vysoko smrteľné, opradené množstvom záhad a tým aj veľmi zaujímavé,“ vysvetlil Pedersen. „Takže som okrem iného z toho urobil svoje celoživotné dielo.“
Po polstoročí venovanom štúdiu tohto vírusu dokázal 76-ročný lekár pred dvoma rokmi prísť s vakcínou, ktorá sa v súčasnosti účinne používa na liečbu mačiek.
Je to liek, o ktorom si myslí, že by sa mohol použiť na liečbu koronavírusu u ľudí, ale pre majiteľov domácich miláčikov to nie je lacná záležitosť.
„Liečba spočíva v podávaní injekcie po dobu 12 týždňov, táto liečba môže stáť až 10 000 dolárov, napriek tomu existujú tisíce ľudí, ktorí už svoje mačky liečili,“ uviedol.
Pedersen však hovorí, že jeho výskum a práca sú ignorované.
„Je tiež zvláštne, že veľa z toho, čo sme sa už v tomto období naučili prostredníctvom FIP u mačiek, sa dá aplikovať aj na ľudskú chorobu COVID-19, ale opomína sa to,“ uviedol Pedersen.
Pedersen uviedol, že ak sa v súčasnosti pripravuje vakcína pre ľudí, predstavitelia verejného zdravotníctva nemusia nevyhnutne znovu objavovať koleso.
„Poznatky o týchto vakcínach sa môžu využiť pre všetky vakcíny, ktoré sa v budúcnosti budú vyvíjať pre ľudí,“ vysvetlil Pedersen.
SK 
EN